Como fazer análise de causa raiz?

A análise de causa raiz ( em inglês root cause analysis ou RCA) é uma coleção de métodos de solução de problemas usados ​​para identificar a causa real de um problema de não conformidade ou qualidade. A análise da causa raiz é o processo de definição, compreensão e solução de um problema.

Se você é um gerente de produtos e projetos, você esta cansado de saber que: as vezes, as coisas dão errado. Projetos bem planejados falham, processos quebram e funcionários perdem a produtividade. E para entender o que aconteceu, você precisa ir ao fundo das coisas.

Muitas empresas usam a análise de causa raiz quando ocorre um problema ou algo não planejado que interrompe seus processos de negócios. Ela ajuda a aprofundar e encontrar soluções eficazes e seu objetivo é descobrir a verdadeira causa do problema, a causa raiz.

Nesta postagem, veremos o que é análise de causa raiz, as etapas de análise de causa raiz e métodos para realizar uma análise de causa raiz.  

Análise de causa raiz ( em inglês root cause analysis ou RCA) é um termo abrangente que descreve uma coleção de métodos de solução de problemas usados ​​para identificar a causa real de um problema de não conformidade ou qualidade. 

A análise da causa raiz é o processo de (1) definição, (2) compreensão e (3) solução de um problema. 

A análise pode ser realizada com uma coleção de princípios, técnicas e metodologias que podem ser aproveitados para identificar as causas raiz de um evento ou tendência. Olhando além da causa e efeito superficiais, o RCA pode mostrar onde os processos ou sistemas falharam ou causaram um problema em primeiro lugar.

A causa raiz é descrita como uma causa subjacente ou fundamental de uma não conformidade, defeito ou falha. O termo “causa raiz” também pode ser referido como o ponto preciso na cadeia causal onde a aplicação de uma ação corretiva ou intervenção impediria a ocorrência da não conformidade.

A análise de causa raiz pode ser rastreada até o campo mais amplo de gerenciamento de qualidade total (TQM). O TQM se desenvolveu em diferentes direções, incluindo uma série de análises de problemas, solução de problemas e análise de causa raiz.

A análise de causa raiz é parte de um  processo de solução de problemas mais geral e parte integrante da melhoria contínua. Por causa disso, ela é um dos principais blocos de construção nos esforços de melhoria contínua de uma organização. 

Importante: a análise da causa raiz por si só não produzirá nenhum resultado; deve fazer parte de um esforço maior de resolução de problemas para melhoria da qualidade.

Porque realizar uma Análise de Causa Raiz

A análise da causa raiz (RCA) é uma técnica popular e frequentemente usada que ajuda as pessoas a responder à pergunta de por que o problema ocorreu em primeiro lugar. Ele busca identificar a origem de um problema usando um conjunto específico de etapas, com ferramentas associadas, para encontrar a causa primária do problema, de modo que você possa:

1. Determine o que aconteceu.
2. Determine por que isso aconteceu.
3. Descubra o que fazer para reduzir a probabilidade de que aconteça novamente.

O RCA assume que os sistemas e eventos estão inter-relacionados – Uma ação em uma área desencadeia uma ação em outra e outra e assim por diante. Ao rastrear essas ações, você pode descobrir onde o problema começou e como se transformou no sintoma que você está enfrentando.

Normalmente, você encontrará três tipos básicos de causas:

1. Causas físicas – itens materiais tangíveis falharam de alguma forma (por exemplo, os freios de um carro pararam de funcionar).
2. Causas humanas – as pessoas fizeram algo errado ou não fizeram algo que era necessário. As causas humanas geralmente levam a causas físicas (por exemplo, ninguém encheu o fluido de freio, o que levou à falha dos freios).
3. Causas organizacionais – Um sistema, processo ou política que as pessoas usam para tomar decisões ou fazer seu trabalho está com defeito (por exemplo, nenhuma pessoa era responsável pela manutenção do veículo e todos presumiam que outra pessoa enchia o fluido de freio).

A RCA analisa os três tipos de causas. Envolve investigar os padrões de efeitos negativos, encontrar falhas ocultas no sistema e descobrir ações específicas que contribuíram para o problema. Isso geralmente significa que a RCA revela mais de uma causa raiz.

Nota: Você pode aplicar o RCA a quase qualquer situação. Mas cuidado, determinar até onde ir em sua investigação requer bom senso. Teoricamente, você poderia continuar a rastrear as causas raízes indefinidamente mas o esforço não teria nenhum propósito útil. Tenha o cuidado de entender quando você encontrar uma causa significativa que pode, de fato, ser alterada.

