Quais as principais medidas para evitar a maioria das parasitoses estudadas?

ARTIGO ORIGINAL

Fatores associados à ocorrência de parasitoses intestinais em uma população de crianças e adolescentes

Vinícius Silva BeloI; Robson Bruniera de OliveiraII; Priscila Correia FernandesIII; Bruno Warlley L. NascimentoIV; Fábio Vitorino FernandesV; Cássia Luana F. CastroVI; Wanderson Bassoli dos SantosVII; Eduardo Sérgio da SilvaVIII

Instituição: Universidade Federal de São João del-Rei (UFSJ), São João del-Rei, MG, Brasil

IDoutorando em Epidemiologia em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

IIIDoutora em Biologia Molecular e Funcional pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp); Professora Adjunta do Departamento de Ciências Naturais da UFSJ, São João del-Rei, MG, Brasil

IVMestrando em Ciências da Saúde do Centro de Pesquisas Renê Rachou da Fiocruz, Belo Horizonte, MG, Brasil

VBiólogo pela UFSJ, São João del-Rei, MG, Brasil

VIMestranda em Bioengenharia Celular e Tecidual do Departamento de Engenharia Biomédica da UFSJ, São João del-Rei, MG, Brasil

VIIFarmacêutico-bioquímico pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF); Coordenador do Laboratório de Epidemiologia da Prefeitura Municipal de São João del-Rei, São João del-Rei, MG, Brasil

VIIIPós-doutor em Parasitologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Professor Adjunto e Diretor do Campus Centro-Oeste Dona Lindu da UFSJ, Divinópolis, MG, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVOS: Analisar a prevalência de infecções por parasitos intestinais em crianças e adolescentes matriculados em escolas de ensino fundamental no município de São João del-Rei, Minas Gerais, e os fatores associados à infecção.

MÉTODOS: Estudo epidemiológico seccional, realizado entre março/2008 e julho/2009. Foram realizados exames coproscópicos por sedimentação espontânea e Kato-Katz em 1.172 escolares. Foram ajustados modelos de regressão logística múltipla para o estudo dos fatores associados às infecções em geral e, separadamente, por helmintos e por protozoários.

RESULTADOS: A prevalência de infecções foi de 29%, havendo uma variação de 7 a 83%, respectivamente, entre as escolas de menor e maior ocorrência. A presença de instalação sanitária no domicílio foi associada a uma ocorrência menor de helmintos; o aumento na idade dos escolares associou-se a uma maior ocorrência de protozoários e de parasitos em geral; enquanto a presença de filtro de água e a localização do domicílio em área urbana mostraram-se associadas a uma ocorrência menor dos três desfechos analisados. Em todas as regiões, foi registrado o consumo de medicação preventiva contra helmintos.

CONCLUSÕES: Desigualdades nas condições de vida tornaram as prevalências diferenciadas entre as regiões do estudo. O estudo ressalta a necessidade de promover o uso de filtros de água nas residências de áreas endêmicas e de avaliar o consumo preventivo de medicamentos anti-helmínticos na dinâmica e na saúde dos indivíduos. Medidas de controle que levem em conta os fatores descritos devem ser prioritárias em nível de Saúde Pública.

Palavras-chave: infecções por protozoários; helmintos; /epidemiologia; fatores de risco; desigualdades em saúde.

Introdução

Estima-se que infecções intestinais causadas por helmintos e protozoários afetem cerca de 3,5 bilhões de pessoas, causando enfermidades em aproximadamente 450 milhões ao redor do mundo, a maior parte destas em crianças(1). Desnutrição, anemia, diminuição no crescimento, retardo cognitivo, irritabilidade, aumento de suscetibilidade a outras infecções e complicações agudas são algumas das morbidades decorrentes(2).

A prevalência de infecções por parasitos intestinais é um dos melhores indicadores do status socioeconômico de uma população(3) e pode estar associada a diversos determinantes, como instalações sanitárias inadequadas, poluição fecal da água e de alimentos consumidos, fatores socioculturais, contato com animais, ausência de saneamento básico, além da idade do hospedeiro e do tipo de parasito infectante(4).

Ainda que, nas últimas décadas, o Brasil tenha passado por modificações que melhoraram a qualidade de vida de sua população, as parasitoses intestinais ainda são endêmicas em diversas áreas do país, constituindo um problema relevante de Saúde Pública. Atualmente, a prevalência na região de São João del-Rei é subestimada, o que impede a elaboração de medidas de controle específicas e bem direcionadas às populações mais suscetíveis.

O presente estudo descreveu e analisou fatores socioeconômicos, demográficos e ambientais associados à ocorrência de parasitoses intestinais em escolares da zona rural e urbana do município de São João del-Rei.

