São os dados mais utilizados em vigilância epidemiológica Estes dados permitem a detecção imediata ou precoce dos problemas sanitários Brasil 2009?

Após entendermos um pouco sobre o conceito de saúde, seus determinantes e a importâncias das políticas públicas de saúde, entramos no dilema organizacional das ações transformadoras: Onde atuar? O que deve ser feito primeiro? Quais as medidas mais eficazes para mudança de situação de saúde?

A disponibilidade de informação apoiada em dados válidos e confiáveis é condição essencial para uma análise de situação de saúde, assim como para a tomada de decisões e para a programação de ações de saúde em comunidades rurais. Escolhas de indicadores adequados podem ajudar a mensurar riscos aos quais a população está sujeita e priorizar setores da saúde.

Assim, caro aluno, o método epidemiológico é um instrumento para a produção de conhecimentos do processo saúde-doença, que procura responder adequadamente às novas formas de condução das ações de saúde, respondendo a um tripé básico de perguntas norteadoras: Quem? Quando? Onde? Esses questionamentos permitem, fundamentalmente, analisar a distribuição de frequência de doenças, agravos e eventos à saúde coletiva em função de variáveis ligadas à pessoa, ao tempo, espaço (ambientais e populacionais), possibilitando o detalhamento do perfil epidemiológico, com vistas para a saúde.

Para articular os conhecimentos epidemiológicos às políticas públicas, seja no setor saúde ou não, é necessário um modelo compreensivo do processo de determinação da saúde e da doença na dimensão coletiva, bem como a identificação das abordagens mais promissoras e dos níveis de intervenção possíveis.

Nesse sentido, os sistemas de informações e os indicadores de saúde nos permitem planificar um perfil epidemiológico de uma comunidade e, desse modo, otimizamos o uso adequado das tecnologias disponíveis e até podemos propor, com melhor assertiva, melhorias das questões de saúde, por exemplo, às comunidades rurais. Afinal, todos os problemas de saúde são reestabelecidos somente pelo saneamento básico completo? Todas as complicações de saúde das comunidades rurais estão ligadas somente ao saneamento? Tais respostas podem ser sugeridas após a aplicação de conhecimentos epidemiológicos.

Também sugerimos que os dados sobre questões de saúde devem se aliar àqueles de ordem multidisciplinar de interesse, como demográficos, econômicos e sociais. Essa união habilidosamente implementada garante maiores subsídios para a interpretação de um indicador.

Enfim, a epidemiologia aplicada corretamente é o elemento central para orientar a saúde pública de um município e/ou comunidade rural. Logo, o objetivo deste capítulo é apresentar ao aluno conceitos epidemiológicos, estimular a análise estatística, expor os principais sistemas de informações e indicadores epidemiológicos e principalmente fazer o aluno refletir sobre o papel da epidemiologia nas políticas públicas setoriais de saúde, ou em outras políticas sociais, no intuito de garantir melhor saúde para a população rural, portanto, melhor qualidade de vida.

Conceitos básicos em epidemiologia e medidas de frequência em saúde

Prezado aluno, a presente aula tem como objetivo apresentar os conceitos básicos em epidemiologia e as medidas de frequência em saúde, que podem ser utilizados para avaliação dos riscos e análise da situação de saúde das populações rurais. A epidemiologia tem sido usada como ferramenta fundamental no planejamento de políticas públicas de saúde, na alocação de recursos e nas ações de prevenção de doenças e promoção da saúde na população brasileira.

A Epidemiologia

A epidemiologia é uma área da saúde pública voltada para compreensão do processo saúde-doença das populações, como as comunidades rurais. É um termo de origem grega, que significa:

epi = sobre
demo = população
logia = estudo

A Associação Internacional de Epidemiologia (AIE) define epidemiologia como:

O estudo dos fatores que determinam a frequência e a distribuição das doenças nas coletividades humanas [...] a epidemiologia debruça-se sobre os problemas de saúde em grupos de pessoas, às vezes grupos pequenos, na maioria das vezes, envolvendo populações numerosas (ASSOCIAÇÃO INTERNACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA, 1973).

Os objetivos da epidemiologia

De acordo com a AIE, os três principais objetivos da epidemiologia são:

(I) Descrever a distribuição e a magnitude dos problemas de saúde das populações humanas;
(II) Proporcionar dados para o planejamento, execução e avaliação das ações de prevenção, controle e tratamento das doenças, bem como para
(III) Identificar fatores etiológicos na gênese das enfermidades.

Segundo Last (2001), a epidemiologia é “o estudo da distribuição e dos determinantes de eventos ou estados relacionados à saúde numa população específica, e a aplicação desse estudo no controle de problemas de saúde.” Assim, de acordo com este conceito, visamos obter as seguintes respostas:

A epidemiologia está inserida no conceito de vigilância epidemiológica, que:

é o um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou a prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos (PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA, 1990).

Assim, o objetivo da vigilância epidemiológica é fornecer orientação técnica constante para os profissionais de saúde que têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos, tornando disponíveis, para esse fim, informações atualizadas sobre a ocorrência das doenças, bem como dos fatores determinantes em uma área geográfica ou população definida. As atividades da vigilância epidemiológica incluem: a) coleta de dados; b) investigação epidemiológica; c) interpretação de dados e análise de informação; d) recomendação e adoção de medidas de controle; e) avaliação do sistema de vigilância epidemiológica, e f) retroalimentação e divulgação de informações.

a) Coleta de dados

A vigilância epidemiológica trabalha com dados e informações em saúde. Os dados são uma coleção de valores quantitativos referentes a um fato ou circunstância, número bruto que ainda não sofreu qualquer espécie de tratamento estatístico. Por exemplo: número de casos de dengue, número de acidentes por animais peçonhentos.

