Quais são os danos psicológicos e físicos que as drogas podem provocar no organismo humano?

AS DROGAS NA SOCIEDADE

INFORMA��ES SOBRE AS DROGAS PSICOTR�PICAS:

a��es e efeitos no organismo, neurobiologia da adi��o,

bases do tratamento e preven��o

Roseli Boerngen de Lacerda (NOTA:*A autora � Professora Associada do Departamento de Farmacologia da UFPR, Professora do Programa de P�s-Gradua��o do Departamento de Farmacologia da UFPR, Doutora em Psicobiologia pela Universidade Federal de S�o Paulo, Vice-presidente do Conselho Estadual Antidrogas do Paran�.)

Sum�rio

Introdu��o: um pouco de hist�ria, epidemiologia, e algumas defini��es (uso/ abuso/ depend�ncia e adi��o; toler�ncia e s�ndrome de abstin�ncia; craving ou fissura).

As principais drogas de abuso: l�citas e il�citas; drogas prescritas com potencial de abuso; principais efeitos agudos e cr�nicos no c�rebro e em todo o organismo; principais padr�es de uso.

Neurobiologia da adi��o: mecanismo neurobiol�gico comum entre as drogas; as fases do desenvolvimento da adi��o; teorias que explicam a adi��o.

Tratamento: Tratamento das diferentes fases do uso de drogas de abuso; as bases te�ricas do tratamento da adi��o; modalidades de tratamento da adi��o.

Preven��o: N�veis de preven��o, instrumentos que auxiliam na detec��o dos problemas decorrentes do uso de drogas; a import�ncia da preven��o, a preven��o na e pela sociedade.

Introdu��o

Hist�ria

O consumo de subst�ncias psicotr�picas (NOTA:3As subst�ncias psicotr�picas s�o subst�ncias que alteram o comportamento, o humor e a cogni��o, possuindo propriedade refor�adora, sendo, portanto, pass�veis de auto-administra��o (WHO, 1981), conseq�entemente podem levar ao abuso e � depend�ncia.) � bastante freq�ente em nossa sociedade (GALDUR�Z et al., 2000; 2003) e a partir de uma revis�o hist�rica da civiliza��o humana, pode-se observar que a droga se fez presente no cotidiano do homem desde as primeiras not�cias de sua exist�ncia. Tanto nas civiliza��es antigas quanto nas ind�genas, as plantas psicotr�picas como o �pio, a coca e a maconha, eram bastante utilizadas para curar doen�as, afastar esp�ritos maus, obter sucesso nas ca�adas e nas conquistas e atenuar a fome e o rigor do clima de determinadas regi�es. Essas plantas estavam ligadas a rituais religiosos, culturais, sociais, estrat�gico militares, entre outros (LESSA, 1998; SEIBEL; TOSCANO, 2001).

Pesquisas arqueol�gicas conclu�ram que determinadas pinturas deixadas pelos homens da Idade da Pedra teriam sido criadas sob efeito de transes que provavelmente inclu�am o consumo de plantas psicotr�picas (LESSA, 1998).

A maconha � supostamente origin�ria da �sia central, pois cresce at� hoje espontaneamente no Himalaia. Suas primeiras refer�ncias datam de 12.000 a.C. e o seu efeito euforizante j� tinha sido descoberto na �ndia em torno de 2.000 a 1.400 a.C. Essa droga era usada para estimular o apetite, curar doen�as ven�reas e induzir o sono (GON�ALVES, 2005). Na China, foram encontrados seus primeiros restos datados de aproximadamente 4.000 a.C. e seus usos terap�uticos estavam presentes num tratado de medicina chinesa do s�culo I (SEIBEL; TOSCANO, 2001).

As bebidas alco�licas estiveram presentes em quase todas as civiliza��es que se tem not�cia. A B�blia, no livro do G�nesis, relata a embriaguez de No� ap�s o dil�vio, assim como o uso do vinho nas festas sagradas (SEIBEL; TOSCANO, 2001). Ainda hoje o vinho � parte integrante de cerim�nias religiosas como da cat�lica, judaica e do candombl� (LESSA, 1998).

O uso do �pio provavelmente iniciou-se na Mesopot�mia, 3.000 anos antes da era crist�. Ele era considerado como s�mbolo mitol�gico dos antigos gregos e era revestido de um significado divino. Seus efeitos eram vistos como uma d�diva dos deuses destinada a acalmar os enfermos ou aqueles que de algum mal padeciam. Na Odiss�ia, Homero relata que a bela Helena ofereceu a Tel�maco uma bebida que fazia esquecer a dor e a infelicidade. Na Europa do s�culo XIX, observou-se o abuso do �pio sob a forma medicinal (SEIBEL; TOSCANO, 2001; LESSA, 1998).

Na modernidade, no cen�rio das grandes conquistas de terras atrav�s da navega��o, a droga se apresenta como facilitadora para o dom�nio dos povos nativos e como fonte de enriquecimento para o conquistador (LESSA, 1998).

Com o advento da ci�ncia e sua crescente modernidade, as drogas que a princ�pio se apresentavam na forma de produto advindo da natureza, quando levadas para o laborat�rio foram transformadas e passaram a produzir outras, artificialmente, as drogas sint�ticas (LESSA, 1998).

As anfetaminas, ao serem lan�adas em forma de comprimidos, em 1837, ficaram conhecidas como a nova maravilha capaz de revigorar as energias e elevar o estado de humor. Na segunda Grande Guerra foram largamente utilizadas pela popula��o e pelos soldados para aplacar a fome, a fadiga e o sono.

A morfina, principal constituinte do �pio que � a resina retirada da papoula, � uma potente droga analg�sica, e que serviu de base para a s�ntese de compostos sint�ticos muito mais potentes, como a hero�na. Esses analg�sicos com propriedades psicotr�picas (refor�adoras) foram amplamente utilizados por via endovenosa a partir da descoberta da seringa, no in�cio por raz�es terap�uticas e logo depois por depend�ncia ao produto (LESSA, 1998).

Nas duas Grandes Guerras, as drogas fizeram-se presentes. Sua comercializa��o era fator estrat�gico, servindo ora para enfraquecer o inimigo, ora como amenizador da dor para os feridos, ora como revigorante de energia para os soldados (LESSA, 1998).

Em 1924, avaliava-se no mundo, em torno de 100 mil os usu�rios de drogas, entretanto, os trabalhos cient�ficos eram proporcionalmente escassos, a opini�o p�blica mostrava-se alheia ao fato, por falta de informa��o, e as autoridades n�o se mostravam interessadas. O assunto era abordado por autores que faziam uso de drogas e descreviam de forma rom�ntica, os efeitos e os rituais que cercavam seu uso. Esses autores criavam na realidade, um status em tomo de tal pr�tica (LESSA, 1998).

Nos anos 50, a utiliza��o de drogas sint�ticas com efeito tranq�ilizante, como os benzodiazep�nicos, acentuou-se. Situa��es que eram consideradas mazelas existenciais come�aram progressivamente a ser tratadas com esses calmantes, que ajudam a aliviar as tens�es do dia e permitem um sono mais tranq�ilo. Nos dias de hoje, o uso de calmante � pr�tica costumeira em todas as classes sociais, faz parte da cultura da medica��o (LESSA, 1998).

Nos anos 60, o movimento hippie floresce com uma proposta revolucion�ria, onde a juventude transforma-se em um grupo de contesta��o radical aos valores incorporados pela sociedade. Atrav�s de suas roupas, m�sicas e drogas, o movimento hippie pregava uma "ideologia libertat�ria", que buscava sair do sistema social e cultural convencional, buscando criar um mundo alternativo e novas formas de pensar, sentir e perceber a realidade. Os hippies utilizavam drogas psicod�licas e experi�ncias m�sticas que proporcionavam efeitos prazerosos e alteravam o estado de consci�ncia (LESSA, 1998).

O uso de solventes org�nicos torna-se pr�tica nos EUA e no Brasil a partir dos anos 70 (LESSA, 1998).

A faixa et�ria dos usu�rios de droga come�a a se alargar. O que at� os anos 50 era pr�tica do adulto, nos anos 70 amplia-se tanto para os adolescentes quanto para os idosos. Enquanto os jovens recorrem com maior freq��ncia �s drogas il�citas como a cola de sapateiro (solvente), a maconha e a coca�na, os idosos fazem uso das drogas l�citas como o tabaco, o �lcool, a cafe�na e os medicamentos (LESSA, 1998).

Observa-se que a utiliza��o de subst�ncias psicotr�picas pelo homem apresenta, desde a pr�-hist�ria, valores e simbolismos espec�ficos, que variam de acordo com o contexto hist�rico cultural, em setores como o religioso/m�stico, social, econ�mico, medicinal, psicol�gico, climatol�gico, militar e na busca do prazer (LESSA, 1998). Atualmente, em muitas culturas, as drogas exercem um papel relevante no conv�vio social como, por exemplo, no seu uso em situa��es de celebra��o ou para promover a inser��o do indiv�duo no grupo, como se observa entre os adolescentes em rela��o ao �lcool, para os quais o uso dessa droga funciona como um ritual de passagem para a adolesc�ncia (SEIBEL; TOSCANO, 2001; GON�ALVES, 2005).

Defini��es

(Uso/ abuso/ depend�ncia e adi��o; toler�ncia e s�ndrome de abstin�ncia; craving ou fissura)

Muitas vezes o uso de subst�ncias psicotr�picas n�o desencadeia problemas, por fazer parte da cultura de um povo (SEIBEL; TOSCANO, 2001), mas o homem pode utilizar as drogas como forma de alcan�ar algo que lhe parece inacess�vel, ultrapassar seus pr�prios limites, para buscar o prazer, para diminuir as tens�es e sofrimentos, inserir-se na sociedade e at� mesmo obter sucesso (LESSA, 1998). Nesses casos, o uso de drogas pode evoluir para um quadro de intoxica��o aguda ou para o uso cont�nuo com problemas (abuso) ou depend�ncia (HUMENIUK; POZNYAK, 2004).

Problemas relacionados com uma intoxica��o aguda podem ocorrer como resultado de um �nico epis�dio e podem incluir ataxia, v�mito, febre, confus�o, superdosagem, perda da consci�ncia, acidentes e les�es, problemas dom�sticos, agress�o e viol�ncia, pr�ticas sexuais inseguras e/ou n�o intencionadas e desempenho reduzido no trabalho. O uso regular de drogas e a depend�ncia podem levar a problemas f�sicos, mentais e sociais, que demoram um tempo para se desenvolverem e podem incluir diminui��o da imunidade a infec��es, ansiedade, depress�o, problemas com o sono, sintomas de abstin�ncia quando o uso � diminu�do ou interrompido, dificuldades financeiras e problemas legais, de relacionamento e no trabalho (HUMENIUK; POZNYAK, 2004).

Um agravante � quando as drogas s�o prescritas pelo m�dico, como os anorexigenos, benzodiazep�nicos, barbit�ricos e opi�ides. Se bem orientado por esse, o paciente corre baixo risco de abuso ou depend�ncia, por�m, � mais uma fonte de acesso �s drogas de abuso (SEIBEL; TOSCANO, 2001).

Os transtornos psiqui�tricos causados pelo uso de drogas possuem crit�rios de diagn�stico espec�fico, definido em dois sistemas de classifica��o: o Manual Diagn�stico Estat�stico de Transtornos Mentais 4a edi��o (DSM-IV) da Associa��o de Psiquiatria Americana (APA) e a Classifica��o Internacional de Doen�as 10a edi��o (CID-10) da Organiza��o Mundial da Sa�de (OMS) (STEWART; CONNORS, 2004/2005). Dentro dos transtornos pelo uso de subst�ncias est�o classificadas a intoxica��o, o abuso ou uso nocivo, a depend�ncia e a s�ndrome de abstin�ncia (GON�ALVES, 2005).

A intoxica��o por subst�ncia � o desenvolvimento de uma s�ndrome revers�vel, que ocorre ap�s a administra��o recente de grandes quantidades da subst�ncia psicoativa, produzindo altera��es de comportamento ou psicol�gicas, como resultado dos efeitos fisiol�gicos diretos da subst�ncia sobre o sistema nervoso central e uma s�rie de efeitos fisiol�gicos caracter�stico da droga em v�rios outros �rg�os e sistemas. A caracter�stica essencial do abuso ou uso nocivo da subst�ncia � um padr�o mal-adaptativo de uso manifestado por conseq��ncias adversas recorrentes e significativas relacionadas ao uso repetido da subst�ncia. A depend�ncia da subst�ncia caracteriza-se pela presen�a de um agrupamento de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiol�gicos, indicando que o indiv�duo continua utilizando a subst�ncia, apesar de problemas significativos relacionados a ela. Existe um padr�o de auto-administra��o repetida que geralmente resulta em toler�ncia, abstin�ncia e comportamento compulsivo de consumo da droga. A caracter�stica essencial da s�ndrome de abstin�ncia da subst�ncia � o desenvolvimento de uma altera��o comportamental mal-adaptativa e espec�fica a essa, com preju�zos fisiol�gicos e cognitivos, devido � cessa��o ou redu��o do uso pesado e prolongado da subst�ncia (GON�ALVES, 2005).

O DSM-IV inclui crit�rios diagn�sticos para o abuso e a depend�ncia da subst�ncia. O abuso da subst�ncia � definido como um padr�o mal-adaptativo de uso dessa subst�ncia levando ao preju�zo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por um ou mais dos seguintes aspectos, ocorrendo dentro de um per�odo de 12 meses (APA, 2000):

�Uso recorrente da subst�ncia resultando em fracasso em cumprir obriga��es importantes relativas ao seu papel no trabalho, na escola ou em casa (por ex., repetidas aus�ncias ou desempenho ocupacional fraco relacionados ao uso da subst�ncia; aus�ncias, suspens�es ou expuls�es da escola relacionadas � subst�ncia; neglig�ncia quanto aos filhos ou afazeres dom�sticos);

�uso recorrente da subst�ncia em situa��es nas quais isso representa perigo f�sico (por ex., dirigir um ve�culo ou operar uma m�quina quando prejudicado pelo uso da subst�ncia);

�problemas legais recorrentes relacionados � subst�ncia (por ex., deten��es, conduta desordeira relacionada � subst�ncia);

�uso continuado da subst�ncia, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos da subst�ncia (por ex., discuss�es com o c�njuge acerca das conseq��ncias da intoxica��o, lutas corporais).