Etapa para fazer uma Análise de Causa Raiz

Etapa 1 – Definir o problema

A primeira etapa de uma Análise de Causa Raiz, é bastante obvio: você precisa definir uma problema para investigar e solucionar. Sem isso não faz sentido a aplicação de qualquer método. Lembrando que, o RCA é normalmente reativo, ou seja, você o utiliza QUANDO algum problema aconteceu.

Defina o problema que sua empresa está enfrentando e reúna dados e evidências relevantes para ele e necessários para compreender a situação atual. Crie uma declaração de problema que deve incluir informações sobre o problema, como o impacto real, impacto potencial, o ponto focal, etc.

Dica: mantenha a declaração do problema concisa e clara! lembre-se que muitas pessoas de diversos setores irão participar da dinâmica e por isso, o problema precisa ser compreensível por todos.

Perguntas para ajuda-lo:

• O que você vê acontecendo?
• Quais são os sintomas específicos?
• O que acontecerá se você não resolver o problema agora – qual é o impacto nos negócios?

Etapa 2 – Coletar os dados

A coleta de dados é provavelmente a etapa mais importante no processo de análise da causa raiz. É uma prática recomendada coletar dados imediatamente após a ocorrência de uma falha ou, se possível, enquanto a falha está ocorrendo. Além dos dados, certifique-se de anotar qualquer evidência física da falha.

Exemplos de dados que você deve coletar incluem

• Condições antes, durante e depois da ocorrência; 
• Envolvimento dos funcionários (ações realizadas); 
• Quaisquer fatores ambientais. 
• Quando o maquinário estiver envolvido, colete dados e amostras sobre coisas como sistemas de lubrificação, filtros e separadores, depósitos de subprodutos, etc.

Você precisa analisar completamente uma situação antes de prosseguir para examinar os fatores que contribuíram para o problema. Para maximizar a eficácia do seu RCA, reúna todos – especialistas e equipe de linha de frente – que entendem a situação. As pessoas mais familiarizadas com o problema podem ajudar a conduzi-lo a um melhor entendimento dos problemas.

Perguntas para ajuda-lo:

• Existem dados para apoiar o problema específico?
• Que prova você tem de que o problema existe?
• Há quanto tempo o problema existe?
• É um problema recorrente, quão frequente no passado?
• Qual é o impacto do problema?

Etapa 3 – Identificar possíveis causas

Durante este estágio, identifique o maior número possível de possíveis causas. Muitas vezes, as pessoas identificam um ou dois fatores e depois param, mas isso não é suficiente. Com o RCA, você não quer simplesmente tratar as causas mais óbvias – você quer ir mais fundo e encontrar a causa raiz

Analise todos os dados coletados para identificar possíveis causas até que uma (ou mais) causa raiz seja determinada. De acordo com o processo do DOE, a fase de avaliação incorpora quatro etapas:

1. Identifique o problema;
2. Determine a importância do problema;
3. Identifique as causas (condições ou ações) imediatamente anteriores e relacionadas ao problema;
4. Identifique as razões pelas quais existem as causas na etapa anterior, trabalhando de trás para frente para determinar a causa raiz; sendo a causa raiz o(s) motivo(s), que, se corrigido, evitará que essas e outras falhas semelhantes ocorram nas instalações. Identificar a causa raiz é o ponto de parada na fase de avaliação.

Perguntas para ajuda-lo:

• Que sequência de eventos leva ao problema?
• Que condições permitem que o problema ocorra?
• Que outros problemas envolvem a ocorrência do problema central?

Nota: existem vários métodos para encontrar a causa raiz, e iremos conhece-los a seguir.

Etapa 4 – Identificar a(s) causa(s) raiz

Use as mesmas ferramentas que você usou para identificar os fatores causais (na Etapa Três) para examinar as raízes de cada fator. Essas ferramentas são projetadas para encorajá-lo a se aprofundar em cada nível de causa e efeito.

Perguntas para ajuda-lo:

• Por que existe o fator causal?
• Qual é o motivo real do problema?

Etapa 5 – Recomendar e implementar soluções

A implementação de ações corretivas, uma vez que a causa raiz tenha sido estabelecida, permite que você melhore seu processo e o torne mais confiável. 

Primeiro, identifique a ação corretiva para cada causa. Em seguida, faça essas cinco perguntas ou critérios estabelecidos pelo DOE e aplique-os às suas ações corretivas para garantir que sejam práticos.