As informações são o significado fornecido ao dado na forma como ele é interpretado. É o conhecimento obtido a partir dos dados, o dado trabalhado ou o resultado da análise e combinação de vários dados, o que implica em interpretação por parte dos profissionais de saúde. Assim, a informação é a ordenação e organização sistemática dos dados, de forma a transmitir significado e compreensão. É o produto obtido a partir de uma combinação de dados. O exemplo sobre o número de casos de dengue, em um determinado local e período, é um valor absoluto que não revela o “peso”, a “relevância” e/ou o “impacto” desse valor sobre uma população em estudo.

Importante

Dado X Informação

Os dados podem ser primários ou secundários.

• Os dados primários são aqueles obtidos diretamente por quem formulou e escolheu os métodos, planejou a coleta e/ou participará da sua análise: os pesquisadores. São os dados colhidos em pesquisas e inquéritos em saúde.
• Os dados secundários são coletados por outros pesquisadores, dados censitários ou provenientes de inquéritos populacionais em saúde, mais frequentemente aqueles disponíveis em sistemas de informações.

Abaixo encontram-se as principais fontes de dados secundários que podem ser utilizados para consulta. Elas formam os Sistemas de Informação em Saúde, que serão estudados na aula seguinte deste capítulo.

• Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM);
• Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC);
• Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação (SINAN);
• Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS);
• Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI).

A coleta de dados em epidemiologia provém, principalmente, das fichas de notificação compulsória. Essa coleta ocorre em hospitais, ambulatórios e unidades básicas de saúde em todos os níveis de atuação do sistema de saúde (municipal, estadual e federal). Além disso, existem as declarações de óbito e de nascidos vivos que são importantes instrumentos de coleta de dados.

Você sabia?

“A notificação compulsória é a comunicação obrigatória à autoridade de saúde, realizada pelos médicos, profissionais de saúde ou responsáveis pelos estabelecimentos de saúde, públicos ou privados, sobre a ocorrência de suspeita ou confirmação de doença, agravo ou evento de saúde pública, descritos no anexo, podendo ser imediata ou semanal”.

Há uma lista de doenças e agravos de notificação compulsória, definidas pela Portaria nº 204, de 17 de fevereiro de 2016. Entre elas, podemos citar a febre amarela, dengue, Doença de Chagas aguda, leishmaniose, entre outras. A lista completa pode ser consultada no seguinte link: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2016/prt0204_17_02_2016.html

Fonte: Brasil (2016).

Os dados coletados devem ser tratados e estruturados para se constituírem em um poderoso instrumento – a informação –, capaz de subsidiar o planejamento, a avaliação, manutenção e o aprimoramento das ações. A informação epidemiológica é produzida a partir de dados produzidos com a finalidade de descrever, acompanhar e comparar características de populações, grupos de indivíduos e coletividades humanas no que afeta a saúde, o bem-estar e a qualidade de vida, bem como determinantes da ocorrência e distribuição dos eventos de saúde.

São muitas as fontes de dados que podem ser utilizadas na epidemiologia. O box abaixo reúne as principais fontes de dados que podem ser utilizadas na vigilância epidemiológica:

• Notificação compulsória de doenças e agravos [de acordo com a lista de notificação compulsória];
• Sistemas de informação em saúde;
• Prontuários do paciente;
• Declaração de óbitos e de nascidos-vivos;
• Resultados de exames de laboratório;
• Registros de banco de sangue;
• Investigação de casos, surtos/epidemias [investigações epidemiológicas];
• Inquéritos (pesquisas) na comunidade;
• Notícias veiculadas na imprensa [jornais e outros meios de comunicação].

Fonte: Brasil (2009).

Tipos de dados

Os dados coletados pela vigilância epidemiológica são:

1. Demográficos e socioeconômicos, que permitem quantificar grupos populacionais, como as comunidades rurais. São exemplos de dados demográficos e socioeconômicos o sexo, a idade, escolaridade, renda e ocupação;
2. Ambientais, que permitem avaliar as condições gerais de vida e o risco de adoecimento, como por exemplo, condições de saneamento e moradia;
3. Dados de morbidade, que permitem a detecção imediata ou precoce de problemas sanitários, frequência de doenças, assim como fatores de risco ou proteção para agravos. São exemplos de dados de morbidade: número de casos de hepatite A em uma comunidade rural, frequência de casos de diarreias em uma comunidade;
4. Dados de mortalidade, que permitem avaliar a gravidade dos agravos em saúde, em particular de doenças de maior letalidade. São exemplos de dados de mortalidade: número de óbitos em menores de 1 ano, número de óbitos por doenças diarreicas, taxa de mortalidade infantil etc.

b) Investigação epidemiológica

A investigação epidemiológica é o trabalho de campo realizado a partir dos casos notificados e seus contatos. Os achados de investigações epidemiológicas complementam as informações de notificação e também possibilitam a descoberta de novos casos não notificados ou detectados.