A depend�ncia da subst�ncia � definida como um padr�o mal-adaptativo de uso dessa subst�ncia levando ao preju�zo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado pela ocorr�ncia de tr�s (ou mais) dos seguintes aspectos, ocorrendo a qualquer momento, dentro de um per�odo de 12 meses (APA, 2000):

�Toler�ncia, definida por uma necessidade de quantidades progressivamente maiores da subst�ncia para adquirir a intoxica��o ou efeito desejado; ou redu��o acentuada do efeito com o uso continuado da mesma quantidade da subst�ncia;

�abstin�ncia, manifestada por s�ndrome de abstin�ncia caracter�stica para a subst�ncia; ou a mesma subst�ncia (ou outra subst�ncia estreitamente relacionada) � consumida para aliviar sintomas de abstin�ncia;

�a subst�ncia � frequentemente consumida em maiores quantidades ou por um per�odo mais longo do que o pretendido;

�existe um desejo persistente ou esfor�os mal-sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da subst�ncia;

�muito tempo gasto em atividades necess�rias para a obten��o da subst�ncia (por ex., fumar em grupo) ou na recupera��o dos seus efeitos;

�atividades sociais, ocupacionais ou recreativas s�o abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da subst�ncia;

�o uso da subst�ncia continua, apesar da consci�ncia de ter um problema f�sico ou psicol�gico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela subst�ncia (por ex., uso de coca�na, embora o indiv�duo reconhe�a que sua depress�o � induzida por ela; ou consumo continuado de bebidas alco�licas, embora o indiv�duo reconhe�a que uma �lcera piorou pelo consumo do �lcool).

A depend�ncia da subst�ncia � fisiol�gica se houver evid�ncia de toler�ncia ou abstin�ncia. Se nenhuma dessas caracter�sticas estiver presente, a depend�ncia da subst�ncia � classificada como "sem depend�ncia fisiol�gica".

A CID-10 faz a distin��o entre o uso nocivo e a depend�ncia da subst�ncia.

O uso nocivo � definido como um padr�o de uso da subst�ncia que causa preju�zo � sa�de. O preju�zo pode ser f�sico (por ex., hepatite) ou mental (por ex., crise de depress�o). O uso nocivo pode ter conseq��ncias sociais adversas, mas apenas essas conseq��ncias n�o s�o suficientes para justificar um diagn�stico de uso nocivo da subst�ncia (WHO, 1993).

Os crit�rios da CID-10 para a depend�ncia da subst�ncia s�o muito similares aos do DSM-IV. Um diagn�stico de depend�ncia da subst�ncia � feito quando tr�s ou mais das seguintes manifesta��es tenham ocorrido juntas no �ltimo m�s ou persistindo por per�odos menores que um m�s, durante os �ltimos 12 meses (WHO, 1993):

�Um forte desejo ou senso de compuls�o para consumir a subst�ncia;

�dificuldade em controlar o comportamento de consumir a subst�ncia em termos de seu in�cio, t�rmino ou n�veis de consumo;

�um estado de abstin�ncia fisiol�gico quando o uso da subst�ncia cessou ou foi reduzido, como evidenciado pela s�ndrome de abstin�ncia caracter�stica para a subst�ncia ou o uso da mesma subst�ncia (ou de outra intimamente relacionada) com a inten��o de aliviar ou evitar sintomas de abstin�ncia;

�evid�ncia de toler�ncia, de tal forma que doses crescentes da subst�ncia psicoativa s�o requeridas para alcan�ar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas (exemplos claros disso s�o encontrados em indiv�duos dependentes de �lcool e opi�ceos, que podem tomar doses di�rias suficientes para incapacitar ou matar usu�rios n�o tolerantes);

�abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso da subst�ncia psicoativa, assim como aumento da quantidade de tempo necess�ria para obter ou tomar a subst�ncia ou para se recuperar de seus efeitos;

�persist�ncia no uso da subst�ncia, apesar de evid�ncia clara de conseq��ncias nocivas, tais como dano ao f�gado por consumo excessivo de bebidas alco�licas, estado de humor depressivo conseq�ente a per�odos de consumo excessivo da subst�ncia ou comprometimento do funcionamento cognitivo relacionado � droga (deve-se fazer esfor�os para determinar se o usu�rio estava realmente, ou se poderia esperar que estivesse, consciente da natureza e extens�o do dano).

Pode-se observar claramente que tanto no DSM-IV quanto na CID-10 foram incorporados como crit�rios diagn�sticos um grande espectro de problemas f�sicos, ps�quicos e sociais que est�o em conformidade com a caracter�stica da manifesta��o desses transtornos. Essa forma de apresentar os crit�rios diagn�sticos tamb�m permite a preven��o e a detec��o precoce desses transtornos (GON�ALVES, 2005).

Pode-se notar tamb�m que pelos crit�rios diagn�sticos n�o se diferencia depend�ncia fisiol�gica de depend�ncia psicol�gica, como se fazia no passado. A descri��o da depend�ncia fisiol�gica est� presente uma vez que o quadro de s�ndrome de abstin�ncia, que caracteriza o seu diagn�stico, � relevante do ponto de vista cl�nico pois muitas manifesta��es desta s�ndrome necessitam de interven��o m�dica, muitas vezes at� com internamento do paciente, quando sua vida est� em risco. Por�m, depend�ncia psicol�gica n�o recebe mais o status de diagn�stico de um tipo de transtorno, pois as manifesta��es psicol�gicas caracter�sticas da depend�ncia (p.ex. compuls�o, perda de interesse por outras atividades) est�o normalmente presentes em todos os quadros de depend�ncia. O termo adi��o normalmente muito usado na l�ngua inglesa, est� muito relacionado aos componentes psicol�gicos da depend�ncia, mas n�o consiste em um tipo de diagn�stico diferenciado. Costuma-se considerar como central para a manifesta��o da adi��o, a presen�a da compuls�o ou fissura (craving). O National Institute of Health (NIH) dos Estados Unidos define adi��o como "uma doen�a do c�rebro cr�nica e recorrente caracterizada pelo uso e procura compulsivos da droga apesar das conseq��ncias nocivas ao indiv�duo" (NIH, 2007).

Epidemiologia

Estudos epidemiol�gicos t�m detectado �ndices de uso de drogas cada vez maiores nos �ltimos anos, tanto no Brasil (GALDUR�Z et al., 1997; 2003), como em outras regi�es do mundo (UNITED NATIONS INTERNATIONAL DRUG CONTROL PROGRAM, 1997; WHO ASSIST WORKING GROUP, 2002).

O primeiro levantamento domiciliar sobre o uso de drogas no Brasil, realizado em 2001 pelo CEBRID (Centro Brasileiro de Informa��es sobre Drogas da UNIFESP) em uma amostra aleat�ria e representativa com 8.589 entrevistados, entre 12 e 65 anos, das 107 cidades brasileiras com mais de 200.000 habitantes (o que abrange 41,3% da popula��o total do Brasil), detectou �ndices de 11,2% para depend�ncia de �lcool, 9% para depend�ncia de tabaco, 1% para depend�ncia de maconha e 0,4% para depend�ncia de estimulantes, sendo que as porcentagens de uso na vida destas subst�ncias foram de 68,7%, 41,1%, 7% e 1,5%, respectivamente. A porcentagem de uso na vida de coca�na foi de 2,3% e de qualquer droga (exceto �lcool e tabaco) foi de 19,4%. Incluindo os benzodiazep�nicos (3,3%) e solventes (5,8%), essas foram as subst�ncias com maior preval�ncia de uso na popula��o. Os opi�ceos obtiveram uma precis�o de preval�ncia de uso muito baixa (0,1%) de acordo com o estudo (CARLINI et al., 2002).

Em 2005, o CEBRID realizou o segundo levantamento domiciliar seguindo a mesma metodologia, exceto que neste levantamento foram avaliadas 108 cidades, pois mais uma atingiu os 200 mil habitantes. A preval�ncia de uso na vida para qualquer droga (exceto tabaco e �lcool) foi de 22,8%, sendo a maior porcentagem observada na regi�o Nordeste, onde alcan�ou 27,6%, e a menor foi na regi�o Norte com 14,4%. A m�dia brasileira de preval�ncia de uso na vida de �lcool foi de 74,6%, sendo a menor taxa observada na Regi�o Norte (53,9%) e o maior na Sudeste (80,4%). S�o observados mais dependentes de �lcool para sexo masculino. As tabelas 1 e 2, a seguir, mostram alguns dos resultados deste estudo (CARLINI et al., 2007).

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Tabela 1 - Distribui��o dos 7.939 entrevistados, segundo uso na vida, uso no ano e uso no m�s das drogas mais usadas nas 108 cidades com mais de 200 mil habitantes (CARLINI et al., 2007).

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Tabela 2 - Distribui��o dos 7.939 entrevistados, segundo depend�ncia de drogas, nas 108 cidades com mais de 200 mil habitantes do Brasil (CARLINI et al., 2007).

Neste estudo domiciliar, entre os entrevistados que estavam na faixa de 12 a 17 anos de idade, 48,3% mencionaram ter consumido na vida bebidas alco�licas, 15,7% tabaco, 3,4% solventes e 3,5% maconha. Considerando a preval�ncia de depend�ncia nesta mesma faixa et�ria (12 a 17 anos), observou-se que 5,2% dos jovens foram considerados dependentes de �lcool, 2,2% de tabaco e 0,6% de maconha. O mesmo CEBRID realizou a partir de 1987 cinco estudos epidemiol�gicos entre estudantes de 1� e 2� graus em capitais brasileiras. No �ltimo Levantamento, o quinto, realizado em 2004, foram pesquisadas as 27 capitais brasileiras atingindo um total de 48.155 estudantes entrevistados. O uso na vida de drogas psicotr�picas inicia muito cedo, em crian�as na faixa et�ria de 10-12 anos, 0,6% usam maconha, 0,5% coca�na, 0,2% crack, 7,0% tabaco, 41,2% �lcool. Para a faixa et�ria de 13-15 anos, 3,9% maconha, 1,4% coca�na, 0,6% crack, 24,7% tabaco, 69,5% �lcool. Os estudantes com 16-18 apresentaram os seguintes dados: 11,2% maconha, coca�na 2,8%, crack 1,1%, tabaco 39,7% e �lcool 80,8%. Nas tr�s faixas et�rias, os estudantes j� experimentaram as demais drogas pesquisadas (anfetam�nicos, solventes, ansiol�ticos, anticolin�rgicos, barbit�ricos, opi�ceos, xaropes, alucin�genos, orexigenos, energ�ticos, ester�ides/anabolizantes, tabaco e �lcool) e o grau de freq��ncia no uso tende a aumentar com a idade. O �lcool foi a droga que teve a menor m�dia de idade do primeiro uso com m�dia de 12,5 anos. Para ambos os sexos, o uso na vida de drogas reduziu em cinco capitais. O uso na vida de �lcool diminuiu em ambos os sexos, em nove das dez capitais anteriormente estudadas, ao contr�rio do tabaco que n�o teve redu��o significativa, sendo que em Porto Alegre, houve at� aumento no uso na vida desta droga entre as mulheres (7,2%). No entanto, o uso na vida do tabaco foi feito por 24,9% dos estudantes pesquisados, sendo este �ndice menor do que todos os pa�ses sul-americanos nos quais se realizou pesquisa an�loga a este estudo. O uso na vida de algumas drogas como anabolizantes, maconha, energ�ticos, coca�na e ester�ides t�m maior incid�ncia nos indiv�duos do sexo masculino, ao passo que, drogas como anfetam�nicos e ansiol�ticos s�o mais usadas por indiv�duos do sexo feminino, confirmando dados dos estudos anteriores. Em rela��o ao uso frequente (quando a pessoa utilizou droga psicotr�pica seis ou mais vezes nos trinta dias que antecederam a pesquisa) a regi�o sul est� na frente dos demais estados e da m�dia nacional, com 12,9%. Uso na vida de qualquer droga exceto �lcool e tabaco foi de 22,6% considerando todo o Brasil. Outros dados relevantes foram que os alunos que j� fizeram o uso na vida de drogas faltaram mais �s aulas quando comparados aos que nunca experimentaram drogas; que o uso de drogas, tanto na quantidade e freq��ncia como no tipo da droga usada, n�o foi prerrogativa de uma classe socioecon�mica em particular; que o bom relacionamento com os pais e entre os pr�prios estudantes parece ser um fator protetor ao n�o uso pesado de �lcool; que os estudantes que seguem alguma religi�o tiveram menos uso pesado de �lcool; que a pr�tica do esporte n�o influenciou no uso e que estudantes que trabalhavam tiveram mais uso pesado de �lcool. (GALDUR�Z, 2004).

