Por que a parede muscular do ventrículo esquerdo e mais grossa do que a parede das outras cavidades?

Estrutura Geral e Localização do Coração

Visão geral da estrutura do coração

O coração é uma bomba muscular de 4 câmaras constituída por tecido muscular cardíaco.

• 4 câmaras musculares primárias:
  • Aurícula direita (AD)
  • Ventrículo direito (VD)
  • Aurícula esquerda (AE)
  • Ventrículo esquerdo (VE)
• Conexões com os grandes navios:
  • Veias (trazem sangue de volta ao coração):
    • Veia cava superior e inferior (desoxigenadas) → AD
    • Veias pulmonares (oxigenadas) → AE
  • Artérias (levam sangue):
    • Tronco pulmonar e artérias pulmonares (desoxigenadas) → do VD
    • Aorta (oxigenada) → do VE
• Válvulas:
  • Localizadas entre diferentes vasos e câmaras
  • O sangue flui numa direção para dentro, através e para fora do coração; válvulas impedem o refluxo.
  • Nomes das válvulas (por ordem pelas quais o sangue passa):
    • Válvula tricúspide
    • Válvula pulmonar
    • Válvula mitral
    • Válvula aórtica
• Vasculatura:
  • O próprio músculo cardíaco é irrigado pelas artérias coronárias.
  • Drenagem pelas veias coronárias
• Sistema de condução:
  • “Feixe” elétrico que gera e permite a condução do sinal elétrico por todo o coração
  • Este sinal elétrico faz com que o coração contraia.
• Cobertura protetora: cercado por uma membrana resistente de 2 camadas chamada pericárdio

Estrutura geral e fluxo de sangue através do coração
O azul representa o circuito do sangue desoxigenado enquanto o vermelho representa o circuito do sangue oxigenado.

Imagem por Lecturio.

Tamanho e forma

• Tamanho de cerca de um punho
• Forma: pirâmide invertida ou cone
  • Base: porção superior do coração, formada pelas aurículas
  • Ápice: inferior, ponta arredondada que aponta para a esquerda
• Dimensões do coração adulto:
  • Largura (na base): aproximadamente 9 cm
  • Comprimento (da base ao ápice): aproximadamente 13 cm
  • Profundidade (ponto mais grosso): aproximadamente 6 cm
• Peso: aproximadamente 300 g

Localização e orientação

• Localizado no mediastino na cavidade torácica, entre os pulmões
• Assenta no seu próprio espaço chamado cavidade pericárdica
• Ao nível de T5-T8
• Aproximadamente ⅔ está à esquerda do plano mediano
• O coração está levemente rodado para que:
  • O lado direito seja mais anterior
  • O lado esquerdo seja mais posterior
• Base do coração: ao nível da 3ª cartilagem intercostal
• Ápice do coração:
  • Formado pela parte inferolateral do ventrículo esquerdo
  • Ao nível do 5º espaço intercostal esquerdo
  • Aproximadamente 7-9 cm à esquerda do plano mediano
• Estruturas primárias que formam as diferentes superfícies do coração:
  • Superfície esternocostal (anterior): VD
  • Superfície diafragmática (inferior): VE e VD
  • Superfície pulmonar esquerda (lateral): VE e AE
  • Superfície pulmonar direita (lateral): AD

Anatomia externa do coração, vista posterior

Imagem por Lecturio.

Anatomia externa do coração, vista anterior

Imagem por Lecturio.

Relações anatómicas

• Superior (ao coração):
  • Bifurcação do tronco pulmonar principal
  • Veia cava superior
• Anterior (ao coração):
  • Esterno
  • Cartilagem das costelas
• Laterais: pulmões
• Posterior:
  • Grandes vasos (aorta, veia cava, veias pulmonares)
  • Brônquios primários
  • Esófago
  • Coluna vertebral (T5-T8)
• Inferior: diafragma

Posição do coração na cavidade torácica, vista anterior

Imagem por Lecturio.

Posição do coração na cavidade torácica, vista lateral

Imagem por Lecturio.

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O Pericárdio

Assim como a cavidade pleural em redor dos pulmões e a cavidade peritoneal dentro do abdómen, a cavidade pericárdica em redor do coração é envolvida por uma dupla camada de tecido conjuntivo fibroelástico, conhecido como pericárdio.