Dessa forma, a investigação epidemiológica é o método de trabalho para esclarecer a ocorrência de doenças transmissíveis, a partir de casos ou surtos de doenças que têm por principais objetivos identificar: a(s) fonte(s) de infecção e o modo de transmissão; os grupos expostos a maior risco e os fatores de risco, bem como confirmar o diagnóstico e determinar as principais características epidemiológicas. O seu propósito final é orientar medidas de controle para impedir a ocorrência de novos casos ou disseminação de alguma doença.

De modo sintético, a investigação epidemiológica consiste na repetição das etapas listadas a seguir, até que os objetivos sejam alcançados:

1. Consolidação e análise de informações já disponíveis;
2. Conclusões preliminares a partir dessas informações;
3. Apresentação das conclusões preliminares e formulação de hipóteses;
4. Definição e coleta das informações necessárias para testar as hipóteses;
5. Reformulação das hipóteses preliminares, caso não sejam confirmadas, e comprovação da nova conjectura, caso necessária;
6. Identificação e adoção de medidas de prevenção e controle.

Importante

A investigação epidemiológica consiste em uma das etapas fundamentais para identificação de novos casos e fatores de risco para ocorrência de doenças. É um processo complexo com múltiplas etapas bem sistematizadas.

Para aprender mais um pouco sobre a investigação epidemiológica, consulte o capítulo 2 do Guia de Vigilância Epidemiológica. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Guia_Vig_Epid_novo2.pdf

c) Análise e interpretação dos dados

É de fundamental importância que a análise dos dados da investigação permita uma avaliação da magnitude do problema, da adequação das medidas adotadas desde o início, visando impedir o aparecimento de novos casos e das ações de prevenção que devem ser mantidas na área, a curto e médio prazos. A interpretação dos dados coletados deve ser feita de modo a definir as medidas de controle imediatas, as atividades de continuidade das investigações e as alterações das medidas adotadas, de acordo com a evolução do evento e da investigação epidemiológica.

d) Recomendação e adoção de medidas de controle

Logo após a identificação das causas do agravo, o modo de transmissão e a população exposta a elevado risco de infecção, devem ser recomendadas as medidas adequadas de controle, bem como um relatório circunstanciado a ser amplamente divulgado a todos os profissionais de saúde envolvidos no processo.

e) Avaliação do sistema de vigilância epidemiológica

O sistema de vigilância epidemiológica mantém-se eficiente quando seu funcionamento é aferido regularmente para correções de rumo oportunas. A avaliação do sistema presta-se, ainda, para demonstrar os resultados obtidos com a ação desenvolvida, que justifiquem os recursos investidos em sua manutenção. Expressam-se a importância de um problema de saúde pública pelos seus indicadores de morbidade, mortalidade, incapacidade e custos atribuídos às tendências esperadas, o impacto das ações de controle efetivadas e a indicação de outras medidas necessárias.

f) Retroalimentação e divulgação de informações

A retroalimentação dos sistemas de vigilância epidemiológica deve ser considerada um dos aspectos fundamentais para o contínuo processo de aperfeiçoamento, gerência e controle da qualidade dos dados. Tal prática deve ocorrer nos seus diversos níveis, de forma sistemática, com periodicidade previamente definida, de modo a permitir a utilização das informações, quando da tomada de decisão e nas atividades de planejamento, definição de prioridades, alocação de recursos e avaliação dos programas desenvolvidos.

A divulgação das informações geradas pelos sistemas assume valor inestimável como instrumento de suporte ao controle social, prática que deve ser estimulada e apoiada em todos os níveis e que deve definir os instrumentos de informação, tanto para os profissionais de saúde como para a comunidade.

Estudos epidemiológicos

A coleta de dados também pode ser realizada pelos chamados estudos epidemiológicos. Esses estudos permitem o diagnóstico das condições de saúde das populações, sua análise da situação de saúde, análise dos fatores de risco ou proteção para doenças e permite a avaliação ou o planejamento de programas de prevenção e controle. É bem útil na análise da situação de saúde das populações rurais.

Alguns conceitos são importantes na realização dos estudos epidemiológicos:

• População: conjunto de elementos (medidas, pessoas, municípios) que apresenta pelo menos uma característica em comum. Exemplos: população total de assentados; população de ribeirinhos; população de quilombolas.
• Amostra: subconjunto de elementos extraídos de uma população. Ex.: amostra de 550 assentados; 200 ribeirinhos e 400 quilombolas.
• Censo: é uma coleção de dados relativos a todos os elementos de uma população. Ex.: IBGE, previdenciário.
• Variáveis: característica de interesse que é medida em cada elemento da amostra ou população, podendo ter resultados numéricos ou não. Seus valores variam de elemento a elemento.

Em geral, os estudos trabalham com uma amostra da população, principalmente pelo custo elevado em se estudar toda uma população.

O objetivo da pesquisa epidemiológica é o reconhecimento da relação causal ou a associação entre uma variável de exposição (fator de risco ou proteção) e uma variável de desfecho de interesse (ocorrência de uma doença ou agravo);

Importante

O desfecho é a ocorrência de doença, óbito ou outro evento relacionado à saúde da população, como por exemplo a positividade para a hepatite A.

A exposição são fatores que influenciam nos desfechos à saúde, apresentando relação causal ou associação com os agravos de saúde, como por exemplo: ingestão de água contaminada.

Variáveis

É a característica de interesse que é medida em cada elemento da amostra ou população. Como o nome diz, seus valores variam de elemento para elemento. As variáveis podem ser:

1. Quantitativas: são aquelas que assumem valores numéricos. Esses valores podem ser contados ou medidos. Podem ser discretas, que resultam em dados de contagem, e assumem números inteiros ou contínuos, que são dados que resultam de uma medida.
2. Qualitativas: são aquelas definidas por categorias. Podem ser ordinais, que são aquelas que têm várias categorias que podem ser ordenadas ou nominais que apresentam categorias que não representam ordenação.