Método

O município de São João del-Rei localiza-se no interior do estado de Minas Gerais, na região Sudeste do Brasil, com uma população total de 84.469 habitantes(5). Sendo uma cidade histórica e localizada no perímetro da Estrada Real, construída no século XVII para servir de rota de escoamento do ouro e que, atualmente, é parte de um projeto governamental de incentivo ao turismo, o município recebe milhares de visitantes durante o ano; além disso, apresenta um índice de desenvolvimento humano de 0,816(6), considerado alto.

O estudo foi desenvolvido no período de março de 2008 a julho de 2009 em 21 escolas de ensino fundamental da rede municipal. Inicialmente, propôs-se a realização de exames em todas as escolas do município, no entanto, devido à recusa de uma instituição, esta não foi incluída. De aproximadamente 1.600 indivíduos elegíveis, 1.172 aceitaram participar do estudo (preenchimento do questionário e fornecimento do material para análises); 711 (61%) em seis escolas da zona urbana e 461 (39%) em 15 escolas da zona rural; 597 meninas (51%) e 575 (49%) meninos. Com relação à faixa etária, a população de estudo foi dividida em dois grupos, de 5–10 e 11 anos ou mais, idades relativas às duas fases em que se divide o ensino fundamental no Brasil. O perfil e o número de perdas não foram diferenciados entre escolas da zona rural e urbana, sendo assim, estas podem ser consideradas aleatórias.

Trata-se de um estudo seccional. Aos participantes, era fornecido um recipiente para coleta das fezes, devidamente rotulado, sendo solicitada apenas uma amostra a cada um. O material era recolhido no dia seguinte, no período da manhã, e enviado para análise em laboratórios da Prefeitura Municipal de São João del-Rei. Caso a amostra não fosse fornecida, novas visitas eram realizadas e novas datas eram agendadas.

Aos pais ou responsáveis pelos alunos, era aplicado um questionário semiestruturado visando verificar os fatores associados à ocorrência de parasitoses intestinais nos escolares. As questões selecionadas para as análises realizadas, no presente estudo, foram aquelas referentes à idade, sexo, presença ou ausência de instalação sanitária, de filtro de água e de geladeira, origem da água (rede pública ou outra), localização do domicílio (zona rural ou zona urbana), destino da água e destino dos dejetos (rede geral ou céu aberto).

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais. As atividades foram realizadas dentro de um programa de combate a parasitoses, que envolveu ainda ações educativas e administração de tratamento adequado aos estudantes infectados.

Para o exame coprológico, foram usados os métodos parasitológicos de sedimentação espontânea (HPJ), segundo metodologia descrita por Rocha e Melo(7) e de Kato-Katz(8). Para cada método eram preparadas duas lâminas, lidas ao microscópio óptico por dois examinadores diferentes. A presença de parasitos era confirmada quando havia observação de ovos de helmintos ou cistos de protozoários em pelo menos um dos métodos utilizados. Sendo assim, foram pesquisados os seguintes parasitos: Entamoeba histolytica/dispar, E. coli, Giardia lamblia, Endolimax nana, Cryptosporidium parvum, Isospora Belli (passíveis de identificação por HPJ) e Ancilostoma spp, Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Trichuris trichiura e Schistossoma mansoni (passíveis de identificação por ambas as técnicas)(7).

Para registro e análise estatística dos dados, foram usados os programas Epi-Info, versão 3.4.2 e R, versão 2.11.1. Calcularam-se as prevalências pontuais de infecção, estratificadas pelas áreas urbana e rural. Realizaram-se os testes do qui-quadrado ou exato de Fischer para verificar a existência de diferenças no número de infecções e na distribuição das variáveis de estudo entre as regiões. Foram também ajustados modelos de regressão logística múltipla com três possíveis desfechos: presença de infecção por qualquer tipo de parasito; presença de infecção apenas por helmintos e presença de infecção apenas por protozoários. Foi realizada uma análise univariada por meio do teste de Wald e, na sequência, utilizados procedimentos não automáticos para seleção das variáveis que comporiam o modelo final. Termos de interação foram adicionados ao modelo e excluídos da equação final caso não fossem estatisticamente significativos. Com a modelagem, foram obtidas razões de chance (Odds Ratio) por variáveis selecionadas e seus respectivos intervalos de confiança. Em todos os procedimentos, considerou-se significante p<0,05.