Estes estudos demonstram que o �lcool � a subst�ncia psicoativa de maior uso no Brasil. V�rios fatores influenciam esse uso, podendo-se destacar o fato dela ser uma droga l�cita, socialmente aceita e muitas vezes ter seu uso incentivado pela sociedade (como por exemplo, os chamados "ritos de passagem" caracterizados pelo primeiro "porre" na adolesc�ncia); ser uma droga de f�cil acesso e de baixo pre�o e ainda apresentar defici�ncia na fiscaliza��o (venda para menores de idade, por exemplo). No entanto, fam�lia e institui��es enfatizam, quase exclusivamente, o problema das drogas il�citas, como a maconha e a coca�na. Isto porque o �lcool, o tabaco e, em menor grau os solventes, est�o inseridos nos diversos contextos, com os quais o adolescente se relaciona, incluindo a pr�pria fam�lia e a institui��o escolar. Mesmo conhecendo os efeitos dessas drogas, � poss�vel o uso ocasional, isto �, o uso relacionado a eventos sociais, como festas, shows, etc, sem risco de desenvolver depend�ncia para a grande maioria dos jovens. Antes, "s�o as coisas da idade" ou s�mbolos de passagem para o mundo adulto. Como conseq��ncia, o jovem recebe mais informa��es sobre as drogas il�citas, e desconhece os riscos envolvidos no consumo das subst�ncias permitidas (TIBA, 1999; SEIBEL; TOSCANO, 2001).

Existem evid�ncias de que o uso de drogas est� associado a problemas de sa�de p�blica. Tabaco, �lcool e drogas il�citas est�o entre os 20 maiores fatores de risco de problemas de sa�de identificados pela OMS. Estima-se que o tabaco seja respons�vel por 9% de todas as mortes e por 4,1% da carga global de doen�as, esta medida pelos anos de vida ajustado por incapacidade (AVAI). O �lcool � respons�vel por 3,2% de mortes e 4% de AVAIs e as drogas il�citas por 0,4% de mortes e 0,8% de AVAIs. Al�m disso, existe uma tend�ncia crescente das pessoas usarem m�ltiplas subst�ncias juntas ou em �pocas diferentes, o que aumenta ainda mais os riscos (WHO, 2002).

As principais drogas de abuso

(L�citas e il�citas; drogas prescritas com potencial de abuso; principais efeitos agudos e cr�nicos no c�rebro e em todo o organismo; principais padr�es de uso)

As drogas psicotr�picas s�o subst�ncias psicoativas que alteram o comportamento, o humor e a cogni��o, possuindo propriedade refor�adora, sendo, portanto, pass�veis de auto-administra��o (WHO, 1981), conseq�entemente podem levar ao abuso e � depend�ncia.

Refor�o ou est�mulo refor�ador � a capacidade que a droga tem de criar e manter h�bitos e comportamentos relacionados � droga. Essa caracter�stica � considerada fundamental para que a droga seja capaz de induzir depend�ncia. O refor�o pode ser positivo ou negativo. Refor�o positivo � a capacidade da droga de produzir efeitos agrad�veis e sensa��es prazerosas. Refor�o negativo � a capacidade da droga de diminuir sensa��es desagrad�veis. Em muitos casos � dif�cil separar qual o tipo de refor�o predominante em determinada situa��o (ALMEIDA, 2006). Por exemplo, o etanol apresenta refor�o positivo pela sua capacidade de produzir euforia e refor�o negativo pelo seu efeito ansiol�tico e por evitar a s�ndrome de abstin�ncia.

A propriedade refor�adora da droga psicotr�pica � a caracter�stica comum de todas as drogas de abuso e ser� discutida mais detalhadamente no t�pico de "Neurobiologia da adi��o".

As drogas psicotr�picas podem ser classificadas de v�rias maneiras, levando em conta sua estrutura qu�mica, seus efeitos farmacol�gicos ou sua origem natural ou sint�tica. A classifica��o mais utilizada � a proposta por CHALOUT em 1971 para os psicoativos, que considera o tipo de altera��o principal que a droga produz no sistema nervoso central: estimulante, depressor ou alucin�geno. O quadro a seguir mostra esta classifica��o, citando apenas os psicotr�picos.

Classifica��o de Chalout (1971)

Depressores ou Psicol�pticos: �lcool, hipn�ticos, inalantes, opi�ides, ansiol�ticos benzodiazep�nicos.

Estimulantes ou Psicoanal�pticos: Coca�na, anfetaminas, nicotina, xantinas, outros.

Perturbadores ou Psicodisl�pticos (Alucin�genos):

Naturais:maconha, mescalina, psilocibina, caapi + chacrona (Santo Daime), outros;

Sint�ticos:LSD, anticolin�rgicos, ecstasy, outros.

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Tamb�m podemos citar as principais drogas pelas classes mais conhecidas, inclusive referenciando seus nomes populares ou "de rua". Esta � a forma como as drogas s�o apresentadas aos pacientes quando s�o entrevistados usando-se o ASSIST (NOTA:4ASSIST: Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test - Teste de detec��o do envolvimento com subst�ncias, cigarro e �lcool ) (ver adiante a apresenta��o do ASSIST com a sua aplicabilidade como instrumento de detec��o de problemas relacionados �s drogas). Normalmente os profissionais de sa�de colocam os nomes dessas classes de drogas em um cart�o plastificado para que os pacientes possam ler e se familiarizar com seus nomes. Esse cart�o � apresentado a seguir:

Nomes populares ou comerciais das drogas

a.produtos do tabaco (cigarro, charuto, cachimbo, fumo de corda);

b.bebidas alco�licas (cerveja, vinho, champanhe, licor, pinga u�sque, vodca, vermutes, caninha, rum tequila, gim);

c.maconha (baseado, erva, liamba, diamba, birra, fuminho, fumo, mato, bagulho, pango, manga-rosa, massa, haxixe, skank, etc);

d.coca�na, crack (coca, p�, branquinha, nuvem, farinha, neve, pedra, caximbo, brilho);

e.estimulantes como anfetaminas (bolinhas, rebites, bifetamina, moderine, MDMA);

f.inalantes (solventes, cola de sapateiro, tinta, esmalte, corretivo, verniz, tiner, clorof�rmio, tolueno, gasolina, �ter, lan�a perfume, cheirinho da lol�);

g.hipn�ticos, sedativos (ansiol�ticos, tranquilizantes, barbit�ricos, fenobarbital, pentobarbital, benzodiazep�nicos, diazepam);

h.alucin�genos (LSD, ch�-de-l�rio, �cido, passaporte, mescalina, peiote, cacto);

i.opi�ceos (morfina, code�na, �pio, hero�na, elixir, metadona);

j.outras - especificar.

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A descri��o do mecanismo de a��o farmacol�gico de todas essas drogas, assim como de todos os seus efeitos, est� fora do objetivo deste artigo e desta forma apenas ser�o apresentados quadros com os principais efeitos destas classes de drogas, exatamente como aparecem nos manuais que s�o entregues aos profissionais de sa�de que s�o treinados a aplicar o ASSIST e a Interven��o Breve aos pacientes da Aten��o Prim�ria � Sa�de. Esses quadros s�o simplificados para facilitar o uso pelo profissional no momento de orientar o paciente quanto ao seu n�vel de risco com a droga. Outra caracter�stica importante � a coluna � esquerda no quadro que possui uma colora��o em gradiente de cinza para mostrar ao paciente o crescimento na intensidade dos problemas decorrentes do uso cr�nico da droga em quest�o.

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A an�lise destes quadros com os efeitos das drogas deixa claro que todas as drogas causam muitos problemas org�nicos perif�ricos e centrais e problemas sociais e psicol�gicos, al�m das suas potencialidades de causar adi��o e depend�ncia. Essa potencialidade das drogas em desenvolver adi��o ou depend�ncia � conhecida como potencial de abuso, sendo calculada com base no percentual de uso na vida e no percentual de depend�ncia/ adi��o. Esses valores est�o mostrados na Tabela a seguir usando dados de estudos epidemiol�gicos norte americano. V�rios fatores influenciam esse potencial de abuso, como a disponibilidade da droga, seu pre�o, sua aceitabilidade social e seu modo de uso, entre outros. Por exemplo, o potencial de abuso da coca�na depende da via de introdu��o utilizada, tendo a via respirat�ria, uso do crack, potencial de abuso compar�vel ao do uso endovenoso e estes menores do que pelo uso aspirado. Isto se deve ao tempo de acesso ao sistema nervoso central, que � em m�dia 8 segundos. Tamb�m quando se compara o potencial de abuso do tabaco com o do crack (n�o mostrado na Tabela) eles s�o muito similares, pelo mesmo motivo exposto.

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Tabela 3 - Potencial de abuso das drogas mais usadas nos Estados Unidos (Fonte: Goodman and Gilman, 2006).

*Est�o consideradas todas as formas de uso da coca�na, injet�vel, fumada e aspirada.

O uso de drogas injetadas (apesar da sua preval�ncia de uso ser baixa no Brasil), al�m de todos os outros riscos, pode causar danos � pele e veias e ainda propicia o cont�gio do HIV e outros v�rus adquiridos por via sangu�nea, atrav�s do uso de seringas contaminadas ou pelo comportamento sexual de risco por parte dos usu�rios. Estes, infectados com o v�rus do HIV podem aumentar a infec��o da popula��o geral atrav�s do contato sexual com n�o usu�rios de drogas, al�m disso, m�es infectadas podem transmitir o v�rus para o filho. A estreita rela��o entre o uso de drogas e a prostitui��o tamb�m pode contribuir para a transmiss�o do HIV (HUMENIUK; POZNYAK, 2004).

Neurobiologia da adi��o

(Mecanismo neurobiol�gico comum entre as drogas; as fases do desenvolvimento da adi��o; teorias que explicam a adi��o)

A progress�o do uso inicial � adi��o � influenciada por muitos fatores. Entre eles a droga em si, influencias de outras pessoas e ambientais, e as caracter�sticas do usu�rio como sua personalidade, suas enzimas metabolizadoras ou sua predisposi��o geneticamente adquirida. A intera��o entre esses fatores � complexa e determina porque alguns indiv�duos apresentam comportamentos aditivos e outros n�o. O uso inicial da droga pode ser volunt�rio, buscando o prazer e as suas propriedades refor�adoras, mas para a pessoa que apresenta adi��o, a escolha pelo uso da droga n�o � mais volunt�ria. Na adi��o, ocorrem neuroadapta��es cerebrais semelhantes �s que ocorrem no aprendizado de uma tarefa, e o indiv�duo procura a droga mesmo na evidencia de conseq��ncias pessoais negativas e graves (CHOU; NARASIMNHAN, 2005). No entanto, os mecanismos neurobiol�gicos que determinam essa transi��o do uso controlado para o descontrolado ainda n�o est�o totalmente esclarecidos. As reca�das no uso das drogas � o fator clinico mais dif�cil de ser controlado no tratamento da adi��o. Ap�s longo per�odo de abstin�ncia o craving (compuls�o pela droga) pela droga ou a reca�da pode ser iniciado pela presen�a da droga em si, por pistas ambientais que estejam associadas � droga ou pelo estresse (SHAHAN; HOPE, 2005).

As drogas de abuso s�o subst�ncias com diversas estruturas qu�micas e mecanismos de a��o. Na administra��o aguda cada droga se liga a um s�tio de a��o pr�prio e desencadeia uma s�rie de comportamentos, sensa��es e efeitos fisiol�gicos e dependendo da quantidade usada pode causar um quadro de intoxica��o t�pico da droga. Essas drogas s�o todas agudamente recompensadoras (o que leva a repeti��o do seu uso) e com o uso cr�nico, alguns efeitos s�o compartilhados entre elas, como produzir sintomas emocionais negativos na sua suspens�o, produzir um longo per�odo de sensibiliza��o e desenvolver um aprendizado associativo droga - pistas ambientais relacionadas � droga. Acredita-se que esses efeitos cr�nicos s�o adapta��es que contribuem para o craving (desejo, compuls�o) pela droga e para as reca�das, mesmo ap�s longos per�odos de abstin�ncia.

Existem v�rias evidencias que todas as drogas de abuso convergem a um circuito comum no sistema l�mbico cerebral, o qual � respons�vel pelo controle das emo��es. A principal via que vem sendo investigada � a via dopamin�rgica que se inicia na �rea tegmental ventral e vai em dire��o ao n�cleo accunbens. Essa via � a mais importante para os efeitos recompensadores agudos de todas as drogas de abuso, e v�rias pesquisas t�m mostrado como, apesar de seus diferentes mecanismos de a��o, todas as drogas convergem a essa via, tendo assim efeitos agudos refor�adores comuns. Drogas estimulantes (coca�na, anfetaminas) s�o capazes de ativar diretamente essa via, principalmente por inibirem a recapta��o de dopamina e no caso das anfetaminas, tamb�m por aumentarem a libera��o deste neurotransmissor. Os opi�ides agem como agonistas (s�o semelhantes a opi�ides end�genos, assim "enganam" a c�lula) em receptores de opi�ides end�genos (encefalinas, endorfinas e dinorfina) atuando diretamente em neur�nios do n�cleo accunbens que promovem libera��o de dopamina. Esses agentes tamb�m atuam inibindo interneur�nios gaba�rgicos na �rea tegmental ventral, levando a maior atividade dessa regi�o. A nicotina parece ativar os neur�nios da �rea tegmental ventral diretamente via receptores nicot�nicos e indiretamente pela ativa��o de neur�nios glutamat�rgicos que inervam as c�lulas dopamin�rgicas. O �lcool pela potencializa��o de receptores gaba�rgicos inibe a fun��o deste neurotrasmissor em terminais de outros neurotransmissores, aumentando a atividade dos neur�nios dopamin�rgicos e tamb�m inibe terminais glutamat�rgicos que inervam o n�cleo accunbens. O �lcool tem v�rios mecanismos propostos para sua a��o, e � a droga que tem o mecanismo de a��o mais complexo e menos conhecido. O tetrahidrocanabinol, alcal�ide presente na maconha, age em receptores para canabin�ides end�genos (como a anandamida), atuando em terminais nervosos glutamat�rgicos e gaba�rgicos no n�cleo accunbens e diretamente nos neur�nios do n�cleo accunbens. Fenciclidina, um potente alucin�geno sint�tico, inibe receptores glutamat�rgicos p�s sin�pticos no n�cleo accunbens. Al�m disso, �lcool e nicotina parecem ativar vias opi�ides e essas duas drogas e as outras parecem ativar o sistema canabin�ide end�geno (NESTLER, 2005).