Alguns exemplos de variáveis

1. Quantitativas discretas: idade dos moradores (em anos); número de cômodos de uma residência; número de filhos;
2. Quantitativas contínuas: peso corporal (em quilogramas), altura (em centímetros), distância da casa até a construção do córrego (em metros);
3. Qualitativas ordinais: nível de escolaridade (1- Não estudou; 2- Ensino fundamental incompleto; 3 – Ensino fundamental completo; 4 – Ensino médio incompleto; 5 – Ensino médio incompleto; 6 – Ensino médio completo; 7 – Ensino superior incompleto e 8 – Ensino superior completo); tempo de moradia no assentamento (1 – Menos de 1 ano; 2 – De 1 ano a 4 anos; 3 – Mais de 5 anos) etc.;
4. Qualitativas nominais: sexo (masculino ou feminino); raça/cor (branca; negra /preta; amarela; parda; indígena); destino do esgoto da casa (privada; fossa séptica com sumidouro; fossa séptica; fossa negra); hepatite A (negativo ou positivo); Ascaris lumbricoides (negativo ou positivo) etc.

O Quadro 5 mostra um exemplo de um conjunto de variáveis que podem ser coletadas em um estudo epidemiológico.

No exemplo acima, foi realizado um estudo epidemiológico em sete indivíduos de comunidades rurais. As variáveis coletadas foram idade (variável quantitativa discreta), nome, sexo, grupo da população, positividade para hepatite A e positividade para o Ascaris lumbricoides (variáveis qualitativas nominais).

Medidas de frequência em saúde

O que são medidas de frequência em saúde?

A epidemiologia se preocupa com a frequência e o padrão de eventos relacionados com o processo saúde-doença nas populações. Assim, descrever as condições de saúde da população, medindo a frequência com que ocorrem os problemas de saúde em populações humanas, é um dos objetivos da epidemiologia. Uma medida de frequência em epidemiologia é a quantificação de eventos em saúde.

A frequência inclui não somente a contagem do número dos casos, mas também o cálculo das taxas ou coeficientes da doença em uma população. O conhecimento das taxas constitui ponto de fundamental importância para a análise da situação de saúde das populações rurais, uma vez que permite o planejamento de medidas de intervenção a partir dos dados encontrados.

O padrão de ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúde-doença diz respeito à distribuição desses eventos segundo características: do tempo (tendência ao longo dos anos etc.), do lugar (distribuição geográfica, distribuição urbano-rural etc.) e da pessoa (sexo, idade, profissão, etnia etc.).

Medidas de frequência em epidemiologia

As principais medidas de frequência em epidemiologia são expressas em termos de morbidade e mortalidade.

a) Morbidade

Para descrevermos o comportamento de uma doença numa comunidade ou população, utilizamos as medidas de frequência de morbidade. Em saúde, podemos entender como morbidade: doença, traumas e lesões ou incapacidade.

A morbidade é utilizada para designar o conjunto de casos de uma dada doença ou a soma de agravos à saúde que atingem uma população. As medidas de frequência de morbidade na epidemiologia são:

Frequência absoluta

É o número de casos absolutos de alguma doença ou agravo na população. São resultados de contagem ou de medidas. A frequência absoluta é um indicador de saúde construído com valores numéricos absolutos.

Como exemplo de dados de contagem, podemos citar: o número de casos de diarreia em uma comunidade rural; o número de residências com banheiro próprio; o número de residências com acesso à água tratada, entre outros. Como exemplo de dados resultantes de medidas, podemos citar uma pesquisa que investigou o número de casos de hepatite A em uma comunidade quilombola por meio de exames de sangue, encontrando 10 casos de positividade entre 125 moradores avaliados.

A frequência absoluta apenas traduz uma realidade restrita e pontual, não permitindo comparações temporais ou entre regiões, pois não leva em conta a população em risco.

Incidência

A incidência ou coeficiente de incidência mede a frequência de casos novos em determinado local e tempo. É a frequência com que surgem casos novos de uma doença, num intervalo de tempo em uma população sob o risco de desenvolver a doença, medindo o risco de ocorrer o evento doença na população exposta. Alta incidência significa alto risco coletivo de adoecer. Pode ser calculada pela fórmula:

Incidência =  Número de casos novos em determinado período x Constante*
Número de pessoas expostas ao risco no mesmo período.

* A constante é uma potência com base de 10 (100, 1.000, 100.000), pela qual se multiplica o resultado para torná-lo mais “amigável”, ou seja, para se ter um número inteiro.

Exemplo: Imagine que uma comunidade rural apresente 200 crianças entre 1 ano e 5 anos de idade. Estas foram acompanhadas durante o ano de 2017, pela estratégia da saúde da família do município. Durante este período, foram diagnosticados 50 casos novos de hepatite A. O cálculo da taxa de incidência será:

50200×1000=250 caso s por 1000 crianças ao ano

Ou seja, no ano de 2017, houve 250 novos casos diagnosticados de hepatite A a cada 1.000 mil crianças na comunidade em estudo. Como você pode observar, os casos novos ou incidentes são aqueles que não estavam doentes no início do período de observação do estudo, mas que adoeceram no decorrer desse período.