Resultados

A prevalência geral de parasitoses intestinais encontrada no estudo foi de 29%, isto é, 335 alunos infectados com, pelo menos, um parasito. Destes, 75 (22%) apresentavam-se bi ou poliparasitados. Foram diagnosticadas três espécies de protozoários [E.histolytica/dispar (14,3%), E. coli (9,5%) e G. lamblia (5,5%)] e quatro espécies de helmintos [Ancilostoma spp. (2,1%), A. lumbricoides (1,9%), E. vermicularis (1,5%) e T. trichiura (1,1%)]. Foi obtida uma diferença significante entre as prevalências nas áreas rural e urbana com relação à prevalência geral (36,4 e 23,5%), à prevalência de protistas (29,9 e 20,4%) e à de helmintos (10,2 e 3,5%) (Tabela 1).

Dentre as escolas analisadas, na zona rural houve uma variação de 7,1 até 83,3% e, na zona urbana, de 13,2 até 31,0%, respectivamente, entre aquelas com menores e maiores prevalências em cada área. Todos os fatores comumente associados ao aumento na ocorrência de parasitoses intestinais apresentaram-se em número significativamente maior em estudantes da zona rural. A condição socioeconômica das famílias desta região (aferida de modo aproximado pela existência de geladeira no domicílio) também foi inferior à das famílias da zona urbana (Tabela 2).

Na Tabela 3, são descritos os resultados das análises univariadas, por meio do teste de Wald. Nas análises múltiplas, a idade dos escolares (acima de 11 anos) associou-se a uma ocorrência maior de protozoários e de parasitos em geral. A presença de instalação sanitária no domicílio foi associada a uma ocorrência menor de helmintos, enquanto a presença de filtro de água e a localização do domicílio em área urbana mostraram-se associadas a uma prevalência menor de helmintos, protozoários e de parasitos em geral (Tabela 4). Não foram detectadas interações significativas entre as variáveis do estudo.

Discussão

A prevalência de enteroparasitoses intestinais em escolares do município de São João del-Rei foi de 29%. Apesar da relevância para a Saúde Pública das enfermidades que helmintos e protozoários intestinais podem causar, na literatura, não há ainda registros de estudos desse tipo realizados no município.

No Brasil, a ocorrência de parasitoses é bastante variável nas diferentes regiões, estando relacionada ao desenvolvimento socioeconômico das populações e à metodologia dos estudos realizados. Fontes et al(9) relataram que 92% dos escolares de Barra do Santo Antônio, Alagoas, apresentavam diagnósticos positivos. Santos e Merlini(10), por sua vez, em estudo realizado com a população do município de Santa Helena, Paraná, detectaram uma prevalência de 16%. No estado de Minas Gerais, ainda que as prevalências, de um modo geral, sejam menores que em estados com piores indicadores socioeconômicos, há também uma grande diversidade nos dados(11-14).

O número de alunos poliparasitados dentre os infectados (22%) pode ser considerado moderado ao serem feitas comparações com estudos em outras áreas do Brasil(12,15). Entretanto, postula-se que o poliparasitismo pode ser considerado norma, em vez de exceção, tendo ocorrência maior do que seria esperado mediante premissas de independência(16,17), o que ressalta a necessidade de estudos que avaliem melhor a ocorrência e o impacto do poliparasitismo na saúde dos indivíduos.

Houve uma prevalência significativamente maior de infecções, tanto por protistas quanto por helmintos, em alunos da zona rural em relação aos da zona urbana, bem como no número de alunos poliparasitados. A localização do domicílio na área rural mostrou-se associada a um aumento na chance de estar contaminado com parasitoses. Estudos de Ferreira e Andrade(18) e Rocha et al(11) mostraram haver uma prevalência maior de infecções em áreas rurais. Por outro lado, alguns estudos(19-21) não mostraram a mesma associação e, mesmo na presente pesquisa, as prevalências nas escolas rurais não foram homogêneas, mostrando que, uma vez que existam condições socioeconômicas, ambientais e educacionais adequadas, a prevalência nestas regiões poderá ser similar ou até mesmo inferior à de áreas urbanizadas, o que não ocorreu em São João del-Rei devido à precariedade das condições de vida existente na maior parte das regiões rurais.

A prevalência de infecções causadas por protozoários foi significativamente superior à de helmintos, como tem sido demonstrado em outras áreas(22-24). Além das características relacionadas especificamente aos modos de transmissão dos próprios organismos, a distribuição e o uso indiscriminado de anti-helmínticos pode ter contribuído para tais resultados. Uma das estratégias de controle usualmente adotada pelo poder público do município, já descrita em outras regiões do Brasil(25), é a distribuição do fármaco albendazol, sendo que, em São João del-Rei, o mesmo é também comprado de modo rotineiro por um grande número de famílias, o que não ocorre com medicamentos específicos para protozoários intestinais devido a fatores culturais. O uso de albendazol pode ser eficaz não somente no tratamento de helmintoses, mas também no da giardíase(26,27). O fato da G. lamblia ter sido o protozoário menos prevalente no presente estudo reforça a hipótese de que o tratamento profilático pode estar influenciado a prevalência encontrada. Ainda que seja uma prática comum para redução de morbidades em áreas endêmicas(28) e até mesmo indicada em algumas situações(29), como discutido por Frei, Juncansen e Ribeiro-Paes(25), o uso indiscriminado de medicamentos anti-helmínticos pode mascarar as reais condições sanitárias e socioeconômicas das populações, uma vez que é reduzida a prevalência de helmintoses sem que haja melhoria nas condições de vida, estando a população ainda sujeita a reinfecções e várias outras doenças que também têm raízes na escassez e na pobreza.

