Quais aspectos influenciam na distribuição de doenças na população?

Epidemiologia pode ser definida como a “ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde” (ROUQUAYROL e GOLDBAUM, 2003).

Pelo significado da palavra, podemos entender melhor do que se trata:

A epidemiologia congrega métodos e técnicas de três áreas principais de conhecimento: Estatística, Ciências da Saúde e Ciências Sociais. Sua área de atuação compreende ensino e pesquisa em saúde, avaliação de procedimentos e serviços de saúde, vigilância epidemiológica e diagnóstico e acompanhamento da situação de saúde das populações.

Você sabe que quem faz os estudos epidemiológicos são os epidemiologistas, mas você sabe de que área são estes profissionais? Vamos conhecer melhor? Epidemiologistas são médicos, enfermeiros, dentistas, estatísticos, demógrafos, nutricionistas, farmacêuticos, assistentes sociais, geógrafos, dentre outros profissionais. Os epidemiologistas trabalham em salas de aula, serviços de saúde, laboratórios, escritórios, bibliotecas, arquivos, enfermarias, ambulatórios, indústrias e também nos mais variados locais de realização de trabalhos de campo.

A epidemiologia tem como princípio básico o entendimento de que os eventos relacionados à saúde, como doenças, seus determinantes e o uso de serviços de saúde não se distribuem ao acaso entre as pessoas. Há grupos populacionais que apresentam mais casos de certo agravo, por exemplo, e outros que morrem mais por determinada doença. Tais diferenças ocorrem porque os fatores que influenciam o estado de saúde das pessoas se distribuem desigualmente na população, acometendo mais alguns grupos do que outros (PEREIRA, 1995).

Boing, d’Orsi e Reibnitz Jr.

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3.3 PRINCIPAIS TIPOS DE FONTES

Entre as principais fontes de dados estão os censos demográficos, os sistemas de informação de estatísticas vitais, os sistemas de notificação de doenças, os registros de câncer, as pesquisas de base populacional e outras pesquisas amostrais (locais ou subnacionais, contínuas ou periódicas) e os diferentes sistemas de informação em saúde ou de outros setores com finalidade.

3.3.1 CENSOS DEMOGRÁFICOS

Na maioria dos países, o censo demográfico é a fonte de dados sobre as características da população mais usada. Os censos são de extrema importância para elaborar indicadores e planejar intervenções em saúde. Outras fontes de dados demográficos são os censos sobre moradia, registros civis e estimativas nacionais de variáveis de interesse. Os dados demográficos são necessários para calcular vários indicadores de saúde. Entre os dados coletados no censo nacional estão: a) população total por sexo, idade e grupo étnico; b) crescimento da população; c) proporção de população urbana e rural e d) razão de dependência. Além disso, os censos demográficos são fontes secundárias de dados quando são usados como denominador de diversos indicadores (taxas, proporções, razões) de saúde como taxas de mortalidade, incidência e prevalência de doenças, acidentes e violência, prevalência de fatores de risco e sequelas de acidentes e violência e proporção de leitos hospitalares por população.

Com a crescente necessidade de informação, os censos passaram a ser fundamentais para os sistemas de informação, pois têm finalidade política, administrativa, técnica e científica.

Os dados para toda a população são coletados em entrevistas pessoais. Na maioria dos países, os censos representam dados periódicos, obtidos a cada 10 anos e a informação resultante é divulgada dali a dois anos.

Os pontos fortes dos censos são: a) alta representatividade, pois proporcionam um registro completo (ou quase completo) de toda a população do país, b) periodicidade, apesar de a coleta de dados ser feita a cada 10 anos, é útil dispor de informação que leva em conta o momento da coleta, sobretudo como ponto de referência, c) alta sustentabilidade, pois o censo é incumbência de um órgão governamental que fornece os recursos e a base legal, d) conhecimento sobre a distribuição da população quanto a características importantes e e) inclusão de perguntas sobre a saúde.