Prevalência

É a proporção de indivíduos de uma população que é acometida por alguma doença ou agravo em um dado momento, sendo análoga a uma “fotografia” do momento. Os casos prevalentes são a soma dos casos passados e novos ainda vivos. A prevalência indica a força do agravo ou doença na população.

Existem três tipos de medidas de prevalência:

1. Prevalência pontual ou instantânea: frequência de casos em um dado instante bem definido no tempo (ex.: em um dia). No intervalo de tempo definido da prevalência pontual, os casos prevalentes excluem aqueles que evoluíram para cura, para óbito ou que migraram;
2. Prevalência num período: frequência de casos em um período de tempo (ex.: durante um mês). Na prevalência, num período, estão incluídos todos os casos prevalentes, inclusive os que curaram, morreram e emigraram;
3. Prevalência na vida: frequência de pessoas que apresentaram pelo menos um episódio da doença ou agravo ao longo da vida.

A prevalência é calculada pela relação entre o número de casos existentes de uma dada doença e a população, conforme mostra a fórmula abaixo:

Prevalência = Número de casos existentes em determinado período x Constante*
Número de pessoas na população no mesmo período

* A constante é uma potência com base de 10 (100, 1.000, 100.000), pela qual se multiplica o resultado para torná-lo mais “amigável”, ou seja, para se ter um número inteiro.

Exemplo: Imagine que uma comunidade quilombola apresente 200 crianças entre 1 ano e 5 anos de idade. Durante o mês de agosto de 2017, foram realizados exames parasitológicos de fezes em todas as crianças. Do total de crianças, 15 foram positivas para ascaridíase. Assim, o cálculo da prevalência no período será:

15200×100=7,5 casos por 100 crianças

Portanto, a prevalência de ascaridíase na comunidade quilombola em estudo é de 7,5 casos a cada 100 crianças.

Taxa de ataque

É o coeficiente ou taxa de incidência de uma determinada doença para um grupo de pessoas expostas ao risco limitadas a uma área geográfica bem delimitada. É muito útil para investigar e analisar surtos de doenças ou agravos à saúde em locais fechados, como por exemplo, surtos em uma comunidade. Pode ser calculada pela seguinte fórmula:

Taxa de ataque = Número de casos de uma doença num local e período x 100
População exposta ao risco

Exemplo: Em uma festa comemorativa de uma comunidade de assentamento, onde havia 400 pessoas, entre adultos e crianças, ocorreram 35 casos de diarreia. Assim, o cálculo da taxa de ataque será:

35400×100=8 ,75

Portanto, a taxa de ataque durante a festa na comunidade de assentamento foi de 8,75. Ou seja, de cada 100 participantes da festa, 20 corriam o risco de adoecer por diarreia.

Importante

Na epidemiologia, dois conceitos são fundamentais para diferenciar a magnitude, extensão e natureza dos agravos: epidemia e surto.

b) Mortalidade

As medidas de frequência em mortalidade geralmente são calculadas em coeficientes ou taxas, embora também possam ser utilizados dados absolutos (números de óbitos).

A mortalidade é uma medida muito utilizada como indicador de saúde, sendo calculada dividindo-se o número de óbitos pela população em risco. Os coeficientes de mortalidade medem a probabilidade que qualquer pessoa da população tem de morrer, em determinado local e período. As principais medidas de mortalidade são:

Coeficiente de Mortalidade Geral (CMG)

Essa medida expressa a probabilidade de morrer, por qualquer causa e faixa etária, em uma dada população, região geográfica e ano. É calculado dividindo-se o número total de óbitos em determinado período pela população total calculada para a metade do período, segundo a equação abaixo:

CGM = Número total de óbitos no período x Constante*
População total, na metade do período.

*A constante é uma potência com base de 10 (100, 1.000, 100.000), pela qual se multiplica o resultado para torná-lo mais “amigável”, ou seja, para se ter um número inteiro.

CMG mais elevados podem estar associados a baixas condições socioeconômicas mais baixas, ausência de saneamento, ou podem refletir alta proporção de pessoas idosas na população total.

Exemplo: Imagine que uma comunidade rural possua 5.000 residentes, cuja contagem foi estimada em 1º de julho de 2017. Durante todo o ano de 2017 foram registrados 42 óbitos na população total. O cálculo do CGM será:

45000×1000=8,4 óbitos por 1.000 habitantes

No exemplo acima, o CGM foi de 8,4 óbitos a cada 1.000 habitantes.

Importante

Geralmente, o CGM se situa entre seis e 12 óbitos por 1.000 habitantes.

Coeficiente de Mortalidade Específica por causas

Mede o risco que uma pessoa de determinada população tem de morrer por uma determinada doença (sarampo, diarreia, doença de chagas, etc.), ou por agrupamentos de causas (doenças infecciosas, doenças do aparelho digestivo, neoplasias). Este coeficiente permite conhecer os riscos de morrer por uma determinada causa e consequentemente orientar sua prevenção específica. Nas doenças transmissíveis é bom indicador para avaliar as ações de saneamento, a eficácia, o impacto de medidas de prevenção e o controle adotados.

É calculado dividindo-se o número de óbitos por determinada causa ou grupo de causas no período pela população da metade do período, segundo a fórmula:

Coeficiente de Mortalidade Específica =
Nº de óbitos por determinada causa ou grupo de causas no período  x Constante*
Nº de pessoas na população no mesmo período

* A constante é uma potência com base de 10 (100, 1.000, 100.000), pela qual se multiplica o resultado para torná-lo mais “amigável”, ou seja, para se ter um número inteiro.