Com relação à idade dos escolares, houve um resultado diferenciado ao se considerar a infecção por protozoários e helmintos entre os dois grupos etários em que foi dividida a amostra. Nos alunos com 11 anos ou mais, houve uma prevalência de infecções significativamente maior por protistas, o mesmo ocorrendo com a prevalência geral, enquanto que não houve associação para os helmintos. Os dados da ocorrência de protistas são consistentes com os obtidos por Raso et al(30). Indivíduos com idades mais avançadas passaram por tempos maiores de exposição aos patógenos, além de terem nascido em um período em que as condições socioeconômicas, de saneamento e de educação eram piores, em relação aos indivíduos de coortes de nascimento mais recentes, o que, tendo em vista a tendência persistente da infecção por algumas espécies de protistas, pode justificar a associação encontrada. No caso dos helmintos, a medicação preventiva pode ter sido responsável pela não ocorrência da mesma associação. Deve-se considerar, no entanto, a limitação advinda da estratificação realizada na variável idade, o que, por sua vez, ressalta a necessidade de mais estudos para avaliar melhor o papel de ambos os fatores.

A existência de instalação sanitária no domicílio relacionou-se com uma ocorrência menor de helmintos, como no estudo de Prado et al(31). O modo de transmissão das helmintoses, relacionado mais intimamente à contaminação do solo, pode explicar este resultado. A ausência de quaisquer tipos de instalações sanitárias no domicílio, mesmo de fossas sépticas, revela um quadro de extrema escassez em termos socioeconômicos e traz questionamentos que vão além do valor intrínseco da variável. Com relação ao destino dos dejetos, a ausência de significância nas associações com todos os desfechos pode ser devida à agregação da exposição em "destino a céu aberto" e "destino por fossa", como hipótese alternativa à existência de rede geral, o que, por sua vez, demonstra o efeito protetor decorrente da existência das fossas sépticas.

O uso do filtro de água nas residências mostrou-se fortemente associado à redução da prevalência geral e de helmintos e protistas. O mesmo não ocorreu com relação ao tratamento realizado em redes gerais, o que sugere a necessidade de que os próprios moradores realizem tratamento adicional na água consumida. Os dados relatados no presente estudo, juntamente com os de investigações que demonstram o benefício da filtração domiciliar na prevenção de diarreia em todas as faixas etárias(32), ressaltam a importância de se adotarem medidas de Saúde Pública e ações de educação para a saúde que visem à utilização de filtros de água em todas as residências de áreas endêmicas, nas quais o tratamento público inexista ou apresente falhas.

O presente estudo apontou alguns dos fatores responsáveis para que as parasitoses intestinais ainda persistam em nosso meio. Mesmo em um município com um alto índice de desenvolvimento humano, detectou-se a existência de áreas com prevalências elevadas, principalmente em regiões rurais, o que demonstra a desigualdade nas condições de vida que perduram na população do Brasil e que caracterizam o modelo típico e diferenciado de transição epidemiológica existente no país. Medidas de controle mais eficientes, direcionadas a populações mais suscetíveis, e que levem em conta as associações descritas devem ser prioritárias, não sendo úteis apenas para diminuir a prevalência e a incidência de infecções por parasitoses intestinais, mas também para melhorar a qualidade de vida das pessoas e do sistema público de saúde como um todo e para aumentar a dignidade dos indivíduos.

Agradecimentos

Nosso reconhecimento e gratidão a todos os alunos que aceitaram participar do presente estudo, bem como a seus familiares e aos profissionais das escolas em que as atividades foram desenvolvidas. O projeto teve apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig), na forma de financiamento e de bolsa de iniciação científica e do Programa de Extensão Universitária do Ministério da Educação.

Recebido em: 19/4/2011

Aprovado em: 31/10/2011

Fonte financiadora: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig), Edital Universal 01/2007, Processo APQ-3618-4.01/07

Conflito de interesse: nada a declarar

Endereço para correspondência: Vinícius Silva Belo Rua Leopoldo Bulhões, 1.480 – Manguinhos CEP 21041-210 – Rio de Janeiro/RJ E-mail: ;

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