Camadas do pericárdio

• Camada externa:
  • Define a camada externa da cavidade pericárdica
  • Feita de:
    • Pericárdio fibroso: tecido fibroso denso
    • Pericárdio parietal seroso: camada serosa interna fina, lisa
  • As camadas pericárdicas fibrosas e serosas estão em contacto direto uma com a outra
  • Suporta o coração ao:
    • Diafragma abaixo
    • Grandes vasos acima
• Pericárdio visceral:
  • Recobre diretamente a superfície do coração
  • Camada serosa de tecido conjuntivo composta por:
    • Epitélio escamoso simples
    • Tecido areolar
  • Contém tecido adiposo que preenche os sulcos na superfície do coração → protege os vasos coronários
  • Também conhecido como epicárdio (camada externa da parede do coração)
  • Contínuo com o pericárdio parietal na base do coração
• Saco pericárdico:
  • O espaço entre as camadas parietal e visceral do pericárdio
  • Contém cerca de 15 a 50 mL de líquido pericárdico (ultrafiltrado de plasma)
  • Relevância clínica: tamponamento cardíaco
    • O pericárdio fibroso não se expande muito se o líquido pericárdico se acumular rapidamente.
    • Aumentos rápidos de líquido seroso ou hemorrágico (tão pouco como 80 ml) neste espaço vão ↑ a pressão no coração e restringir o fluxo sanguíneo através do coração
    • As efusões que progridem lentamente podem aumentar para 2 L sem sintomas.

Cavidade pericárdica do coração

Imagem por Lecturio.

Seios dentro da cavidade pericárdica

Existem 2 seios importantes, ou espaços, dentro da cavidade pericárdica:

• Seio pericárdico oblíquo:
  • Espaço atrás do coração, entre as veias pulmonares
  • Criado por:
    • Pericárdio fibroso/parietal posteriormente
    • Veias pulmonares lateralmente
    • Átrio esquerdo anteriormente
• Seio pericárdico transverso:
  • Espaço acima do coração, atrás da aorta e do tronco pulmonar
  • Local para os cirurgiões clamparem a aorta durante a cirurgia cardíaca

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A Parede do Coração

Camadas da parede do coração

• Epicárdio:
  • Camada mais externa do coração
  • Formado pela camada visceral do pericárdio
• Miocárdio:
  • Camada muscular média
  • Camada mais espessa do coração (de longe)
  • Composto de:
    • Camadas helicoidais do músculo cardíaco
    • Esqueleto fibroso formado por fibras de colagéno e elásticas
  • Objetivo do esqueleto fibroso:
    • Suporte estrutural (especialmente em torno de válvulas)
    • Dá apoio às células do músculo cardíaco contra as quais pode contrair
    • Limita os circuitos de excitação elétrica através do coração (separa eletricamente as aurículas dos ventrículos)
• Endocárdio:
  • Camada mais interna
  • Forma um revestimento interno liso dentro do coração e sobre as válvulas
  • Contínuo com o endotélio dos vasos sanguíneos
  • Composto de:
    • Endotélio: epitélio escamoso simples
    • Camada subendotelial: tecido conjuntivo laxo areolar abaixo do endotélio (semelhante à lâmina própria)
• Camada subendocárdica:
  • Tecido conjuntivo fibroso solto
  • Separa o endocárdio delicado da ação vigorosa de bombeamento do miocárdio

As camadas da parede do coração

Imagem por Lecturio.

Corte histológico do músculo cardíaco:
O tecido muscular cardíaco é encontrado apenas no coração.

Imagem : “414c Cardiacmuscle” por OpenStax College. Licença: CC BY 3.0

Orientação do miocárdio

• Padrões complexos
• 1 “Figura em oito” em redor das aurículas e grandes vasos
• Outra “figura em oito” em redor dos ventrículos
• Camadas superficiais adicionais envolvem os ventrículos
• Leva a uma ação de bombeamento eficaz

Orientação do miocárdio, que permite que o coração bombeie o sangue de forma eficaz

Imagem por Lecturio.

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Câmaras e Válvulas Cardíacas

Câmaras cardíacas

O coração possui 4 câmaras: 2 aurículas (câmaras recetoras) e 2 ventrículos (câmaras de bombeamento).