Exemplo: Imagine que uma comunidade de ribeirinhos apresente 5.000 residentes, cuja contagem foi estimada para 1º de julho de 2017. Durante todo o ano de 2017 foram registrados 15 óbitos por leishmaniose tegumentar. O cálculo do coeficiente de mortalidade específica para leishmaniose tegumentar será:

155000×1000=3 óbitos por 1.000 habitantes

No exemplo acima, o coeficiente de mortalidade para leishmaniose foi de três óbitos a cada 1.000 habitantes.

Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI)

É uma estimativa do risco de morte a que está exposta uma população de nascidos vivos em determinada área e período, antes de completar o primeiro ano de vida. É um dos indicadores utilizados para avaliar a qualidade de vida, as condições de vida e o desenvolvimento de regiões e comunidades. Pode ser calculada pela fórmula:

CMI = Número de óbitos de menores de 1ano de idade no período x Constante*
Número de nascidos vivos no período

*A constante é uma potência com base de 10 (100, 1.000, 100.000), pela qual se multiplica o resultado para torná-lo mais “amigável”, ou seja, para se ter um número inteiro.

Exemplo: Em um assentamento rural nasceram 40 crianças em março de 2017 e morreram três antes de completarem um ano de vida (duas em agosto e uma em novembro de 2017). Assim, o cálculo do CMI será:

3400×1000=75 óbitos por 1.000 nascidos -  vivos

No exemplo acima, o CMI no assentamento rural foi elevado (75 a cada 1.000 nascidos-vivos).

O Coeficiente de Mortalidade Infantil pode ser desmembrado em:

1. Coeficiente de mortalidade neonatal precoce: número de óbitos de 0 a 6 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Estima o risco de um nascido vivo morrer durante a primeira semana de vida.
2. Coeficiente de mortalidade neonatal tardia: número de óbitos de 7 a 27 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Estima o risco de um nascido vivo morrer no período neonatal tardio (7-27 dias).
3. Coeficiente de mortalidade pós-neonatal: número de óbitos ocorridos entre 28 e 364 dias de vida completos, expresso por mil nascidos vivos, em determinado local e período. Estima o risco de um nascido vivo morrer no período pós-neonatal (entre o 28 e 364 dias completos de vida).

Letalidade

É calculada dividindo-se o número de óbitos por determinada doença pelo número de casos da mesma doença, segundo a fórmula abaixo:

Taxa de letalidade =
Nº de óbitos pela doença em determinada área e período x 100 ou 1000
Nº total de pessoas com a doença na mesma área e período

Exemplo: Imagine que em uma comunidade rural foram diagnosticados 15 casos de tuberculose em 2017. No mesmo ano, morreram dois indivíduos pela doença. O cálculo da taxa de letalidade será:

215×100=13,3%

No exemplo acima, a taxa de letalidade de tuberculose na comunidade foi de 13,3%.

Nesta aula você vai conhecer algumas ferramentas que são importantes e fundamentais para suporte à epidemiologia e ao pensamento estatístico. Neste contexto, os indicadores em saúde podem ser descritos para parâmetros de comparações e definição de metas, principalmente no contexto de saúde pública. Assim, os sistemas de informação fornecem os dados necessários para que sejam possíveis o cálculo e a análise de indicadores.

A direção de estratégias transformadoras de saúde depende dessas parametrizações para serem construídas e monitoradas e, de fato, não há planejamento sem pesquisa e sem avaliação. Ainda, naturalmente os indicadores também conduzem a gestão no processo de hierarquização de suas ações.

Assim, a presente aula tem por objetivo apresentar os conceitos gerais que fundamentam o uso de indicadores e seus sistemas de informação na análise de situação de saúde ambiental. Sua preparação foi baseada em normativas e referências atualizadas de instituições sobre a temática.

Conceitos básicos

Com os avanços no controle das doenças infecciosas e a melhor compreensão do conceito de saúde e de seus determinantes sociais é necessária a análise de outras dimensões do estado de saúde, como medidas por dados de morbidade, incapacidade, acesso a serviços, qualidade da atenção, condições de vida e fatores ambientais, entre outros. Os indicadores de saúde foram desenvolvidos para facilitar a quantificação e a avaliação das informações produzidas com tal finalidade.

Nesse contexto, um dado pode ser considerado um valor quantitativo referente a algum fato, que naturalmente não foi tratado estatisticamente. São exemplos: número de casos de dengue e número de acidentes por animais peçonhentos. Para que os dados tenham relevância e possam efetivamente informar a respeito de algo, é preciso que passem por um processo mais refinado de sistematização. Um dado, por si só, não diz muita coisa sobre um determinado fenômeno. O exemplo sobre o número de casos de dengue, em um determinado local e período, é um valor absoluto que não revela o “peso”, “relevância” e/ou “impacto” desse valor sobre o grupo populacional estudado.

Para a Rede Interagencial de Informação para a Saúde (RIPSA), os indicadores são:

Medidas-síntese que contêm informação relevante sobre determinados atributos e dimensões do estado de saúde, bem como do desempenho do sistema de saúde. Vistos em conjunto, devem refletir a situação sanitária de uma população e servir para a vigilância das condições de saúde. A construção de um indicador é um processo cuja complexidade pode variar desde a simples contagem direta de casos de determinada doença, até o cálculo de proporções, razões, taxas ou índices mais sofisticados, como a esperança de vida ao nascer (RIPSA, 2008).