Todas essas drogas causam uma libera��o de dopamina cerca de 2 a 10 vezes maior do que refor�adores naturais e demoram mais para voltar ao normal. Em alguns casos, como quando as drogas s�o fumadas ou injetadas endovenosamente, essa inunda��o dopamin�rgica ocorre quase imediatamente. Como a dopamina, al�m das sensa��es prazerosas, est� relacionada com a motiva��o, cogni��o, movimento e emo��o, a superestimula��o destes sistemas ensina o indiv�duo a repetir o comportamento de busca pela droga. O sistema nervoso central possui conex�es que garantem a repeti��o de atividades de manuten��o da vida associando essas atividades com prazer ou refor�o (como comer, fazer sexo, etc). Quando o circuito da motiva��o e recompensa � ativado, o c�rebro nota que algo importante est� acontecendo, que precisa ser lembrado e isso ensina a repeti-lo, muitas vezes sem pensar. Como as drogas de abuso ativam esse sistema, � como se elas estivessem "seq�estrando" esse sistema e "enganando" os circuitos cerebrais informando que algo importante para a manuten��o da vida est� acontecendo. Alguns cientistas dizem que o abuso de drogas � algo que aprendemos a fazer muito bem (NIH, 2007).

Essas a��es agudas das drogas levam a altera��es de membrana e citoplasm�ticas que geralmente s�o locais e passageiras. Mas elas levam a ativa��o de fatores de transcri��o da fun��o g�nica celular que possivelmente resultam em mudan�as funcionais e morfol�gicas duradouras (KOOB; SANNA; BLOOM, 1998).

Um dos fatores de transcri��o afetados pelo uso cr�nico de drogas � o CREB (cAMP-response-element-binding protein) o qual � expresso em todas as c�lulas do c�rebro e � essencial em processos que se iniciam na membrana e levam � altera��o na express�o g�nica, ou seja, causa uma modifica��o no funcionamento das c�lulas cerebrais alvos da droga, podendo assim alterar a fun��o de neur�nios individualmente ou de circuitos neuronais como um todo (CARLEZON; DUMAN; NESTLER, 2005).

O uso cr�nico de coca�na, anfetaminas ou opi�ides induzem a atividade do CREB, enquanto �lcool e nicotina diminuem sua atividade no n�cleo accunbens, apesar de aument�-la em outras regi�es. O aumento de atividade do CREB no n�cleo accunbens diminui as respostas comportamentais, enquanto a diminui��o da sua atividade aumenta essas respostas. O CREB tamb�m � induzido por refor�os naturais (como �gua com sacarose administrada a animais, e possivelmente na presen�a de outros refor�adores naturais) (CARLEZON; DUMAN; NESTLER, 2005).

Outro fator de transcri��o que � afetado pelo uso cr�nico de drogas � o �FosB. � um fator de transcri��o que tem um papel essencial em mudan�as adaptativas de longa dura��o no c�rebro, associadas a diversas condi��es como adi��o, aprendizado, doen�a de Parkinson, depress�o e tratamento antidepressivo. Esse fator de transcri��o induz a express�o de v�rias prote�nas da fam�lia Fos e que aparecem em regi�es espec�ficas ap�s a administra��o de v�rias drogas de abuso, mas retornam aos n�veis basais dentro de algumas horas. Com a administra��o cr�nica dessas drogas, algumas destas prote�nas se acumulam nessas mesmas regi�es cerebrais (McCLUNG et al, 2004; NESTLER; BARROT; SELF, 2001).

Al�m da via mesol�mbica, que envolve o n�cleo accunbens, outras regi�es que interagem com ela tamb�m se mostram importantes, como amigdala, hipocampo, hipot�lamo e v�rias �reas do c�rtex cerebral. Muitas dessas regi�es est�o associadas aos sistemas de mem�ria e aprendizado. A via mesol�mbica, assim como as outras regi�es citadas, tamb�m est�o envolvidas com as "adi��es naturais" como compuls�o por sexo e por jogo (NESTLER, 2005).

Resumidamente, poder�amos dizer que as drogas t�m uma a��o aguda no sistema nervoso central da qual se destacam as suas propriedades refor�adoras e os efeitos observados na intoxica��o aguda. Essas a��es s�o passageiras e n�o determinam nem a adi��o nem a depend�ncia, mas promovem a procura inicial pela droga. Com o uso cr�nico da droga, ocorrem neuroadapta��es, que durante um per�odo, que varia de droga para droga, de indiv�duo para indiv�duo e de situa��o para situa��o, ainda s�o revers�veis e constituem o que se chama de fase de transi��o para a adi��o. � nesta fase que o processo de aprendizado do uso da droga se desenvolve e todos os est�mulos relacionados ao uso est�o sendo associados � presen�a da droga. � tamb�m nesta fase que come�am a aparecer os problemas associados ao uso e que s�o importantes para motivar o usu�rio a diminuir ou parar com o uso, pois nesse per�odo as neuroadapta��es ainda s�o relativamente f�ceis de serem revertidas, desde que o usu�rio esteja motivado a realizar a mudan�a do seu padr�o de uso. Uma das altera��es que ocorre nesta fase, � a adapta��o do sistema de recompensa. Como a libera��o de dopamina est� aumentada e outros neurotransmissores tamb�m est�o alterados pela presen�a da droga, as c�lulas cerebrais se ajustam a esta nova situa��o, o que se chama de adapta��o homeost�tica. Essas altera��es fazem com que a droga seja menos prazerosa, o indiv�duo se sente mal, deprimido, sem vida e fica incapaz de apreciar coisas que anteriormente lhe davam prazer. Agora, ele necessita de maiores doses da droga para produzir a ativa��o dos sistemas de recompensa, fen�meno conhecido como toler�ncia. Somado a isso, o sistema nervoso central dele promoveu o aprendizado do uso da droga e est�mulos associados a esse uso adquirem a capacidade de estimular o circuito de aprendizado fazendo com que a presen�a de algum destes est�mulos desencadeie a ativa��o do circuito levando o indiv�duo � urg�ncia de usar a droga (fissura, craving). Esses est�mulos associados podem ser internos e externos ao indiv�duo. Est�mulos internos que podem ser associados ao aprendizado de usar a droga s�o, por exemplo, certas emo��es que o indiv�duo experimentava durante ou previamente ao uso, como alegria, raiva, tristeza, depress�o e outras. Est�mulos externos associados ao uso podem ser de v�rias naturezas, como a presen�a constante de um amigo, alguma m�sica ou som caracter�stico, luzes do ambiente de uso, local de uso da droga, entre outros, que dependem da "hist�ria" do indiv�duo. Esses est�mulos podem ser percept�veis ao indiv�duo ou n�o. Por exemplo, cita-se na literatura o caso de um jovem que estava sob tratamento de depend�ncia de coca�na aspirada e que relatava que em certas ocasi�es ele sentia uma forte fissura pela droga mas n�o conseguia identificar o est�mulo desencadeante. Ap�s algum tempo de terapia e de observa��o do ambiente ao qual estava sendo exposto no momento da fissura, ele percebeu que quando atravessava uma rua na faixa de seguran�a ocorria a fissura. A faixa de seguran�a � constitu�da de linhas brancas com fundo escuro, similarmente ao modo de uso da coca�na aspirada, no qual as "carreirinhas" s�o linhas brancas num fundo escuro. Para o c�rebro esses est�mulos eram generalizados e ativavam o circuito associado ao uso da droga, causando fissura, ou seja, necessidade urgente de consumir a droga.

Com o uso continuado da droga, a perda de controle se instala, se caracterizando a fase da adi��o. Nesta fase consolidam-se as mudan�as adaptativas da fase de transi��o, ocorre um redirecionamento de circuitos cerebrais e um aumento da express�o g�nica de prote�nas que conferem a vulnerabilidade para a reca�da. Nesta fase o indiv�duo necessita de ajuda de profissionais especializados e habilitados para poder enfrentar as suas situa��es do dia a dia. Nesta fase, normalmente o indiv�duo j� obteve muitas perdas: f�sicas, financeiras, sociais e psicol�gicas. Muitas vezes transtornos psiqui�tricos se instalam, ou j� existiam antes do uso da droga, complicando muito o quadro do paciente e sua recupera��o. Reestruturar os seus circuitos cerebrais dentro deste panorama bio-psico-social, readquirir motiva��o para a mudan�a de comportamento e ainda atingir sucesso pessoal tornam-se tarefas "inating�veis", e o indiv�duo recai. Alguns medicamentos auxiliam no tratamento, mas n�o existe "rem�dio" para essa fase, ainda. Somente a psicoterapia e o forte apoio da rede social e familiar garantem o sucesso.

Muito se fala da baixa efetividade do tratamento de depend�ncia/adi��o. Acredita-se que cerca de 40 a 60% dos pacientes dependentes/adictos que procuram tratamento se recuperam, quando se considera o primeiro ano de seguimento, mas estas taxas caem ainda mais quando se acompanha o paciente por um per�odo mais longo. Pode-se dizer que s�o taxas baixas, mas quando se compara com outras taxas de reca�da de outras doen�as org�nicas cr�nicas, nota-se que o panorama � parecido. O jornal JAMA (Journal of the American Medical Association) publicou em 2000 uma compara��o das taxas de reca�da de alguns problemas cr�nicos m�dicos mais freq�entes. Enquanto para drogadi��o as taxas de reca�da est�o entre 40 e 60%, para diabetes tipo 1 est�o entre 30 e 50% e para hipertens�o e asma entre 50 e 70%. Isto demonstra que o tratamento da drogadi��o, um problema cr�nico e altamente estigmatizado, n�o � diferente de outros problemas cr�nicos que possuem baixa estigmatiza��o e que possuem v�rios programas implantados nos sistemas de sa�de do mundo todo.

Tratamento

(Tratamento das diferentes fases do uso de drogas de abuso; as bases te�ricas do tratamento da adi��o; modalidades de tratamento da adi��o)

As pesquisas mostram que combinar medica��es que auxiliem na resposta terap�utica com psicoterapia � a melhor maneira de garantir sucesso para a maioria dos pacientes. As abordagens terap�uticas devem ser planejadas para cada paciente, considerando-se seu padr�o de uso, seus problemas m�dicos relacionados � droga, tanto org�nicos como psiqui�tricos, e seus problemas sociais. Como abordado anteriormente, a reca�da deve ser sempre considerada, como em outros problemas m�dicos cr�nicos. Tratar problemas cr�nicos envolve mudar profundamente comportamentos que est�o "cristalizados", ou seja, dif�ceis de mudar. A reca�da n�o significa que o tratamento falhou. Para pacientes adictos, deslizes ou reca�das ao uso da droga demonstram a necessidade de ajustes ou re-planejamento das estrat�gias terap�uticas.

As medica��es t�m um papel importante como suporte terap�utico e podem ser �teis em diferentes est�gios do tratamento, ajudando o paciente a parar de usar, permanecer em tratamento e evitar a reca�da.

Tratamento da s�ndrome de abstin�ncia - Quando os pacientes param de usar a droga, eles experimentam uma variedade de sintomas f�sicos e emocionais, incluindo depress�o, ansiedade, outros transtornos do humor, inquieta��o e ins�nia. Alguns medicamentos atuam nestes sintomas, tornando mais f�cil ficar sem a droga. Outros atuam substituindo os efeitos das drogas e assim evitando a manifesta��o da s�ndrome de abstin�ncia, como por exemplo o uso de adesivos de nicotina para manter os n�veis plasm�ticos desta subst�ncia.

Permanecer em tratamento - Alguns medicamentos s�o usados para auxiliar o c�rebro a se adaptar gradualmente � aus�ncia da droga. Essas medica��es agem diminuindo o craving ou diminuindo as propriedades refor�adoras das drogas. Elas podem ajudar os pacientes a acompanhar a psicoterapia minimizando os efeitos da urg�ncia em usar a droga e a compreender as mudan�as que ocorreram e as que devem ainda ocorrer no seu sistema nervoso central.

Preven��o da reca�da - A ci�ncia tem demonstrado que o estresse, as pistas relacionadas � droga e a exposi��o �s drogas acionam o gatilho da reca�da. Alguns medicamentos ajudam a enfrentar essas situa��es e ajudam a remodelar o aprendizado sem a droga. Muitas subst�ncias est�o sendo investigadas para esse prop�sito.

A psicoterapia da adi��o ajuda os pacientes a modificar seus comportamentos e atitudes em rela��o �s drogas e promove o treinamento de habilidades para enfrentar situa��es estressantes e as pistas ou est�mulos relacionados � droga que podem desencadear o craving ou compuls�o pela droga levando � reca�da. A psicoterapia tamb�m aumenta a ader�ncia � medica��o e ajuda os pacientes a permanecer em tratamento por per�odos mais longos.

Os princ�pios das psicoterapias que funcionam incluem:

�Aumentar o valor da sali�ncia de refor�adores naturais (inclusive suporte social);

�Fortalecer o controle inibit�rio e a fun��o executora;

�Diminuir respostas condicionadas atrav�s de monitoramento e enfrentamento.

As principais modalidades de psicoterapia que funcionam baseadas em evid�ncias cient�ficas s�o:

Terapia cognitiva comportamental - objetiva ajudar o paciente a reconhecer, evitar e enfrentar as situa��es nas quais provavelmente ele usaria as drogas.

Terapia com incentivos motivacionais - utiliza refor�os positivos, como fornecer recompensas (at� em dinheiro) ou privil�gios, para se manter sem droga, para freq�entar e participar de sess�es de aconselhamento ou para tomar os medicamentos como foram prescritos.

Entrevista motivacional - emprega estrat�gias para evocar r�pidas mudan�as de comportamento motivadas internamente para parar de usar a droga e para facilitar a entrada num tratamento mais prolongado.