Uma limitação do uso de dados dos censos é a possibilidade de haver inexatidão das estimativas sobre a população nos anos intercensitários. As estimativas tendem a perder a exatidão quanto mais distante do ano do censo. É preciso atentar que as estimativas tendem a perder a exatidão quanto mais se distanciam do ano do censo e os cálculos estão sujeitos a mudanças com as novas informações demográficas sendo elaboradas. Vários métodos são usados para estas estimativas e cada qual tem pressupostos próprios, mas todos incluem os componentes demográficos básicos: fecundidade, mortalidade e migração (1).

Diante das grandes mudanças nos determinantes do padrão demográfico de um país, os métodos existentes são problemáticos, sobretudo quanto às projeções populacionais. Pode-se citar a dificuldade em fazer projeções populacionais adequadas a partir de censos demográficos realizados a cada 10 anos diante da redução acentuada e acelerada das taxas de fecundidade ocorrida entre 1980 e 2010. Os fluxos migratórios desencadeados por conflitos ou fatores econômicos também influem nas projeções populacionais. Estes fatores também recaem sobre as estimativas dos indicadores de saúde, pois os dados populacionais oriundos de censos demográficos e projeções populacionais são usadas como denominador. Sendo assim, se os indicadores são observados ao longo do tempo, recomenda-se que sejam recalculados retrospectivamente quando são feitas novas projeções populacionais.

3.2.2 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE

Os sistemas nacionais de informação em saúde fornecem dados para eventos relacionados à saúde. Além disso, fornecem alguns dados relacionados aos censos. Esses sistemas podem ter subsistemas que abrangem eventos específicos relacionados à saúde para incluir a taxa de mortalidade, o sistema de informação sobre nascidos vivos e de agravos de notificação compulsória e os registros de câncer e de outras doenças.

• Sistemas de informação sobre mortalidade: na Região das Américas, é obrigatório notificar todos os óbitos. Em alguns países, é necessário preencher a declaração de óbito e posteriormente registrar esses eventos no sistema de registro civil, que emite um atestado de óbito (documento legal). A OMS propôs um modelo internacional de certidão de óbito para declaração médica da causa de óbito contendo um conjunto mínimo de variáveis como causas básicas, causas intermediárias e causas imediatas da morte. Na maioria dos países, as causas da morte são codificadas usando a Classificação Internacional de Doenças (CID) (2). Isso permite fazer comparações entre os países e no tempo. Em alguns países, sobretudo em áreas remotas, a cobertura dos óbitos é incompleta, comprometendo a representatividade das estatísticas de mortalidade. A proporção de subnotificação e a de óbitos por causas mal definidas são indicadores da qualidade das estatísticas de mortalidade (3-5).
• Birth registration systems:Sistema de informação sobre nascimentos: é uma fonte de dados censitários e coleta de estatísticas vitais. O registro de toda criança nascida viva é obrigatório nos países da Região das Américas. Na maior parte dos países, os nascimentos ocorrem em serviços de saúde onde é emitida uma declaração de nascido vivo, com o registro posterior no sistema de registro civil e a emissão de um documento legal - certidão de nascimento. A declaração de nascimento gera dados para elaborar indicadores bastante úteis para o monitoramento da saúde materna e da criança durante o período pré-natal, o parto e o período perinatal, além de descrever o perfil de fecundidade da população. A padronização das definições, formulários e variáveis de interesse facilita a comparação entre os países e no tempo. A principal limitação de trabalhar com os indicadores de nascimentos é que a cobertura pode ser incompleta, sobretudo nas áreas remotas de alguns países, comprometendo a representatividade das estatísticas. A proporção de subnotificação de nascimentos e a falta de informação sobre as variáveis importantes são indicadores da qualidade dos registros sobre nascimentos (6).