Trata-se de uma tentativa de se quantificar a realidade observada, transformando-a em números padronizados. Seu uso, como todas as medidas em epidemiologia, pressupõe sua comparação no tempo e espaço.

No exemplo anterior sobre o número de casos de dengue, poderíamos utilizar um indicador de incidência como o seguinte:

          Número de casos notificados de dengue           x 100.000
População total residente no período considerado                  

Aplicações dos indicadores de saúde

Com rigor metodológico devido, esses indicadores podem ser utilizados para:

• Comparar realidades entre diferentes locais;
• Comparar realidades entre diferentes populações;
• Comparar realidades em diferentes tempos, entre duas ou mais regiões ou grupos populacionais.

Vejam o exemplo a seguir do uso de indicadores para comparar situações de saúde: no gráfico abaixo (GRÁFICO 1), observamos a taxa de detecção de alguma Doença Tropical Negligenciada (DTN) por Estado de residência, no ano de 2015. Podemos observar que, em 2015, foram notificados mais de 100 mil casos. Para avaliar a distribuição desses casos entre os estados, o autor optou por padronizar os dados utilizando o indicador taxa de detecção. Podemos assim comparar os estados: Alagoas apresenta 256,10 casos de DTN para cada grupo de 100.000 habitantes e, em contraste, em Goiás, são 43,20 casos de DTN a cada 100.000 habitantes.

Estrategicamente, a finalidade dos indicadores em saúde está no planejamento de ações, no qual é possível analisar a situação atual ou passada de uma população ou região, avaliar se houve avanços ou retrocessos nas condições de saúde e definição de metas.

A grande parte das pactuações em saúde é realizada definindo-se metas de melhorias dos indicadores de saúde. Trata-se de um parâmetro de avaliação que, na maioria das vezes, está vinculado a repasses de recursos financeiros. O alcance de metas é estimado por indicadores preestabelecidos e acordados em planos diretores. Um exemplo disso é o Programa de Qualificação das Ações de Vigilância em Saúde (PQA-VS).

Indicadores ambientais são relativamente novos, mas possuem inter-relação com as questões sociais e de saúde. O principal objetivo da construção e do uso desses indicadores é estruturar sistemas que permitam articular o monitoramento da situação ambiental com a vigilância sobre os determinantes e condicionantes da exposição das populações aos riscos à saúde. Em síntese, é preciso monitorar as situações de riscos ambientais à saúde das populações a eles expostas, priorizar áreas e avaliar impactos das políticas públicas de saúde sobre as condições ambientais.

Portanto, para construir um indicador, primeiramente é preciso qualidade no processo inicial de coleta de dados. Por isso é imprescindível verificar se há subnotificação de eventos. A presença de subnotificação irá resultar em distorções dos indicadores, mais frequentemente em sua subestimação. Suprimir um dado ou manipulá-lo por conveniência gera resultados sem veracidade.

Desse modo, um indicador pode ser determinado por uma: proporção, razão, taxa ou índice. Em raros os casos um indicador pode ser representado por um número absoluto (em geral número absoluto é indicador apenas de eventos raros, como ocorrência de casos de doenças já erradicadas).

Lembrando dos conceitos já estudados de epidemiologia, sabemos que razão, proporção e taxa são termos claramente definidos que não podem ser usados como sinônimos. As razões são usadas como índices, as proporções são frequências relativas ou frações e frequentemente estimam (ou são) probabilidades de certos eventos. As taxas descrevem a velocidade e a direção (padrões) de mudança em processos dinâmicos. Enquanto as taxas nos dizem quão rapidamente a doença ocorre na população, a proporção diz-nos qual a fração da população afetada.

Na saúde, os indicadores tradicionalmente utilizados são:

• Demográficos: (grau de urbanização, proporção de menores de 5 anos de idade na população, mortalidade proporcional por idade, esperança de vida ao nascer);
• Socioeconômicos: (níveis de escolaridade, PIB, razão de renda, proporção de pobres, taxa de desemprego);
• Mortalidade: (taxa de mortalidade infantil, mortalidade proporcional por grupos de causas);
• Morbidade: (incidência e taxas de incidência por doenças específicas, proporção de internações hospitalares por grupos de causas);
• Recursos: (número de profissionais de saúde por habitante, gasto público em saúde como proporção do PIB);
• Cobertura: (proporção de internações hospitalares por especialidade, cobertura de redes de abastecimento de água, esgotamento sanitário e coleta de lixo).

São aproximadamente 100 indicadores relacionados na matriz dos Indicadores e Dados Básicos (IDB), que são consolidados em base eletrônica na internet, disponíveis no site do DATASUS http://datasus.saude.gov.br/.

Desse modo, todo indicador é oriundo de uma ou mais fontes de dados. Grande parte desses dados provém dos sistemas de informação.

Sistemas de informação

O que são os sistemas de informação?

Os sistemas de informação são estruturas que recebem dados integrados e, geralmente, com a mesma finalidade ou temática. São também considerados:

conjunto de estruturas administrativas e unidades de produção, perfeitamente articuladas, com vistas à obtenção de dados, mediante o seu registro, coleta, processamento, análise, transformação dos dados em informação e a sua oportuna divulgação (BRASIL, 2009).

Dentre as estruturas presentes nos sistemas de informação, existem as inerentes à captação, ao processamento e à disponibilização do dado, utilizando vários meios, principalmente a informática. Adicionalmente, esses sistemas possuem a capacidade de registrar, armazenar e recuperar um grande número de dados.