Terapia de grupo - ajuda os pacientes a encarar seu abuso de droga de maneira real�stica, identificando-se com outros usu�rios e percebendo os problemas enfrentados por ele e pelos outros participantes. Os pacientes aprendem com a experi�ncia dos outros, formas de resolver seus problemas emocionais e interpessoais. Funciona como uma rede de apoio e para alguns pacientes promove a continuidade da abstin�ncia.

Nenhuma destas modalidades psicoterapeuticas nem tampouco as medica��es auxiliares funcionam para todos os indiv�duos e de maneira totalmente eficiente. O importante � garantir diferentes abordagens terap�uticas para que os diferentes indiv�duos se adaptem e usufruam delas. Al�m disso, o tema n�o est� elucidado ainda, e assim novas abordagens devem ser investigadas e incentivadas para que o problema das drogas tenha resolutividade num futuro pr�ximo.

Por enquanto, a melhor estrat�gia � a PREVEN��O.

Preven��o

N�veis de preven��o

Em geral, os usu�rios de subst�ncias psicotr�picas procuram, ou s�o encaminhados aos servi�os especializados j� em uma fase muito grave do dist�rbio (FORMIGONI, 1992), assim a detec��o precoce do uso dessas subst�ncias e suas conseq��ncias, tem sido de grande import�ncia para se fazer uma interven��o nas fases iniciais do problema, melhorando muito o progn�stico (JEKEL et al., 1996; RUBIN, 1996; WHO ASSIST WORKING GROUP, 2002).

Alguns pacientes tamb�m distorcem as informa��es referentes ao uso de drogas por terem vergonha e medo da estigmatiza��o levando os usu�rios a evitar o tratamento formal com medo que as informa��es interfiram no emprego e no relacionamento familiar e com amigos, e, por esse motivo, nem todos os que precisam de tratamento realmente querem enfrentar isso (MCLELLAN; MEYERS, 2004). Isto pode levar a omiss�es de informa��es sobre condi��es m�dicas e/ou psiqui�tricas, potencializando complica��es cir�rgicas, sintomas de s�ndrome de abstin�ncia, intera��es com outros medicamentos e a perda de oportunidades para preven��o, incluindo interven��es durante a gesta��o para prevenir efeitos danosos para o feto. � muito freq�ente o paciente estar sendo tratado de um problema m�dico geral sem que tenha sido reconhecido ou detectado o problema real de base, ou seja, o uso inadequado de drogas, principalmente entre os pacientes mais velhos (ENOCH; GOLDMAN, 2002), e assim, muitas pessoas que necessitam de cuidado para os problemas com �lcool e outras drogas acabariam por n�o receber o cuidado espec�fico para o problema (HARWOOD et al., 2001; WOODWARD et al. 1997). Acrescenta-se a isso, o fato de muitos usu�rios de drogas apresentarem comorbidades psiqui�tricas importantes, como a ocorr�ncia de transtornos de ansiedade e do humor e de transtornos de personalidade, que complicam muito a abordagem terap�utica e o seu sucesso (KESSELER et al., 1997).

Historicamente, a��es preventivas foram praticadas atrav�s de m�todos m�gicos e emp�ricos em v�rias sociedades, tanto espontaneamente pela popula��o em geral como atrav�s da recomenda��o dos respons�veis pela sa�de. Entretanto, o conceito cient�fico de interven��o preventiva foi desenvolvido como resultado de avan�os no conhecimento m�dico tendo-se por base a descoberta de agentes etiol�gicos espec�ficos e de imunizadores (BUCHER, 1995).

A preven��o na �rea de drogas visa a ado��o de uma atitude respons�vel fundamentada no conhecimento cient�fico com rela��o aos psicotr�picos. O objetivo �ltimo da preven��o, no campo dos problemas relacionados ao consumo de drogas psicotr�picas, � procurar que pessoas de uma dada popula��o n�o abusem de drogas e, conseq�entemente, n�o causem danos a si mesmas e � sociedade nas mais diferentes esferas de intera��o (CARLINI et al., 1990). Adotar medidas preventivas tamb�m pode encorajar o paciente a procurar um tratamento espec�fico que normalmente � mais efetivo quando � mais precoce (BABOR et al., 2004).

A modifica��o de comportamentos alcan�ada com medidas de preven��o pode trazer benef�cios n�o s� para a sa�de das pessoas, mas tamb�m economizar gastos para a sociedade (BERLINGUER, 1996), como por exemplo, no setor de sa�de os custos decorrentes do uso indevido de subst�ncias no Brasil ocupam 7,9% do PIB por ano (28 bilh�es de d�lares). Somente entre 1995 e 1997 foram gastos mais de 310 milh�es de reais em interna��es decorrentes do uso abusivo e da depend�ncia de drogas (www.universoespirita.org.br/campanhas/Custos%20sociais.htm, acessado em 06/02/2006).

No Brasil, durante muitos anos, havia uma clara separa��o entre as a��es preventivas e as a��es curativas. A nova legisla��o � muito clara na defini��o: n�o deve mais haver essa separa��o; as a��es de car�ter individual e coletivo devem ser financiadas e estar articuladas no mesmo sistema, gerando atendimento da demanda espont�nea da popula��o, sem que sejam esquecidos os programas pr�-estruturados para atender �s necessidades epidemiologicamente definidas pelo gestor do servi�o de sa�de. O atendimento segundo a diretriz da integralidade tamb�m pressup�e acesso a servi�os de sa�de em todos os n�veis de complexidade do sistema, e considera o indiv�duo na sua totalidade, respeitando as peculiaridades individuais e coletivas (RONZANI et al., 2005).

Segundo BABOR et al. (2004), h� v�rias maneiras de promover comportamentos saud�veis e um dos direcionamentos � a implanta��o de servi�os preventivos em locais de cuidado � sa�de.

Aos pacientes que visitam os locais de aten��o prim�ria � sa�de dever-se-iam oferecer oportunidades para identifica��o do uso de �lcool e drogas e promover a cessa��o ou estabiliza��o dos problemas decorrentes deste uso e direcionar para o tratamento especializado somente aqueles que necessitassem de cuidados mais intensivos (DUSZYNSKI et al., 1995). Assim, a detec��o precoce do uso de subst�ncias e suas conseq��ncias, tem sido sugerida como de grande import�ncia para se intervir nas fases iniciais do problema, melhorando muito o progn�stico (JEKEL et al., 1996; WHO ASSIST WORKING GROUP, 2002; STEWART; CONNORS, 2004/2005).

Segundo RONZANI et al., 2005, as a��es preventivas podem ocorrer em momentos diferentes na hist�ria da doen�a, o que permite sua classifica��o em preven��o primordial, prim�ria, secund�ria e terci�ria.

A preven��o primordial objetiva evitar a instala��o dos fatores de risco, que variam muito de acordo com a cultura de um povo ou de um grupo de indiv�duos.

Preven��o prim�ria visa evitar a instala��o da doen�a (RONZANI et al., 2005;), no dom�nio das subst�ncias psicoativas, o objetivo � impedir que se produza um consumo problem�tico antes mesmo do primeiro uso. Pode-se incluir nesse n�vel de preven��o, a educa��o para a promo��o da sa�de, a informa��o sobre as drogas e as conseq��ncias do seu uso e as medidas sociais e legais para efetivar essas a��es (LIMA; AZEVEDO, 2006).

A preven��o secund�ria visa detectar e intervir precocemente na doen�a, faz parte deste n�vel de interven��o uma variedade de t�cnicas: aquisi��o de conhecimento mais adequado a respeito das drogas que o indiv�duo est� usando e dos seus problemas decorrentes; conscientiza��o da pessoa em rela��o ao seu comportamento de risco, �s suas rea��es para as diversas circunst�ncias e ao significado que a droga ocupa em sua vida (IMESC, 2006). Caracteriza-se por ser um prolongamento da preven��o prim�ria, quando essa n�o atingiu os objetivos propostos. No �mbito da quest�o do uso indevido de drogas, trata-se, portanto, de interven��es que tem como objetivo principal reduzir danos e evitar que um quadro de depend�ncia se estabele�a (SENAD, 2006).

Preven��o terci�ria, � a reabilita��o e o tratamento das complica��es no indiv�duo j� doente (IMESC, 2006). Consiste em quaisquer atos destinados a diminuir a preval�ncia das incapacidades cr�nicas numa popula��o, reduzindo ao m�nimo as defici�ncias funcionais consecutivas � doen�a. Aplicada ao universo do uso indevido de drogas, seu objetivo principal � evitar a reca�da e promover a reinser��o social dos indiv�duos que se encontram numa perspectiva de depend�ncia. Isto �, atua no sentido de possibilitar ao indiv�duo uma reintegra��o no contexto social, na fam�lia e no trabalho, contemplando todas as etapas do tratamento (antes, durante e depois) (SENAD, 2006).

A import�ncia da preven��o: a preven��o na e pela sociedade

A preven��o � dividida em diferentes n�veis de a��o. Chamamos de preven��o prim�ria o conjunto de a��es que visam impedir a experimenta��o das drogas. A partir dessa etapa, deve-se tentar impedir que a mesma continue, ou se necess�rio que haja encaminhamento a um profissional - essa etapa � denominada preven��o secund�ria. A preven��o terci�ria se caracteriza quando s�o feitas interven��es que visam a melhora do paciente, j� em caso avan�ado de uso (RAMOS; BERTOLOTTE 1997). Semelhantes a essa classifica��o t�m os programas universais, ou seja, dirigidas � popula��o em geral; os seletivos, ou seja, dirigidos a um grupo de alto risco ou a subgrupos da popula��o em geral e os indicados, ou seja, planejados para indiv�duos que j� experimentaram drogas ou que exibem outros comportamentos de risco (NICASTRI, 2001). Exemplificando: se aplicarmos um programa na escola dirigido a todos os alunos, este se classificaria como universal. Se direcionarmos a um subgrupo seletivo (como filhos de pais usu�rios ou alunos com baixo rendimento), teremos um programa seletivo, mas se aplicarmos esse programa a alunos que se envolveram em acidentes relacionados ao uso de subst�ncias, ter�amos ent�o um programa indicado.

A preven��o ao uso indevido de drogas, dentro do contexto mais amplo da valoriza��o da vida e da pessoa humana, se deixa conceber de v�rias maneiras. Sanitarista pensa em termos epidemiol�gicos ou de sa�de p�blica, jurista em medidas legais ou punitivas, a economista em medidas visando � redu��o da oferta ou da demanda, a intelectual pensa na libera��o dos costumes acompanhada pela responsabiliza��o de cada um, a religiosa na ren�ncia em prol de valores "superiores", a moralista na prega��o da abstin�ncia em benef�cio do "bem" coletivo, a educadora em informa��es integrando o curriculum habitual de forma��o do aluno, a psicol�gica em mensagens capazes de induzir mudan�as de atitudes, etc. (SHINYASHIKI, 1992).

Para que um programa de preven��o seja bem sucedido � necess�rio que atenda aos valores humanos, levando em conta caracter�sticas psicol�gicas e sociais do p�blico alvo, e se tenha definido o que se quer prevenir ou remediar. Tamb�m � necess�rio que esse programa n�o seja muito t�cnico - apenas operacional - mas que tenha maleabilidade. O referencial cient�fico � importante, para que se possa ter credibilidade em rela��o ao p�blico alvo, mas esse conhecimento n�o pode servir como instrumento para manipula��o do executor do programa sobre o p�blico-alvo. Atitudes de repress�o e confinamento em manic�mios demonstram falta de compet�ncia intelectual e n�o produzem efeitos desejados.

Efetuar projetos de preven��o �s drogas requer muita habilidade, pois s�o muito complexos, � necess�rio levar em conta a rela��o entre o sujeito - personalidade, valores e cren�as - a droga - efeitos no organismo e o contexto s�cio cultural e n�o apenas os dados epidemiol�gicos - o que seria uma grande ingenuidade - (BUCHER, 1995; SHINYASHIKI, 1992).

A preven��o, segundo as novas tend�ncias, deve enfocar a informa��o como um meio de resgatar, principalmente, a auto-estima, a auto-realiza��o e a valoriza��o da vida, formando jovens para constru�rem atitudes e valores construtivos, encorajando o desenvolvimento de sua personalidade, da sua identidade sexual e social, de sua criatividade e valores filos�ficos (APA, 1995).

A nova preven��o, para ser eficaz, deve utilizar estrat�gias integradas que harmonizam as diversas medidas de preven��o, que sejam atrativas e positivas.

� fundamental que ocorram mudan�as no enfoque da preven��o e que o Brasil recupere o tempo desenvolvendo programas voltados ao adolescente e n�o �s drogas (APA, 1995).

Na abordagem interacionista o enfoque central � o indiv�duo, suas a��es e seus aspectos gen�ticos. O indiv�duo adquire sua personalidade constantemente, e ela n�o � imut�vel. Sua maneira de agir diante de situa��es � diferente de indiv�duo para indiv�duo, quanto maior a sua autonomia, maior a sua capacidade de agir diante de situa��es do seu dia-a-dia. A droga sozinha n�o causa danos, mas sim a rela��o entre ela, o indiv�duo e o meio.

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Fonte: (SLOBODA; DAVID, 1997)

Para a experimenta��o e depend�ncia � necess�rio que o indiv�duo esteja vulner�vel, motivado ao uso e que fatores como baixa auto-estima, mis�ria, falta de habita��o, entre outros colaborem. N�o existe droga leve ou pesada, n�o existe faixa et�ria de seguran�a para o consumo, pois a droga em si, apenas colabora ou facilita a depend�ncia. S�o necess�rios analisar quais as condi��es que favorecem o uso, quais as necessidades supridas pelo consumo e quais os fatores que motivam os seu uso (O MUNDO DA SA�DE, 1999; SEIBEL;TOSCANO, 2001).