Estes dois sistemas de informação são fontes de dados para elaborar indicadores. Os sistemas de informação que contêm as estatísticas vitais, sobretudo de mortalidade e nascimentos, têm diversos pontos fortes: a) alta sustentabilidade, visto que todos os países têm legislação que estabelece as estatísticas vitais; b) periodicidade contínua, pois os dados são produzidos de forma contínua conforme são registrados os fatos à medida que ocorrem; e c) alta representatividade em quase toda a Região, com problemas pontuais de representatividade em algumas áreas por causa da subnotificação.

• Sistemas de vigilância de saúde pública: segundo a OMS, a vigilância de saúde pública é a coleta, análise e interpretação contínuas e sistemáticas dos dados de saúde necessários ao planejamento, execução e avaliação da prática de saúde pública (7). Esses sistemas são fontes de dados úteis para elaborar indicadores de morbidade relacionados à prevenção e ao controle de doenças transmissíveis, doenças não transmissíveis e acidentes e violência. Os sistemas de vigilância de doenças transmissíveis têm como principal função dar o alerta precoce de possíveis ameaças à saúde pública, permitindo monitorar os programas e as medidas de prevenção e controle. Dispor de sistemas nacionais de vigilância e resposta eficazes é fundamental para a segurança em saúde ao nível nacional, regional e global.

Na maioria dos países da Região das Américas, os ministérios da Saúde implantaram sistemas nacionais de vigilância. Contudo, em cada país, existem diferenças nestes sistemas com relação ao número de doenças sob vigilância, tipo de informação coletada, uso de registros eletrônicos ou impressos e cobertura do sistema. A vigilância das doenças não transmissíveis pode ser feita em serviços de saúde (com informações de instituições de saúde) ou usando pesquisas de saúde de base populacional. Além disso, a vigilância pode ser feita por meio de programas que combatem doenças específicas como tuberculose e doenças que podem ser evitadas por vacinação. Em alguns países, a vigilância de certas doenças por não estar integrada ao sistema de vigilância nacional. Vale destacar que as definições dos casos de vigilância podem mudar no decorrer do tempo em resposta a mudanças nas características da epidemia, como ocorreu no caso da epidemia de HIV/aids e de infecção pelo vírus H1N1. Outra ferramenta de vigilância é o Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI), que estabelece o acompanhamento de doenças que podem cruzar fronteiras e representar uma ameaça às pessoas em escala mundial.

Nos últimos anos, os sistemas de vigilância têm sido usados para monitorar uma ampla variedade de agravos de saúde, fatores de risco e outros problemas de saúde pública. Alguns países implementaram registros de vigilância de doenças não transmissíveis (câncer do colo do útero, infarto agudo do miocárdio, violência, diabetes, etc.) ou problemas de saúde causados por substâncias ambientais tóxicas. Estes registros reúnem informação sobre todos os casos destas doenças por meio de uma rede de serviços de saúde ou unidades-sentinela para notificação. Constituem uma fonte de dados importante sobre os indicadores de morbidade relacionados com a prevenção e o controle de doenças (8).

Entre as principais vantagens do uso dos sistemas de vigilância como fonte para a elaboração de indicadores estão: a) representatividade, apesar de haver variação segundo as características do sistema no país; b) nível alto de sustentabilidade para monitorar as doenças que são objeto de regulamentação e legislação; e c) alta periodicidade, visto que os dados são reunidos de forma constante.

Deve-se destacar que, como a real frequência e distribuição do agravo de saúde na população em geral é uma estimativa, é impossível medir de maneira exata a representatividade.

A coleta, análise e interpretação de dados de vigilância e indicadores de vacinação têm sido fundamentais para elaborar estratégias de controle e erradicação de doenças evitadas por vacinação. Salienta-se que a Região das Américas foi a ser a primeira região da OMS a ser certificada como livre de poliomielite e a primeira a ter interrompido a transmissão endêmica de sarampo e rubéola.