As informações contidas ou analisadas por meio dos sistemas de informação são instrumentos essenciais para a Vigilância em Saúde, principalmente para:

• Controlar e evitar vários agravos e doenças nos diversos territórios (escolas, meio urbano ou rural, serviços de saúde, comércio etc.);
• Permitir a tomada de decisão e desenvolver ações eficazes e eficientes à realidade em que os serviços públicos estão inseridos;
• Contribuir para que a gestão realize o monitoramento financeiro e administrativo das políticas públicas em saúde em diferentes níveis (municipal, estadual e federal).

Além disso, os sistemas de informação exercem importância na transparência e no controle social (participação da população no desenvolvimento e monitoramento das políticas públicas), a partir do momento que tornam os dados ou informações disponíveis em diferentes meios, principalmente online.

Sistemas de Informação em Saúde

Os Sistemas de Informação em Saúde (SIS) seguem os mesmos princípios, finalidade e importância citados anteriormente e, por estarem integrados ao SUS, seguem seus princípios organizacionais e doutrinários.

Portanto, os SIS possibilitam a análise de situação em saúde a nível local, respeitando o princípio da regionalização, descentralização e gestão ascendente. Dessa forma, quem gera os dados, localmente, tem a responsabilidade de alimentar os sistemas de informação e organizá-los perante gestão e controle social.

Os principais sistemas na área da saúde estão descritos no Quadro 6, a seguir.

Além dos SIS citados no Quadro 6, existem outras bases de dados muito utilizadas pela saúde, com padronização e abrangência nacionais, para estabelecimento e cálculos de indicadores. Alguns exemplos são:

• IBGE (Censo Demográfico, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – PNAD − e Pesquisa Nacional de Saneamento Básico – PNSB). Disponível em: https://www.ibge.gov.br/
• Ministério do Trabalho (Relação Anual de Informações Sociais – Rais ‒ e dados sobre afastamentos e acidentes de trabalho e benefícios concedidos). Disponível em: http://www.trabalho.gov.br/
• Fontes de dados resultantes de estudos e pesquisas realizados por instituições como o Ipea. Disponível em: http://www.ipea.gov.br/portal/

Vale lembrar que o DATASUS é o Departamento de Informática do SUS, o qual desenvolve as tecnologias para consolidação de todos os dados até aqui falados, bem como desenvolve ações para a manutenção dos SIS.

Agora, pensando em saúde ambiental, como as informações de saúde se integram com as do ambiente? Essa interação ainda ocorre parcialmente fragmentada, pois os Sistemas de Informação Ambientais, assim como os indicadores, ainda não estão totalmente definidos e consolidados. Houve uma evolução substancial nesse sentido na última década, mas ainda há a necessidade de desenvolvimento de agendas conjuntas entre gestão, ensino e pesquisa para que haja o fortalecimento da saúde ambiental.

Sistemas de Informação Ambientais

No âmbito ambiental, existe o Sistema Nacional de Informação sobre o Meio Ambiente – Sinima), no qual as informações ainda são pouco articuladas devido à diversidade e complexidade de fatores e eventos que envolvem os dados e informações ambientais.

Sendo assim, o acesso às informações ambientais acontece pelo uso de diferentes programas ou outras ferramentas online que informam dados geográficos e do meio ambiente. Adicionalmente, existem os Sistemas de Informação da Vigilância Ambiental, que fazem monitoramento de dados ambientais que se inter-relacionam com a saúde.

A Vigilância em Saúde Ambiental abrange diferentes áreas, cada uma com seus sistemas de informação. São elas:

• Vigilância da qualidade da água para consumo humano (Vigiágua);
• Vigilância em saúde de populações expostas a poluentes atmosféricos (Vigiar);
• Vigilância em saúde de populações expostas a contaminantes químicos (Vigipeq);
• Vigilância em saúde ambiental relacionada aos riscos decorrentes de desastres (Vigidesastres);
• Vigilância em saúde ambiental relacionada aos fatores físicos (Vigifis).

Sendo assim, no Quadro 7 são descritos os principais Sistemas de Informação Ambientais.

Leitura Complementar

• Cap. 2 do Livro de Análise de Situação de Saúde - Análise de Dados dos Sistemas de Informação, 2015. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/asis_analise_situacao_saude_volume_1.pdf
• Artigo 1 - Modelo de Organização de Indicadores para Operacionalização dos Determinantes Socioambientais da Saúde, 2010.
• Artigo 2 - Construção de indicadores de sustentabilidade na dimensão da saúde para gestão de resíduos sólidos, 2016.
• Artigo 3 - Levantamento, análise e seleção de indicadores ambientais e socioeconômicos como subsídio para o fortalecimento das estratégias de controle da dengue no município de Uberlândia – MG, 2017.

Referências

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______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador. Saúde ambiental: guia básico para construção de indicadores. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. 124 p. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_ambiental_guia_basico.pdf. Acesso em: 20 ago. 2018.

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VERAS, R. P. et al. (Orgs.). Epidemiologia: contextos e pluralidade[online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1998. 172 p. EpidemioLógica series, n°4. ISBN 85-85676-54-X. AvailablefromSciELO Books.

Para análise foram consideradas Doenças Tropicais Negligenciadas: Chagas, Esquistossomose, Hanseníase, Filariose, Leishmaniose tegumentar e visceral, Oncocercose, Raiva Humana, Tracoma.