Segundo o modelo da Ecologia Humana, a valoriza��o da vida mais ampla poss�vel, deve ser o foco principal que norteia um programa de preven��o, independente da faixa et�ria a que se destina. E nesse processo podemos comparar o programa de preven��o �s drogas com a ecologia, no caso humana. Assim como ocorre a polui��o ambiental na natureza provocada pela a��o destrutiva do homem, temos a polui��o mental provocada pelo uso das drogas, portanto � necess�rio que as interven��es feitas ao usu�rio sejam conscientes e baseadas na reflex�o �tica sobre os valores humanos. Com a evolu��o tecnol�gica, depois da revolu��o industrial, o homem passou a produzir mais e melhorar cada vez mais sua obra, substituindo, sempre que poss�vel, o trabalho bra�al pelo mec�nico e nesse processo esqueceu de pensar em si mesmo - deixou de querer e passou a executar suas tarefas e "obriga��es", tornando-se um escravo de seu pr�prio trabalho, sendo controlado por ele. Hoje podemos perceber o homem em crise, privado de sua intimidade e de seus valores secretos e sagrados, lutando pela sobreviv�ncia, comprometendo sua sa�de e a comunica��o entre os homens, agredindo seu ecossistema e sua pr�pria vida, um dos exemplos dessa agress�o � a utiliza��o das drogas. No entanto n�o adianta condenar a sociedade moderna ou mudar radicalmente sua posi��o em rela��o � vida, � necess�rio que ocorra um equil�brio adquirido atrav�s de uma postura realista e construtiva. � necess�rio que se resgate a realiza��o pessoal, abandonado pela luta pelo progresso (SWADI, 1999, 1996). A abordagem preventiva deve, no entanto, enfocar principalmente a valoriza��o da vida, em parceria com a produtividade tecnol�gica e a criatividade artesanal ou ainda da valoriza��o da verdade cient�fica com a verdade existencial - para que a liberdade de op��o de cada um (em particular do jovem) n�o seja manipulada pelo homem. Segundo Weber se fazem necess�rias novas formas de encantamento pelo mundo e conseq�entemente pela vida, pela vida moderna, sustentada pelo trip�, proposto por Weber: ci�ncia, arte e princ�pios �ticos. Por�m nesse processo a instrumentaliza��o deve fazer parte da vida e n�o domin�-la (BUCHER, 1995; SHINYASHIKI, 1992; RAMOS; BERTOLOTE, 1997).

Utilizando o modelo de liberdade no processo educacional para a preven��o ao uso indevido de drogas, poderemos encontrar profissionais envolvidos e conscientes de seu papel, retomando, quem sabe, � educa��o afetiva, filos�fica e valorativa, substituindo a mera transmiss�o de conte�dos (O MUNDO DA SA�DE, 1999).

Os modelos de preven��o cal�ados nos modelos jur�dicos, moral, e de sa�de p�blica foram utilizados no Brasil, por um longo per�odo, e baseavam-se no "combate" �s drogas, como uma luta contra a droga, como objeto; para isso utilizava t�cnicas de abordagem repressiva e cal�ada na pedagogia do terror, ou seja, quanto mais se puder assustar ou mostrar imagens de pessoas morrendo, se injetando ou deploradas pelo consumo, melhor. O combate s� era feito �s drogas il�citas e as leis decorrentes do uso do tr�fico eram bem exploradas. A marginaliza��o vinha, muitas vezes, associada ao consumo e tr�fico. A droga era mal falada, assim como os usu�rios e traficantes (BUCHER, 1995; SHINYASHIKI, 1992; O MUNDO DA SA�DE, 1999).

�ILK(../telas/ca_ig_41_ds.html)A import�ncia da preven��o nos servi�os de sa�de: instrumentos que auxiliam na detec��o dos problemas decorrentes do uso de drogas

Detectar n�o � o mesmo que diagnosticar. O diagn�stico serve para estabelecer definitivamente a presen�a de uma doen�a, sendo que a detec��o � usada para identificar os prov�veis indiv�duos com um problema. A detec��o, tamb�m chamada de screening, refere-se � aplica��o de um teste em indiv�duos de uma popula��o, para estimar a probabilidade de ele ter um problema espec�fico. As pessoas identificadas s�o freq�entemente encaminhadas para uma avalia��o diagn�stica mais detalhada para confirmar se possui ou n�o o problema (BABOR; HIGGINS-BIDDLE, 2001; STEWART; CONNORS, 2004/2005).

Durante os �ltimos 25 anos, a pr�tica de screening e de interven��o precoce na sa�de p�blica t�m ganhado popularidade nos locais m�dicos, em parte por causa do sucesso das a��es preventivas realizadas ap�s a detec��o precoce de doen�as como hipertens�o, diabete, c�ncer cervical e fenilceton�ria. Por isso, tem aumentado o interesse na detec��o de pacientes com comportamentos de risco que levam a desenvolver doen�as (BABOR et al., 2004; FLEMING, 2004).

A partir de tais constata��es, tem-se observado um crescente n�mero de pesquisas em rela��o ao desenvolvimento de instrumentos de detec��o v�lidos, confi�veis e de baixo custo para a realiza��o de a��es preventivas ao uso de subst�ncias psicotr�picas (BABOR et al., 1989; BABOR et al., 2001; GORENSTEIN et al., 2000; RIBEIRO et al., 1998a; RIBEIRO et al., 1998b; RIBEIRO, 1999; RIBEIRO et al., 2000a; RIBEIRO et al., 2000b; RIBEIRO et al., 2002).

Existem alguns instrumentos j� validados no Brasil para triagem da depend�ncia de �lcool, como o CAGE (NOTA:5CAGE: vem das siglas "Cut down" (diminuir - Alguma vez o (a) sr. (a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber?), "Annoyed" (aborrecer - As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber?, "Guilty" (culpado - O (a) sr. (a) se sente culpado (a) pela maneira com que costuma beber?, "Eye opened" - O (a) sr. (a) costuma beber pela manh� para diminuir o nervosismo ou ressaca?) (MASUR; MONTEIRO, 1983) e para problemas relacionados ao �lcool, como o AUDIT (NOTA:6AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test): Instrumento que avalia o padr�o de consumo e suas conseq��ncias nos �ltimos 12 meses, atrav�s de 10 quest�es que incluem 3 itens sobre o uso de �lcool, 4 itens sobre depend�ncia e 3 itens sobre problemas decorrentes.) (M�NDEZ, 1999; MENDOZA-SASSI; B�RIA, 2003), entre outros.

O AUDIT � um instrumento que objetiva a detec��o precoce de pessoas com padr�es de uso excessivo de �lcool e possibilita fazer interven��es preventivas. Foi desenvolvido por um grupo internacional de pesquisadores incentivados pela Organiza��o Mundial da Sa�de (OMS) (BABOR et al., 2001).

Existe uma vasta literatura que utiliza o AUDIT como instrumento de detec��o em servi�os de Aten��o Prim�ria � Sa�de (APS), demonstrando sua aplicabilidade (BABOR et al., 2001). Esse instrumento possui n�veis de sensibilidade de 87,8% para o uso nocivo de �lcool, apresentando desempenho satisfat�rio em servi�os de APS, al�m disso, na valida��o brasileira, o AUDIT apresentou uma confiabilidade satisfat�ria e capacidade de responder �s mudan�as de consumo do �lcool por parte dos usu�rios (M�NDEZ, 1999).

Para detec��o do uso de risco e abusivo e da depend�ncia, al�m do �lcool, mas tamb�m de outras subst�ncias, a OMS e um grupo internacional de pesquisadores desenvolveram em 1997 o ASSIST (Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test). Esse instrumento � um question�rio de triagem breve, constitu�do por oito quest�es referindo-se ao uso do �lcool, tabaco, maconha, coca�na, anfetaminas, inalantes, hipn�ticos e sedativos, alucin�genos, opi�ceos e outras drogas, assim como seus derivados. � um instrumento de f�cil administra��o e exige pouco tempo para ser respondido, cerca de 7 a 9 minutos no m�ximo (WHO ASSIST WORKING GROUP, 2002, HENRIQUE et al., 2004).

O ASSIST foi desenvolvido principalmente para ser usado pelos profissionais que trabalham em locais de APS como, por exemplo, Unidades de Sa�de e ambulat�rios, em suas rotinas de trabalho. Nesses locais de APS � onde acontece o primeiro contato dos indiv�duos, fam�lia e comunidade com o sistema de sa�de, gerando um fluxo grande de pessoas e possibilitando maiores chances de detec��o do uso abusivo de drogas. No entanto, pode ser �til tamb�m para outros profissionais que trabalham em outros ambientes nos quais pessoas que tenham problemas relacionados ao uso de drogas tenham acesso (p.ex. escolas, empresas, pres�dios e outros). Nesses outros ambientes o uso do ASSIST ainda n�o foi validado, mas se a sua aplica��o for feita dentro de um contexto de promo��o da sa�de ele pode apresentar a mesma utilidade. O uso de subst�ncias pode ser muitas vezes a causa de uma doen�a e o ASSIST pode ajudar a identificar e alertar as pessoas que podem estar sob risco de desenvolver problemas relacionados ao seu uso no futuro e tamb�m propicia o in�cio de uma discuss�o com o paciente sobre seu uso de drogas atual (HUMENIUK; POZNYAK, 2004).

A detec��o do beber problem�tico, um fen�meno de consumo que antecede a instala��o de um transtorno propriamente dita, � essencial para a��es de preven��o do alcoolismo. Estudos anteriores demonstram que uma situa��o de beber problem�tico pode ser detectada em 8 a 20% dos pacientes atendidos em servi�os de Aten��o Prim�ria � Sa�de (RIBEIRO et al., 2001). Outros estudos demonstram que 2 a 9% desses pacientes est�o no n�vel de abuso ou de depend�ncia de �lcool (REID et al., 1999). Al�m disso, a maior parte da morbidade e da mortalidade relacionada ao �lcool, na popula��o geral, incide sobre sujeitos n�o-dependentes, que habitualmente n�o chegam a procurar servi�os especializados em tratamento de alcoolistas (RIBEIRO et al., 2001).

De acordo com o National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), homens podem estar sob risco de desenvolverem problemas relacionados com o uso de �lcool, se o consumo exceder 14 doses por semana ou quatro doses por dia e mulheres, sete doses por semana ou tr�s doses por dia (NIAAA, 2003). Em um estudo, 20% dos pacientes de locais de APS reportaram n�veis de consumo que excederam essas quantidades. Al�m disto, 35% dos homens e 16% das mulheres que participaram desse estudo reportaram intoxica��o aguda (embriagues) durante os 90 dias antes da detec��o (FLEMING et al., 1998).

Juntamente com instrumentos validados e adequados de detec��o para �lcool e outras drogas, procura-se desenvolver estrat�gias terap�uticas simples, acess�veis a profissionais de diversas forma��es. A Interven��o Breve (IB) surgiu como uma alternativa, podendo ser utilizada por diferentes profissionais, despendendo pouco tempo, tanto no atendimento quanto no n�mero de sess�es necess�rias para finalizar o processo. Estudos anteriores sugerem que a efetividade da IB � superior a outras interven��es que demandam maior tempo, principalmente para o uso de �lcool (BABOR; HIGGINS-BIDDLE, 2001; FORMIGONI, 1992).

O ASSIST pode ser associado a uma IB, que consiste em uma orienta��o baseada na entrevista motivacional, com dura��o de 5 a 30 minutos, para ajudar usu�rios de risco a diminuir ou parar seu uso de drogas e ent�o evitar os danos conseq�entes deste uso. A IB objetiva convencer o indiv�duo que seu uso da subst�ncia est� colocando-o em risco de sa�de, social e/ou financeiro e o encoraja a reduzir ou parar o uso da droga, imediatamente ap�s a identifica��o dos seus problemas atuais ou potenciais decorrentes desse uso (BABOR; HIGGINS-BIDDLE, 2001). As IBs devem ser personalizadas e oferecidas na forma de apoio, sem pr�-julgamento do usu�rio.

A entrevista motivacional, na qual a IB est� baseada, � uma intera��o do tipo diretiva, centrada no indiv�duo e que objetiva em primeiro lugar identificar o est�gio de comportamento no qual ele se encontra, de acordo com o modelo de mudan�a proposto por Prochaska e DiClemente, para ajud�-lo a explorar e a resolver suas ambival�ncias sobre seu uso da subst�ncia e mover-se atrav�s dos est�gios de comportamento. Estes est�gios propostos no modelo s�o: pr�-contempla��o, contempla��o, a��o e manuten��o, sendo que de acordo com as caracter�sticas espec�ficas apresentadas pelo indiv�duo ele ser� enquadrado em um dos est�gios. Esse modelo � especialmente �til quando se trabalha com indiv�duos nos est�gios de pr�-contempla��o e contempla��o, mas os princ�pios e as habilidades s�o importantes em todos os est�gios (MILLER; ROLLNICK, 2002; MILLER; SANCHEZ, 1993; MILLER et al., 1992; PROCHASKA et al., 1992).

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Modelo de mudan�a proposto por Prochaska e DiClemente (PROCHASKA e DICLEMENTE,1992). Fonte: MILLER e ROLLNICK, 2002.

Existem evid�ncias substanciais dos benef�cios da utiliza��o de instrumentos de detec��o e IB em servi�os de APS em pa�ses como os Estados Unidos, Inglaterra e Espanha (BIEN et al., 1993; HEATHER, 1996; WHO BRIEF INTERVENTION STUDY GROUP, 1996; SENFT et al., 1997; CORDOBA et al., 1998; MAISTO et al., 2001; MILLER; WILLBOURNE, 2002). Al�m disto, a efic�cia das IBs, particularmente nos servi�os de APS, tem sido sustentada por in�meros estudos, revis�es sistem�ticas e meta-an�lises (BALLESTEROS et al., 2004; D'ONOFRIO; DEGUTIS, 2002; MOYER et al., 2001; WHITLOCK et al., 2004).