AD:

• Recebe sangue desoxigenado da circulação sistémica via:
  • Veia cava superior (VCS): drena a porção superior do corpo
  • Veia cava inferior (VCI): drena a porção inferior do corpo
  • Seio coronário: drena o próprio músculo cardíaco
• Após recolher o sangue que retorna da circulação sistémica, a AD bombeia para o VD.
• Apêndice auricular direito (aurícula):
  • Saco muscular sobre as aurículas, próximo da aorta ascendente
  • Aumenta ligeiramente a capacidade auricular
• Seio venoso:
  • Área lisa e de paredes finas na porção posterior da AD
  • Ponto de entrada do VCS e VCI na AD
• Músculos pectíneos:
  • Cristas ásperas e musculares do miocárdio
  • Localizados na parede anterior e dentro das aurículas (direita e esquerda)
• Crista terminalis: separação entre os músculos sinus venarum e pectinado
• Septo interauricular: parede muscular que separa AD de AE
• Fossa ovalis (ou fossa oval):
  • Depressão oval no septo interauricular
  • Remanescente do buraco oval no feto (abertura no septo interauricular que permite que o sangue se diriga diretamente da AD para a AE, contornando os pulmões, que não são usados para oxigenação no feto)

AE:

• Recebe sangue oxigenado das:
  • Veias pulmonares superiores esquerda e direita
  • Veias pulmonares inferiores esquerda e direita
• Após receber o sangue que retorna dos pulmões, a AE bombeia para o VE.
• As paredes são:
  • Principalmente liso (sem músculos pectinados dentro da câmara auricular principal)
  • Ligeiramente mais espessa do que as paredes da AD (devido a pressões mais altas no lado esquerdo do coração)
• Apêndice auricular esquerdo (aurícula): semelhante à aurícula direita
• Válvula do buraco oval: crista semilunar no septo interauricular que representa os remanescentes da válvula do buraco oval fetal

VD:

• Recebe sangue desoxigenado da AD através da válvula tricúspide
• Bombeia o sangue através da válvula pulmonar para o tronco pulmonar → pulmões
• As paredes são mais espessas do que as da AD, mas mais finas do que as do VE.
• Trabeculae carneae: cristas musculares internas nos ventrículos (semelhantes aos músculos pectíneos das aurículas)
• Músculos papilares: músculos com origem no pavimento do VD que controlam o encerramento da válvula tricúspide
• Cordas tendinosas:estruturas semelhantes a cordas tendinosas que ligam os músculos papilares à válvula tricúspide
• Septo interventricular (SIV):
  • Barreira entre VD e VE
  • Possui componentes membranosos e musculares

VE:

• Recebe sangue oxigenado da AE através da válvula mitral
• Bombeia o sangue através da válvula aórtica para a aorta → circulação sistémica
• Tem a camada mais espessa do miocárdio (câmara de maior pressão)
• Assim como o VD, o VE também contém:
  • Trabeculae carneae
  • Músculos papilares para controlar a válvula mitral
  • Cordas tendinosas entre os músculos papilares e a válvula mitral

Vista anterior das estruturas cardíacas internas

Imagem por Lecturio.

Diferenças na espessura ventricular

Imagem : “Heart Musculature” por Philschatz. Licença: Public Domain, cortado por Lecturio.

Corte frontal do coração que mostra parte da válvula mitral à esquerda e a válvula tricúspide à direita:
Observar como as válvulas estão ligadas aos músculos papilares através das cordas tendinosas.

Imagem : “Chordae Tendineae and Papillary Muscles” por PV KS. Licença: Public Domain , editado por Philschatz.

Sulcos

• Sulcos visíveis na superfície do coração
• Marca os limites das 4 câmaras
• Contém:
  • Vasos coronários
  • Tecido adiposo
• Sulco auriculoventricular (AV):
  • Divide as aurículas dos ventrículos
  • Frequentemente chamado sulco coronário porque os vasos coronários correm dentro dele
• Sulco interventricular anterior: marca a localização do SIV na superfície anterior do coração
• Sulco interventricular posterior: marca a localização do SIV na superfície posterior do coração

Válvulas cardíacas

• Válvulas:
  • Suportadas por anéis fibrosos
  • Impedem o fluxo retrógrado
  • O encerramento produz sons cardíacos audíveis na auscultação pulmonar
• Válvula tricúspide:
  • Entre a AD e o VD
  • Também chamada de válvula AV direita
  • 3 cúspides: anterior, posterior e septal
• Válvula mitral:
  • Entre AE e VE
  • Também chamada de válvula AV esquerda
  • Bicúspide = 2 cúspides: anterior e posterior
• Válvula pulmonar:
  • Entre VD e tronco pulmonar
  • Forma semilunar, com 3 cúspides: direita, esquerda e anterior
• Válvula aórtica:
  • Entre o ventrículo esquerdo e aorta
  • Forma semilunar, com 3 cúspides: direita, esquerda e posterior