• Registros de câncer de base populacional: são referência na provisão de informação sobre esta doença. Este tipo de registro faz a coleta, classificação, análise e apresentação de informação sobre todos os tipos de neoplasias de notificação compulsória ocorridas em uma população geograficamente definida. Esta informação é obtida de diversas fontes como hospitais, laboratórios de análises clínicas e departamentos de estatísticas vitais. O cálculo rotineiro de taxas (por 100.000 habitantes) oriundas dos registros de câncer de base populacional fornece informação que pode ajudar as autoridades de saúde pública a entender melhor o câncer e seu tratamento, bem como avaliar os programas de prevenção e controle da doença. Esta informação proporciona uma base sólida para o planejamento e implementação de programas para reduzir a morbidade do câncer e para pesquisas relacionadas.

3.2.3 DADOS ROTINEIROS DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

O funcionamento normal dos serviços de saúde produz dados bastante úteis sobre a prestação de serviços (hospitalizações, consultas, cirurgias, implantes de próteses), cobertura das intervenções de saúde e recursos (número de médicos, número de enfermeiros, número de leitos, número de vacinas aplicadas, gastos no setor da saúde) e padrões de doença. Os dados provenientes de serviços de saúde são a única fonte de vários indicadores, como acesso aos serviços de saúde e taxa de partos cesáreos. Além disso, os serviços de saúde são uma importante fonte de dados subnacionais, por província, região ou distrito, relacionada diretamente às decisões de gestão.

Diferentemente dos dados de inquéritos, os dados provenientes dos serviços de saúde são produzidos de forma contínua e podem servir para preparar relatórios anuais ou, se necessário, com maior frequência.

Na Região, sobretudo no Caribe, os países têm interesse cada vez maior na implantação de sistemas de informação nacionais nas hospitalizações, nos serviços ambulatoriais e serviços de emergência, assim como no uso de registros médicos eletrônicos. Em Belize e Dominica, foram feitos grandes investimentos neste sentido.

Por outro lado, como estas fontes de dados são normalmente criadas para fins administrativos em vez do monitoramento dos próprios eventos de saúde, os dados epidemiológicos gerados podem estar sujeitos a vieses associados à cobertura, qualidade e uso eficaz. Uma característica comum em alguns países é a fragmentação dos sistemas e a dificuldade de intercâmbio de informação entre os setores público e privado, resultando em relatórios demorados, incompletos ou incorretos. Apesar destas dificuldades, há motivos para otimismo diante da introdução cada vez maior das novas tecnologias da informação (registros médicos eletrônicos entre outros) que têm o potencial de melhorar consideravelmente a qualidade e o uso dos dados para a tomada de decisão (9).

As associações profissionais também podem gerar dados sobre recursos humanos em saúde. Contudo, esses dados podem apresentar distorções se a informação sobre óbitos, migração, tipo de capacitação ou ocupação atual, entre outros, não for periodicamente atualizada.

3.3.4 PESQUISAS POPULACIONAIS (INQUÉRITOS)

Um inquérito nacional de saúde é um estudo epidemiológico descritivo, transversal, útil para estimar taxas de prevalência de eventos autorrelatados ou medidos no momento da pesquisa, em geral conduzida em uma amostra representativa (de seleção probabilística) da população-alvo.

As pesquisas populacionais (inquéritos) passaram a ser uma fonte importante de informação sobre a situação sanitária e os determinantes sociais (da saúde) (9). Elas fornecem dados com muitas finalidades, como as relacionadas a fatores de risco, acesso e utilização dos serviços, disponibilidade e uso de medicamentos, morbidade, saúde mental, violência e lesões, incapacidade, uso de drogas, saúde reprodutiva, condições de trabalho e estilos de vida e saúde, entre outros.

Com estas pesquisas, é possível estimar taxas de prevalência de doenças, fatores de risco, comportamentos, problemas de saúde pregressos, situações de vulnerabilidade, conhecimentos, atitudes e hábitos sobre práticas de saúde ou utilização dos serviços de saúde, entre outros. A população-alvo pode ser a população geral, definida pela área geográfica de residência, ou de uma população específica, definida por algum atributo de interesse, como adolescentes, crianças em idade escolar, mulheres em idade reprodutiva, homens em idade específica ou população encarcerada.