Senft et al. em 1997, observaram uma redu��o da freq��ncia do consumo de �lcool em um per�odo de 6 a 12 meses em bebedores problem�ticos, com idade m�dia de 42 anos, que receberam a IB por quinze minutos e materiais explicativos em servi�os de APS. O WHO Brief Intervention Study Group em 1996, demonstrou tamb�m que 5 minutos de simples aconselhamento foram t�o efetivos quanto 20 minutos, com usu�rios de �lcool. Al�m disso, a IB tem se mostrado uma forma efetiva em rela��o ao custo para a redu��o do consumo de �lcool e problemas associados (FLEMING et al., 2000; WUTZKE et al., 2001).

Uma revis�o reportou que a exist�ncia de interven��o fez com que o consumo de �lcool fosse reduzido em 34% dos participantes do estudo (USPSTF, 2004). E ainda, uma recente meta-an�lise concluiu que interven��es breves podem reduzir taxas de mortalidade entre bebedores problem�ticos numa estimativa de 23 a 26% (CUIJPERS et al., 2004).

Pesquisas sugerem que a IB pode ser efetiva em servi�os de APS para a redu��o do uso de outras drogas que n�o o �lcool, se uma interven��o culturalmente apropriada for desenvolvida. Embora haja uma escassez de estudos analisando a efic�cia da IB para outras drogas que n�o o �lcool ou tabaco (DUNN et al., 2001), alguns resultados sugerem que a IB pode ser �til para usu�rios de maconha (LANG et al., 2000; STEPHENS et al., 2000; COPELAND et al., 2001; DENNIS et al., 2004), benzodiazep�nicos (BASHIR et al., 1994), anfetaminas (BAKER et al., 2001), opi�ceos (SAUNDERS et al., 1995), hero�na (BERNSTEIN et al., 2005) e coca�na (STOTTS et al., 2001; BERNSTEIN et al., 2005).

Lang et al., em 2000, estudaram pacientes com problemas decorrentes do uso de maconha, recrutados em centros de sa�de, com idade m�dia de 29 anos. Esses pacientes receberam IB e manual de auto-ajuda. Foi observado que metade dos participantes do estudo reduziu substancialmente a freq��ncia, assim como a quantidade de uso de maconha, numa avalia��o de seguimento por telefone ap�s 1 a 3 meses. Stephens et al. em 2000, conclu�ram que o uso de maconha e os problemas decorrentes desse uso foram significativamente reduzidos ap�s um, quatro, sete, 13 e 16 meses de seguimento em rela��o � �poca da detec��o em que os pacientes receberam IB. Outro estudo realizado com usu�rios de maconha entre 15 e 16 anos, demonstrou efetividade das interven��es para manuten��o da abstin�ncia e recupera��o de adolescentes que apresentavam problemas decorrentes desse uso (DENNIS et al., 2004). Babor et al. em 2004, tamb�m reportaram a efic�cia das interven��es em adultos dependentes de maconha.

Bashir et al., em 1994, estudaram pacientes com problemas de uso cr�nico de benzodiazep�nicos que passaram por poucos minutos de aconselhamento e receberam material educativo, como parte da visita de rotina m�dica. Eles conclu�ram que aconselhamentos breves em grupo, reduziram significativamente o uso de benzodiazep�nicos, al�m de ter melhorado o quadro de sa�de geral entre 3 e 6 meses ap�s o in�cio da interven��o.

Baker et al., em 2001, estudaram usu�rios regulares de anfetaminas, entre os quais alguns usu�rios de v�rias drogas, com idade pr�xima a 30 anos. Estes autores demonstraram a efetividade da interven��o atrav�s da manuten��o do per�odo de abstin�ncia e da redu��o do uso de anfetaminas em pacientes que receberam IB e material de auto-ajuda.

Bernstein et al., em 2005, fizeram um estudo de pacientes usu�rios de coca�na e hero�na, detectados em cl�nicas m�dicas de Boston, durante as consultas. Eles demonstraram que, ap�s terem recebido a interven��o breve, os pacientes diminu�ram seu uso de coca�na em 22,3%, de hero�na em 40,2% e ambas as drogas em 17,4%. Stotts et al., em 2001, que tamb�m aplicaram IB em usu�rios de coca�na, observaram que este tipo de interven��o incentiva n�o apenas os pacientes a procurar tratamento, mas incentiva tamb�m aqueles pacientes em desintoxica��o e tratamento a n�o terem reca�da.

Todas essas evid�ncias fundamentaram o estudo da Fase III do Projeto ASSIST, no qual foi avaliada a efic�cia da IB aplicada imediatamente ap�s a detec��o do problema pelo ASSIST em servi�os de APS em v�rios pa�ses (Austr�lia, Brasil, Estados Unidos e �ndia). Esse estudo corroborou essas evid�ncias para as drogas focalizadas: coca�na/crack, anfetaminas e opi�ides, sendo que no Brasil tamb�m foi focalizado o �lcool, para o qual tamb�m a mesma efic�cia foi observada (WHO ASSIST WORKING GROUP, 2008).

Refer�ncias Bibliogr�ficas

ALMEIDA, R. N. Psicofarmacologia Fundamentos pr�ticos. Guanabara Koogan, 2006.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA) - Manual diagn�stico e estat�stico de transtornos mentais - DSM - IV. Porto Alegre: Artes M�dicas, 1995.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4. ed. Text Revision. Washington, DC: APA, 2000.

BABOR, T. F.; DE LA FUENTE, J. R.; SAUNDERS, J.; GRANT, M. AUDIT, The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for use in primary health care. WHO/MNH/DAT/89.4, World Health Organization. Geneva, 1989.

BABOR, T. F.; HIGGINS-BIDDLE, J. C. Brief Intervention for Hazardous and Harmful Drinking: A Manual for use in Primary Care. WHO/MSD/MSB/01.6b, World Health Organization, 2001.

BABOR, T. F.; HIGGINS-BIDDLE, J. C.; SAUNDERS, J.; MONTEIRO, M. AUDIT The Alcohol Use Disorders Identification Test. Guidelines for use in Primary Care. 2.ed. WHO/MSD/MSB/01.6, World Health Organization, Geneva, 2001.

BABOR, T. F.; CARROLL, K.; CHRISTIANSEN, K.; DONALDSON, J.; HERRELL, J.; KADDEN, R.; LITT, M.; MCREE, B.; MILLER, M.; ROFFMAN, R.; SOLOWJI, N.; STEINBERG, K.; STEPHENS, R.; VENDETTI, J. Brief Treatments for Cannabis Dependence: Findings From a Randomized Multisite Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology 72, p. 455 - 466, 2004.

BAKER, A.; BOGGS, T. G.; LEWIN, T. J. Randomised controlled trial of brief cognitive-behavioural interventions among regular users of amphetamine. Addiction 96, p. 1279 - 1287, 2001.

BALLESTEROS, J.; DUFFY, J. C.; QUEREJETA, I.; ARINO, J.; GONZ�LEZ-PINTO, A. Efficacy of Brief Interventions for Hazardous Drinkers in Primary Care: Systematic Review and Meta-Analyses. Alcohol Clinical and Experimental Research 28, p. 608 - 618, 2004.

BASHIR, K.; KING, M.; ASHWORTH, M. Controlled evaluation of brief intervention by general practitioners to reduce chronic use of benzodiazepines. British Journal of General Practice 44, p. 408 - 412, 1994.

BERLINGUER, G. �tica da preven��o. Em: �tica da sa�de. 1.ed. S�o Paulo: Hucitec, 1996.

BERNSTEIN, J.; BERNSTEIN, E.; TASSIOPOULOS, K.; HEEREN, T.; LEVENSON, S.; HINGSON, R. Brief motivational intervention at a clinic visit reduces cocaine and heroin use. Drug and Alcohol Dependence 77, p. 49 - 59, 2005.

BIEN, T. H.; MILLER, W. R.; TONIGAN, S. Brief intervention for alcohol problems: A review. Addiction 88, p. 315 - 336, 1993.

BUCHER, R. Prevenindo contra as drogas e DST/AIDS: popula��es em situa��o de risco. Minist�rio da Sa�de, Bras�lia, 1995.

CARLEZON Jr W.A.; DUMAN R.S.; NESTLER R.J. The many faces of CREB. Trends in neurosciences 8(4), p. 436-445, 2005

CARLINI EA, CARLINI-COTRIM BHRS, SILVA FILHO AR. Sugest�es para programas de preven��o ao abuso de drogas no Brasil. EMP/CEBRID, S�o Paulo, 1990.

CARLINI, E. A.; GALDUR�Z, J. C. F.; NOTO, A. R.; NAPPO, S. A. I Levantamento Domiciliar Sobre o Uso de Drogas Psicotr�picas no Brasil. Centro Brasileiro de informa��es sobre drogas (CEBRID)/ Bras�lia: Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD), 2002.

CARLINI, E. A.; GALDUR�Z, J. C. F.; NOTO, A. R.; et al. II Levantamento Domiciliar Sobre o Uso de Drogas Psicotr�picas no Brasil: estudo envolvendo as 108 maiores cidades do pa�s - 2005 / Supervis�o E. A. Carlini; Coordena��o Jose Carlos F. Galduroz; Bras�lia: Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD), 2007.

COPELAND, J.; SWIFT, W.; ROFFMAN, R.; STEPHENS, R. A randomised controlled trial of brief cognitive-behavioural interventions for cannabis use disorder. Journal of Substance Abuse Treatment 21, p. 55 - 64, 2001.

CORDOBA, R.; DELGADO, M. T.; PICO, V.; ALTISENT, R.; FORES, D.; MONREAL, A.; FRISAS, O.; LOPEZ DEL VAL, A. Effectiveness of brief intervention on non-dependent alcohol drinkers (EBIAL): a Spanish multi-centre study. Family Practice 15(6), p. 562 - 588, 1998.

CUIJPERS, P.; RIPER, H.; LEMMERS, L. The effects on mortality of brief interventions for problem drinking: A meta-analysis. Addiction 99, p 839 - 845, 2004.

Custos sociais decorrentes do uso abusivo de drogas. Dispon�vel em www.universoespirita.org.br/campanhas/Custos%20

sociais.htm. Acesso em 06/02/2006.

CHALOUT, L. The organic solvents. Canadian Psychiatric Association Journal 16(2): p.157-60, 1971.

CHOU, I.; NARASIMNHAM, K. Neurobiology of addiction. Nature neuroscience. 8(11), p. 1427, 2005.

DENNIS, M.; GODLEY, S. H.; DIAMOND, G.; TIMS, F. M.; BABOR, T.; DONALDSON, J.; LIDDLE, H.; TITUS, J. C.; KAMINER, Y.; WEBB, C.; HAMILTON, N.; FUNK, R. The Cannabis Youth Treatment (CYT) Study: Main findings from two randomized trials. Journal of Substance Abuse Treatment 27, p. 197 - 213, 2004.

D'ONOFRIO, G.; DEGUTIS, L. C. Preventive care in the emergency department: Screening and brief intervention for alcohol problems in the emergency department: A systematic review. Academy of Emergency Medicine 9, p. 627 - 638, 2002.

DUNN, C.; DEROO, L.; RIVARA, F. P. The use of brief interventions adapted from motivational interviewing across behavioural domains: a systematic review. Addiction, 96, p. 1725 - 1742, 2001.

DUSZYNSKI K, NIETO F, VALENTE C. Reported practices, attitudes and confidence levels of primary care physicians regarding patients who abuse alcohol and other drugs. Maryland Medical Journal 44, p. 193-202, 1995.

ENOCH MA, GOLDMAN D. Problem drinking and alcoholism: diagnosis and treatment. American Family Physician 65, p. 441- 448, 2004.

FLEMING, M. F.; MANWELL, L. B.; BARRY, K. L.; JOHNSON, K. At-risk drinking in an HMO primary care sample: Prevalence and health policy implications. American Journal of Public Health 88 (1), p. 90 - 93, 1998.

FLEMING, M. F.; MUNDT, M. P.; FRENCH, M. T.; MANWELL, L. B.; STAUFFACHER, E. A.; BARRY, K. L. Benefit-cost analysis of brief physician advice with problem drinkers in primary care settings. Medical Care, 38(1), p. 7 - 18, 2000.

FLEMING, M. F. Screening and Brief Intervention in Primary Care Settings. Alcohol Research & Health 28, p. 57 - 62,2004.

FORMIGONI, M. L. O. S. A Interven��o Breve na Depend�ncia de Drogas. A Experi�ncia Brasileira. Contexto, S�o Paulo, 1992.

GALDUR�Z, J. C. F.; NOTO, A. R.; CARLINI, E. A. IV Levantamento de uso de drogas psicotr�picas em estudantes brasileiros - 1997. CEBRID - Centro Brasileiro de Informa��es sobre drogas Psicotr�picas: UNIFESP - Universidade Federal de S�o Paulo, 1997.

GALDUR�Z, J. C. F.; CARLINI, E. A.; NOTO, A. R.; NAPPO, S. A. I Levantamento domiciliar nacional sobre o uso de drogas psicotr�picas. Parte A: estudo envolvendo as 24 maiores cidades do estado de S�o Paulo - S�o Paulo: CEBRID - Centro Brasileiro de Informa��es sobre drogas Psicotr�picas: UNIFESP - Universidade Federal de S�o Paulo, 2000.

GALDUR�Z, J. C. F.; NOTO, A. R.; NAPPO, S. A.; CARLINI, E. A. First household survey on drug abuse in S�o Paulo, Brazil, 1999: principal findings. S�o Paulo Medical Journal 121(6), p. 231 - 237, 2003.

GALDUR�Z JCF, NOTO AR, FONSECA AM, CARLINI EA. V levantamento sobre o uso de drogas psicotr�picas entre estudantes do ensino m�dio da rede p�blica de ensino nas 27 capitais brasileiras - 2004. CEBRID/Escola Paulista de Medicina; S�o Paulo. 2004.

GON�ALVES, P. S. Avalia��o das Barreiras para Implementa��o do Projeto Detec��o Precoce e Interven��o Breve para o Uso de Risco de Drogas na Aten��o Prim�ria � Sa�de em Curitiba - PR. 74f. Disserta��o (Mestrado em Farmacologia) - Setor de Ci�ncias Biol�gicas, Universidade Federal do Paran�. Curitiba, 2005.