Visão das válvulas do coração a partir de uma perspetiva auricular:
Aurícula removida

Imagem por BioDigital, editada por Lecturio

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Fluxo de Sangue Através do Coração

O sangue flui para dentro, através e para fora do coração passando sequencialmente pelas seguintes estruturas (porordem):

1. O sangue desoxigenado entra no coração via VCS/VCI →
2. AD →
3. Válvula tricúspide →
4. VD→
5. Válvula pulmonar →
6. Tronco pulmonar →
7. Artérias pulmonares →
8. Pulmões (onde o sangue é oxigenado) →
9. Veias pulmonares →
10. AE →
11. Válvula mitral →
12. VE →
13. Válvula aórtica →
14. Aorta →
15. Artérias sistémicas → capilares (onde sangue é desoxigenado) → veias →
16. VCS/VCI
17. De volta ao coração

Circulação de sangue pelo corpo:
O sangue desoxigenado entra no lado direito do coração e passa pelo tronco pulmonar até aos pulmões, onde é oxigenado. O sangue retorna, depois, para o lado esquerdo do coração através das veias pulmonares, onde é bombeado para a aorta e distribuído por todo o corpo. O sangue viaja pelos capilares sistémicos, onde é novamente desoxigenado, e volta ao coração pela veia cava superior e inferior.
LA: left atrium (aurícula esquerda)
LV: left ventricle (ventrículo esquerdo)
RA: right atrium (aurícula direita)
RV: right ventricle (ventrículo direito)

Imagem por Lecturio.

Circulação Coronária

A circulação coronária descreve o fluxo de sangue através dos vasos que irrigam o próprio músculo cardíaco. Existem 2 artérias coronárias primárias: a esquerda e a direita, e ambas têm origem na aorta, logo acima da válvula aórtica.

Artéria coronária esquerda (ACE)

• Segue posterior ao tronco pulmonar → em redor do lado esquerdo do coração sob a aurícula esquerda no sulco coronário (AV)
• Suprimento sanguíneo primário para:
  • Lado esquerdo do coração
  • SIV
• Ramos para:
  • Artéria interventricular anterior:
    • Frequentemente referida como a artéria descendente anterior esquerda (ADA)
    • Desce pelo sulco interventricular anterior em direção ao ápice
    • Irriga o septo e a parede anterior de ambos os ventrículos
    • Relevância clínica: artéria mais frequentemente ocluída, causando EAM
  • Artéria circunflexa:
    • Contínua em redor do lado esquerdo do coração no sulco coronário
    • Anastomoses com pequenos ramos da artéria coronária direita
    • Irriga a AE e a parede posterior do VE
  • Vários outros ramos menores saem de cada um destes

Artéria coronária esquerda e os seus ramos

Imagem por BioDigital, editada por Lecturio

Artéria coronária direita (ACD)

• Segue pelo lado direito do coração, sob a aurícula direita no sulco coronário
• Suprimento sanguíneo primário para:
  • Aurícula direita
  • Partes de ambos os ventrículos
  • Sistema de condução (relevância clínica: a oclusão da ACD está associada a arritmias)
• Ramos para:
  • Artéria interventricular posterior:
    • Frequentemente referida como a artéria descendente posterior (ADP)
    • Desce pelo sulco interventricular posterior em direção ao ápice
    • Irriga a parede posterior de ambos os ventrículos
    • Ocasionalmente ramifica-se da ACE em vez da ACD
  • Artéria marginal direita: irriga a face lateral da AD e do VD

Artéria coronária direita

Imagem por BioDigital, editada por Lecturio

Circulação coronária, vista anterior

Imagem por Lecturio.

Circulação coronária, vista posterior

Imagem por Lecturio.

Dominância coronária

O padrão de dominância coronária de uma pessoa é determinado pela artéria que dá origem à ADP.

• Dominância direita (aproximadamente 75% das pessoas): ADP vem de ACD
• Dominância esquerda: ADP vem da artéria circunflexa esquerda (fora da ACE)
• Codominância (menos comum): indivíduo tem 2 ADPs
  • 1 vem da ACD
  • O outro vem da artéria circunflexa esquerda

Padrão dominante direito de circulação coronária

Imagem por Lecturio.