Um exemplo de pesquisa populacional é o Sistema Internacional de Vigilância do Tabagismo (GTSS, em inglês). Trata-se de uma pesquisa abrangente que monitora o tabagismo e as políticas estabelecidas na Convenção-Quadro da OMS para o Controle do Tabaco (CQCT da OMS), porém este sistema não foi concebido para facilitar comparações com outros fatores. Um exemplo de inquérito multitemático é a pesquisa de vigilância com método STEPwise da OMS, que possui características de um inquérito geral e abrange uma diversidade de tópicos em saúde, com a finalidade de monitorar tendências em um país. Isso possibilita a coleta de medidas biológicas e antropométricas, mas não permite o monitoramento rigoroso de todos os tópicos, sobretudo quanto à aplicação das políticas (10).

Os dados dos inquéritos são obtidos com o uso de diferentes metodologias de comunicação, como entrevistas pessoais (inquéritos domiciliares) e por telefone ou com o uso de questionários preenchidos pelos próprios pesquisados. Os inquéritos populacionais permitem monitorar a população ao longo do tempo com o uso de amostras probabilísticas, a um custo menor e com trabalho de campo simplificado, ou com uma estrutura mais complexa e dispendiosa. Inquéritos realizados em escolas têm surtido bons resultados em todo o mundo e representam um exemplo de como realizar uma pesquisa populacional de forma simples e menos dispendiosa. Eles contrastam claramente com os inquéritos domiciliares, que requerem estrutura e processo de maior complexidade.

O uso de inquéritos populacionais têm diversos pontos fortes: a) possibilitam a coleta de dados para elaborar indicadores relacionados não só com doenças, mas também com aspectos de saúde como proporção de consumo de frutas e hortaliças; b) constituem uma fonte complementar ao sistema de informação em saúde sendo instrumento importante para formular e avaliar políticas públicas; e c) facilitam comparações com os dados do registro civil.

Os inquéritos domiciliares podem ser usados como fontes de dados para calcular indicadores relativos aos determinantes da saúde, estado de saúde e tendências de gastos em saúde ao nível nacional e do indivíduo.

Entre as limitações do uso de inquéritos populacionais como fonte de dados estão: a) informação é fornecida com base no autorrelato da própria saúde e das próprias doenças; b) quanto à taxa de resposta, o resultado final do inquérito depende do planejamento e da receptividade dos participantes em dar informação; e c) o nível de representatividade e o grau de desagregação podem aumentar consideravelmente o custo do inquérito (10-11). Além disso, a falta de sustentabilidade ao longo do tempo por insuficiência de recursos ou falta de vontade política pode ser um obstáculo.

Muitos países da Região vêm realizando inquéritos domiciliares sobre diferentes tópicos de interesse. Alguns países usam os inquéritos nacionais de saúde como uma importante fonte de informação em saúde. Contudo, é importante que os países continuem realizando esforços para reforçar a capacidade, criar um sistema de vigilância sustentável e dispor de fundos ordinários destinados para garantir que seja gerada de maneira sistemática e oportuna informação confiável, padronizada e periódica.

Na Figura 4 são listadas pesquisas realizadas ao nível global sobre doenças não transmissíveis e fatores de risco.

Figura 4. Inquéritos nacionais e internacionais sobre doenças não transmissíveis e fatores de risco (1)

Fonte: Organização Mundial da Saúde (OMS), Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC); Convenção-Quadro da OMS para o Controle do Tabaco (CMCT); Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID); Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crime (UNODC); Organização dos Estados Americanos (OEA); Comissão Interamericana para o Controle do Abuso de Drogas (CICAD); Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF).

Quais os aspectos influenciam na distribuição de doenças na população?

Quais são os fatores que influenciam o processo da saúde

Quais os 4 fatores que influenciam na saúde?

Quais são os fatores determinantes sociais da saúde?