GORENSTEIN, C.; ANDRADE, L. H. S. G.; ZUARDI, A. W. Escalas de Avalia��o Cl�nica em Psiquiatria e Farmacologia. S�o Paulo, Lemos, 2000.

HEATHER, N. The Public Health and Brief Intervention for excessive alcohol consumption: the British experience. Addictive Behaviours 21, p. 857 - 868, 1996.

HENRIQUE, I. F. S.; MICHELI, D.; LACERDA, R. B.; LACERDA, L. A.; FORMIGONI, M. L. O. S. Valida��o da vers�o brasileira do teste de triagem do envolvimento com �lcool, cigarro e outras subst�ncias (ASSIST). Revista da Associa��o M�dica Brasileira. 50(2), p. 1-8, 2004.

HUMENIUK, R.; POZNYAK, V. ASSIST Teste de triagem para �lcool, tabaco e subst�ncias: guia para uso na aten��o prim�ria � sa�de: Vers�o preliminar 1.1 / Rachel Humeniuk; Vladmir Poznyak; tradu��o Telmo Mota Ronzani; supervis�o da tradu��o Maria Lucia O. Souza Formigoni, Roseli Boerngen de Lacerda; revis�o �rsula Bueno do Prado Guirro. S�o Paulo: OMS, 60p, 2004.

IMESC. Info Drogas. Dispon�vel em http://www.imesc.sp.gov.br/info

drogas/tipoprev.htm. Acesso em 11/05/2006.

JEKEL, J. F.; ELMORE, J. G.; KATZ, D. L. Epidemiology, Biostatistics and Preventive Medicine. Philadelphia, Saunders, 1996.

KESSELER RC, CRUM RM, WARNER LA, NELSON CB, SCHULENBERG J, ANTHONY JC. Lifetime co- occurrence of DSM-III alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the national comorbidity y survey. Archives General Psychiatry 54, p. 313-321, 1997.

KOOB GF, SANNA PP, BLOOM FE. Neuroscience of addiction. Neuron 21(3): p. 467-76, 1998. Dispon�vel em http://www.ncbi.nlm.nih.

gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sanna%20PP%

22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_Res

ultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs1.

LANG, E.; ENGELANDER, M.; BROOK, T. Report of an integrated brief intervention with self-defined problem cannabis users. Journal of Substance Abuse Treatment, 19, p. 111 - 116, 2000.

LESSA, M. B. M. F. Os paradoxos da exist�ncia na hist�ria do uso das drogas. 1998. Dispon�vel em www.ifen.com.br/artigos.htm. Acesso em 31/01/2006.

LIMA E, AZEVEDO RCS. Programa de preven��o ao uso de subst�ncias psicoativas l�citas e il�citas na Unicamp. Dispon�vel em www.prdu.unicamp.br/vivamais/Projeto.pdf. Acesso em 11/05/2006.

MAISTO, S. E.; CONIGLIARO, J.; MCNEIL, M.; KRAEMER, K.; CONIGLIARO, R. L.; KELLEY, M. E. Effects of two types of brief intervention and readiness to change on alcohol use in hazardous drinkers. Journal of Studies on Alcohol, 62(5), p. 605 - 614, 2001.

MASUR, J.; MONTEIRO, M. G. Validation of the CAGE, Alcoholism Screening Test in Brazilian Psychiatric Inpatient Setting. Brazilian Journal Medical Biology. 16, p. 215 - 218, 1983.

MCCLUNG C.A.; ULERY P.G.; PERROTTI L.I.; ZACHARIOU V.; BERTON O.; NESTLER E.J. �fos-B: a molecular switch fot long-term adaptation in the brain. Molecular Brain Research 132, p. 146-154, 2004

MCLELLAN TA, MEYERS K. Contemporary addiction treatment: a review of systems problems for adults and adolescents. Biological Psychiatry 56, p. 22-36, 2004.

MCLELLAN....... Journal of American Medical Association (JAMA) 284, p. 1689-1695, 2000.

M�NDEZ, E. B. Uma Vers�o Brasileira do AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test). Disserta��o (Mestrado em Medicina Social) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, 1999.

MENDOZA-SASSI, R. A.; B�RIA, J. U. Prevalence of alcohol use disorders and associated factors: a population-based study using AUDIT in southern Brazil. Addiction 98, p. 799 - 804, 2003.

MILLER, W.; ZWEBEN, A.; DI CLEMENTE, C.; RYCHTARIK, R. Motivational enhancement therapy manual: A clinical resource guide for therapists treating individuals with alcohol abuse and dependence. (Project MATCH Monograph Series Vol 2). Rockville Maryland: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 1992.

MILLER, W.; SANCHEZ, V. Motivating young adults for treatment and lifestyle change. In Howard G (Ed) Issues in alcohol use and misuse by young adults. Notre Dame IN. University of Notre Dame Press, 1993.

MILLER, W.; ROLLNICK, S. Motivational Interviewing. 2. ed. Guilford Press New York and London, 2002.

MILLER, W. R.; WILBOURNE, P. L. Mesa Grande: a methodological analysis of clinical trials of treatments for alcohol use disorders (review). Addiction 97(3), p. 265 - 277, 2002.

MOYER, A.; FINNEY, J. W.; SWEARINGEN, C. E. Brief interventions for alcohol problems: A meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations. Addiction, 97, p. 279 - 292, 2001.

NESTLER E. J.; Is there a common molecular pathway for addiction?. Nature neuroscience 8(11), p. 1445 - 1449, 2005.

NESTLER E.J.; BARROT M.; SELF D.W. �fosB: a sustained molecular switch for addiction. PNAS 98(20), 2001.

NATIONAL INSTITUTE ON ALCOHOL ABUSE AND ALCOHOLISM (NIAAA). Helping Patients With Alcohol Problems: A Health Practitioner's Guide. NIH Pub. no 03 - 3769. Bethesda, MD: NIAAA, 2003.

NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH - U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Drugs, Brain and Behavior: The science of Addiction. NIH Pub. no 07 - 5605. NIDA, 2007.

O MUNDO DA SA�DE. Depend�ncia qu�mica. S�o Paulo, 23(1), 1999.

PROCHASKA, J. A.; DI CLEMENTE, C. C.; NORCROSS, J. C. In search of how people change. Applications to addictive behaviour. American Psychology 47, p. 1102 - 1114, 1992.

RAMOS, S. P.; BERTOLOTE, J. M. Alcoolismo Hoje. Porto alegre, Artes M�dicas, 3� ed, 1997.

REID, M. C.; FIELLIN, D. A.; O`CONNOR, P. G. Hazardous and harmful alcohol conumption in primary care. Archives of Internal Medicine 159 (15), p 1681 - 1689, 1999.

RIBEIRO, M. S.; TEIXEIRA, L. S.; ALVES, M. J. M.; CASTRO, L. S. Alcoolismo e MMPI: Escala de MacAndrew e perfil de personalidade. Rev bras Neurol, 34(5), p. 181-192, 1998a.

RIBEIRO, M. S.; TEIXEIRA, L. S.; ALVES, M. J. M.; CASTRO, L. S. Aplicabilidade e motivos de invalida��o do MMPI em abusadores e dependentes de et�licos. Rev bras Neurol 34(6), p. 209-218, 1998b.

RIBEIRO, M. S. Alcoolismo, Personalidade e Transtornos de Personalidade: possibilidades diagn�sticas e tipol�gicas. Medicina 32(Supl 1), p. 17-25, 1999.

RIBEIRO, M. S.; TEIXEIRA, L. S.; ALVES, M. J. M.; RONZANI, T. M. Constru��o e valida��o de escalas para identifica��o de alcoolistas derivadas do MMPI. Rev bras Neurol 36(2), p. 57-66, 2000a.

RIBEIRO, M. S.; TEIXEIRA, L. S.; ALVES, M. J. M.; RONZANI, T. M. Desenvolvimento e valida��o de instrumentos de rastreamento de alcoolistas a partir de dados de personalidade: resultados preliminares. Rev bras Neurol, 36(4), p. 119-125, 2000b.

RIBEIRO, M. S.; ALVES, M. J. M.; FREITAS, P. S. C.; MARRA, A. C.; MENDON�A, E. B.; LINHARES, F. F.; CRESPO, F. L. Valida��o de Instrumentos de Rastreamento e Estudo da Preval�ncia do Alcoolismo no Hospital Geral. Relat�rio final do Programa de Bolsas de Inicia��o Cient�fica PIBIC/CNPq, 2001.

RIBEIRO, M. S.; TEIXEIRA, L. S.; ALVES, M. J. M.; RONZANI, T. M. A utilidade de escalas derivadas de instrumento de avalia��o de personalidade na identifica��o do uso disfuncional de subst�ncias psicoativas. HU-Rev, 26(2/3), p. 253-258, 2002.

RONZANI, T.M.; RIBEIRO, M.S.; AMARAL, M.B.; FORMIGONI, M.L.O.S. Implementa��o de rotinas de rastreamento do uso de risco de �lcool e de uma interven��o breve na aten��o prim�ria � sa�de: dificuldades a serem superadas. Cad Sa�de P�blica, v.21, p.109-118, 2005.

RUBIN, R. H. Medicine in Primary Care Approach. Philadelphia, Saunders, 1996.

SAUNDERS, B.; WILKINSON, C.; PHILLIPS, M. The impact of a brief motivational intervention with opiate users attending a methadone programme. Addiction 90, p. 415 - 424, 1995.

SEIBEL, S. D.; TOSCANO, A. Depend�ncia de Drogas. S�o Paulo: Atheneu, 2001.

SENAD. Preven��o - Prioridades na �rea de preven��o. Dispon�vel em www.senad.gov.br/paginas/prevencao.htm. Acesso em 11/05/2006.

SENFT, R. A.; POLEN, M. R.; FREEBORN, D. K.; HOLLIS, J. F. Brief Intervention in a primary care setting for hazardous drinkers. American Journal of Preventive Medicine. 13(6), p. 464 - 470, 1997.

SHAHAM Y.; HOPE B. T. The role of neuroadaptations in relapse to drug seeking. Nature neuroscience 8(11), p. 1437 - 1439, 2005.

SHINYASHIKI, R. Pais e filhos, companheiros de viagem. S�o Paulo: Gente, 1992.

SLOBODA Z; DAVID S. L. Preventing drug use among children and adolescent: research- based guide. National Institute on Drug Abuse - NIDA, National Institutes of Health , n. 99, 1997.

STEPHENS, R. S.; ROFFMAN, R. A.; CURTIN, L. Comparison of extended versus brief treatments for marijuana use. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(5), p. 898 - 908, 2000.

STEWART, S. H.; CONNORS, G. J. Screening for Alcohol Problems: What Makes a Test Effective? Alcohol Research e Health. vol. 28, no 1, p. 5 - 16, 2004 / 2005.

STOTTS, A. L.; SCHMITZ, J. M.; RHOADES, H. M.; GRABOWSKI, J. Motivational Interviewing with cocaine-dependent patients: a pilot study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(5), p. 858 - 862, 2001.

SWADI, H. Individual risk factors for adolescent substance use. Drug Alcohol Dependence 55 (3): p 209-224, 1999.

TIBA, I. Anjos Ca�dos: Como prevenir e eliminar as drogas na vida do adolescente. S�o Paulo: Gente, 1999.

UNITED NATIONS INTERNATIONAL DRUG CONTROL PROGRAM - 1997. World Drug Report. New York: Oxford University Press, 1997.

U. S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE (USPSTF). Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: Recommendation statement. Annals of Internal Medicine, 140 (7), 557 - 568, 2004.

WHITLOCK, E. P.; POLEN, M. R.; GREEN, C. A. Behavioral counseling interventions in primary care to reduce risky/harmful alcohol use by adults: A summary of the evidence for the U. S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine, 140, 557 - 568, 2004.

WHO BRIEF INTERVENTION STUDY GROUP. A randomised cross-national clinical trial of brief interventions with heavy drinkers. American Journal of Public Health, 86(7), p. 948 - 955, 1996.

WHO ASSIST WORKING GROUP - Ali, R.; Awwad, E.; Babor, T.; Bradley, F.; Butau, T.; Farrell, M.; Formigoni, M.L.S.O.; Isralowitz R.; Boerngen-Lacerda, R.; Marsden, B.M.; McRee, B.; Monteiro, M.; Pal, H.; Rubio-Stipec M. & Vendetti, J.. The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST): development, reliability and feasibility. Addiction 97, p. 1183 - 1194, 2002.

WHO ASSIST WORKING GROUP - Humeniuk, R.; Ali, R.; Babor, T.; Farrell, M.; Formigoni, M.L.S.O.; Jittiwutikarn, J.; Boerngen-Lacerda, R.; Ling, W.; Marsden, J.M.; Monteiro, M.; Nhiwatiwa, S.; Pal, H.; Poznyak, V.; Simon, S. Validation of the Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST). Addiction, 2008 (in press).

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Environmental Health Technology and Support. Geneva, 280 p, 1981.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Tenth Revision. Geneva, Switzerland: WHO, 1993.

WORLD HEALTH ORGANISATION (WHO). The World Health Report 2002. Reducing Risks, promoting healthy life. WHO. Geneva, 2002.

WOODDWARD A, EPSTEIN J, GFROERE J, MELNICK D, THORESON R, WILSON D. The drug abuse treatment gap: recent estimates. Health Care Financial Review 18(3), p. 5-17, 1997.

WUTZKE, S. E.; SHIELL, A.; GOMEL, M. K.; CONIGRAVE, K. M. Cost effectiveness of brief interventions for reducing alcohol consumption. Social Science & Medicine, 52(6), p. 863 - 870, 2001.

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� Atualiza��o 21/9/2009 - Damtom G P Silva ( )

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