Padrão dominante esquerdo de circulação coronária

Imagem por Lecturio.

Padrão codominante de circulação coronária

Imagem por Lecturio.

Veias coronárias

• Grande veia cardíaca:
  • Drena o lado anterior do coração
  • Segue com a ADA no sulco IV anterior
• Veia cardíaca média:
  • Drena o lado posterior do coração
  • Segue com a ADP no sulco IV posterior
• As grandes e médias veias cardíacas drenam para o seio coronário, que:
  • Situa-se no sulco AV posterior esquerdo
  • Drena diretamente para a AD
• Aproximadamente 20% da circulação coronária drena diretamente para o ventrículo direito através de pequenos vasos.

Vista posterior do coração que mostra o seio coronário e a veia cardíaca média

Imagem por BioDigital, editada por Lecturio

Tabela: Resumo da circulação coronária

VasoTrajetóriaÁrea de irrigação/drenagem

Artéria coronária esquerda	Artéria ADA	Segue no sulco IV anterior em direção ao ápice	A maioria da AE e VE Porção anterior do SIV
Artéria circunflexa esquerda	Envolve-se em direção ao aspeto posterior do coração no sulco coronário (AV)	Aspeto posterior da AE e VE
Artéria coronária direita	PDA	Segue no sulco interventricular posterior em direção ao ápice	VD e VE e ⅓ posterior de SIV
Artéria marginal direita	Passa por cima do VD em direção ao ápice	VD e ápice do coração
Grande veia cardíaca	Com a ADA dentro do sulco IV anterior	Áreas do coração irrigadas pelo ACE
Veia cardíaca média	Com o ADP dentro do sulco IV posterior	Parede posterior de VE e VD

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Sistema de Condução Cardíaco

Visão geral do sistema de condução cardíaco

• O coração gera o seu própriosinal elétrico.
• Este sinal viaja através de fibras de condução por todo o coração como uma onda elétrica.
• Esta onda elétrica desencadeia a contração miocárdica.
• Certas características anatómicas deste sistema garantem que a onda desencadeia a contração de maneira eficiente e coordenada.

Anatomia do sistema de condução

• O sistema de condução é:
  • Miogénico = sinal com origem em células miocárdicas modificadas dentro do próprio coração (em vez de nervos)
  • Autorrítmico = despolariza espontaneamente, em intervalos de tempo regulares
• O nó sinusal (SA):
  • O pacemaker primário do coração
  • Despolariza (cria um potencial de ação) 60 a 80 vezes por minuto → frequência cardíaca basal = 60 a 80 batimentos por minuto
  • Um patch de miócitos modificados localizados na AD:
    • Apenas profundamente ao epicárdio
    • Na junção do VCS e AD
  • Irrigado pela artéria nodal SA, que pode surgir como um ramo da ACD (60%) ou ACE (40%)
• O nó AV:
  • Localizado no septo interauricular:
    • Na região póstero-inferior, próximo à abertura do seio coronário
    • Localizado num espaço chamado triângulo de Koch
  • Frequência de pacemaker natural de 40 a 60 batimentos por minuto (normalmente substituída pela frequência nodal SA)
  • Atua como uma “porta elétrica” para os ventrículos:
    • Retarda o sinal → permite tempo para a contração auricular, antes de passar o sinal para os ventrículos
    • O esqueleto fibroso impede que o sinal contorne o nó AV e cause despolarização ventricular precoce
  • Irrigado pela artéria nodal AV
• Sistema de condução ventricular:
  • Feixe AV comum (de His): caminho dentro do septo IV pelo qual o sinal deixa o nó AV
  • Ramos direito e esquerdo do feixe:
    • O feixe AV divide-se em feixes direito e esquerdo dentro do septo IV.
    • Ambos seguem em direção ao ápice.
  • Fibras de Purkinje:
    • Surgem dos ramos do feixe próximo do ápice
    • Viram para cima e espalham-se pelas paredes ventriculares
    • Fibras de condução mais rápidas
    • Frequência de pacemaker natural de 25 a 40 batimentos por minuto

Sistema de condução cardíaca:
Começa com o nó sinusal (SA) e termina nas fibras de Purkinje
AV: auriculoventricular

Imagem por Lecturio.

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Relevância Clínica

• Sons cardíacos: na auscultação, são ouvidos 2 sons cardíacos de um coração normal – 1º, encerramento das válvulas AV (tricúspide e mitral), seguido de encerramento das válvulas pulmonar e aórtica. Sons adicionais também podem ser ouvidos, produzidos por condições fisiológicas e/ou patológicas. Por exemplo, os sopros são gerados pelo fluxo sanguíneo turbulento através do coração.
• Angina estável e instável: dor ou pressão precordial no peito, devido à redução do fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco, o que causa isquemia miocárdica transitória. A angina é mais frequentemente causada por estreitamento ou oclusão das artérias coronárias, ou de um dos seus ramos principais.
• Enfarte do miocárdio: isquemia e morte de uma área de tecido miocárdico devido a fluxo sanguíneo e oxigenação insuficientes. O EAM geralmente é devido à formação de um trombo com origem na rutura de uma placa aterosclerótica arterial.
• Pericardite: inflamação do pericárdio resultante de infeção, doença autoimune, radiação, cirurgia ou enfarte do miocárdio. A pericardite manifesta-se como febre, dor torácica pleurítica, que aumenta em decúbito dorsal e atrito pericárdico audível à auscultação.
• Derrame pericárdico e tamponamento cardíaco: acumulação de excesso de líquido no espaço pericárdico em redor do coração. O pericárdio não se expande facilmente, pelo que a rápido acumulação de líquido leva ao aumento da pressão em redor do coração. Este aumento da pressão restringe o enchimento cardíaco, resultando em diminuição do débito cardíaco e tamponamento cardíaco. Os sinais e sintomas geralmente ocorrem no tamponamento cardíaco e incluem dispneia, hipotensão, sons cardíacos hipofonéticos, distensão venosa jugular e pulso paradoxal.
• Arritmias: batimentos cardíacos anormais – muito rápidos, muito lentos ou de maneira irregular. Quando o coração está irritado ou lesado, podem-se desenvolver impulsos cardíacos elétricos anormais espontaneamente na aurícula ou no ventrículo. Algumas contrações espontâneas são normais, mas certos padrões de contração são muito perigosos e podem resultar em danos permanentes ao coração, derrame ou morte.
• Defeitos cardíacos congénitos: anomalias estruturais do coração devido ao desenvolvimento anormal in utero . Os sinais e sintomas dependem do tipo específico de anomalias e variam desde assintomáticas a potencialmente fatais. Exemplos incluem anomalias associadas à posição dos grandes vasos, incluindo transposição dos grandes vasos, truncus arteriosus e tetralogia de Fallot; buracos no coração conhecidos como defeitos do septo auricular e ventricular ou buraco oval patente; e vários outros.
• Cardiomiopatia dilatada, cardiomiopatia restritiva e cardiomiopatia hipertrófica: grupo de doenças miocárdicas associadas a alteração da função sistólica e diastólica. Estas doenças podem apresentar-se como dispneia, fadiga, síncope, arritmias ou insuficiência cardíaca e são classificadas com base nas alterações adaptativas experienciadas pelo miocárdio. Os principais tipos de cardiomiopatia incluem hipertrófica, dilatada e restritiva.
• Insuficiência cardíaca (disfunção diastólica e disfunção sistólica): A insuficiência cardíaca é caracterizada pela incapacidade do coração de bombear a quantidade de sangue necessária para atender às necessidades do corpo. Os sinais e sintomas geralmente incluem dispneia, que piora com esforço físico e em decúbito dorsal, e edema dos membros inferiores.

Referências

1. Drake R.L., Vogl, A.W., Mitchell, A.M.W. (2020). Regional Anatomy, Mediastinum. In Drake, R-L., et al. (ed.), Gray’s Anatomy for Students (4th ed., pp. 190–215). Churchill Livingstone/Elsevier
2. Moore, K. L., et al. (ed). (2014). Thorax. In Moore, K. L., et al. (ed), Clinically Oriented Anatomy (7th ed., pp. 135–159). Lippincott Williams & Wilkins.
3. John Volpe BS (2021). Anatomy, Thorax, Heart and Pericardial Cavity //www.statpearls.com/ArticleLibrary/viewarticle/36077
4. Saladin, K.S., Miller, L. (2004). Anatomy and Physiology (3rd ed., pp. 716–727). Mc Graw-Hill.

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