1.  Esta ação corretiva evitará a recorrência?
2.  Esta ação corretiva é viável?
3.  Essa ação corretiva evita a recorrência e ainda permite o cumprimento dos objetivos de produção?
4.  Novos riscos são introduzidos com esta ação corretiva? Todos os riscos assumidos estão claramente declarados? Lembre-se de que as ações corretivas não devem prejudicar a segurança de outros sistemas.
5.  As ações imediatas foram apropriadas e eficazes?

Antes de tomar medidas corretivas, sua empresa como um todo deve discutir e pesar os prós e os contras da implementação dessas ações. Considere o custo de realizar essas mudanças. Os custos podem incluir treinamento, engenharia, despesas com base em riscos e operacionais, entre outros. 

Pese os benefícios dos custos associados à eliminação da (s) falha (ões) com a probabilidade de as ações corretivas funcionarem. Além do custo, sua equipe deve discutir questões como:

•  As ações corretivas descritas abordarão todas as causas?
•  As ações corretivas causarão efeitos negativos?
•  Quais são as consequências da implementação das ações corretivas?
•  O treinamento será necessário?
•  Quanto tempo vai demorar para implementar essas ações corretivas?
•  Quais recursos são necessários para a implementação?
•  Qual será o impacto da implementação dessas ações corretivas em outros departamentos?

Analise seu processo de causa e efeito e identifique as mudanças necessárias para vários sistemas. Também é importante que você planeje com antecedência para prever os efeitos de sua solução. Dessa forma, você pode detectar possíveis falhas antes que aconteçam.

Uma maneira de fazer isso é usar o modo de falha e a análise de efeitos (FMEA). Essa ferramenta se baseia na ideia de análise de risco para identificar pontos onde uma solução pode falhar. FMEA também é um ótimo sistema para implementar em sua organização; quanto mais sistemas e processos usarem FMEA no início, menor será a probabilidade de você ter problemas que precisem de RCA no futuro.

Outra ótima estratégia a ser adotada é o Kaizen , ou melhoria contínua. Essa é a ideia de que pequenas mudanças contínuas criam sistemas melhores em geral. Kaizen também enfatiza que as pessoas mais próximas de um processo devem identificar os locais de melhoria. 

Etapa 6 – Acompanhamento

A fase de acompanhamento é onde você estabelece se sua ação corretiva é eficaz para resolver os problemas.

1. Rastreie as ações corretivas para confirmar se foram implementadas corretamente e estão funcionando conforme o planejado.
2. Revise periodicamente o novo sistema de rastreamento de ação corretiva para verificar se ele está sendo implementado de forma eficaz.
3. Analise qualquer recorrência do mesmo evento e determine por que as ações corretivas não foram eficazes. Certifique-se de anotar quaisquer novas ocorrências e analisar esses sintomas.

O acompanhamento regular permite que você veja como suas ações corretivas estão funcionando e ajuda a identificar novos problemas que podem levar a falhas futuras.

Principais métodos de análise de causa raiz

• 5 porquês

Sakichi Toyoda, o industrial japonês, inventor e fundador da Toyota Industries, desenvolveu o método de análise dos “5 Porquês” na década de 1930. Tornando-se popular na década de 1970 ainda hoje utilizado pela Toyota para encontrar e resolver problemas.

Como o nome sugere, na análise dos 5 porquês a pergunta ‘por quê?’ é perguntado cinco vezes para encontrar a causa raiz de um problema. Para realizar uma análise dos 5 porquês, você precisa reunir uma equipe de pessoas que são afetadas pelo problema.

Depois de perguntar “por que” cinco vezes e descobrir a causa raiz, proponha uma medida de melhoria que você precisa aplicar. Atribua a todos as ações corretivas que precisam ser tomadas.

Nota: Saiba mais sobre a análise dos 5 porquêse aprenda a aplica-lo na sua empresa no artigo completo.

• Gráfico de Pareto

A Análise de Pareto é uma técnica estatística na tomada de decisão usada para a seleção de um número limitado de tarefas que produzem um efeito geral significativo.

Ele usa o Princípio de Pareto (também conhecido como regra 80/20) – que foi cunhado pelo economista italiano Vilfredo Pareto em seu livro de 1896, “Cours d’économie politique”

O gráfico de Pareto é baseado na teoria de que 80% do total de problemas que ocorrem são causados ​​por 20% das causas dos problemas. Isso significa que, se você tiver soluções para seus principais problemas, também poderá resolver a maioria dos outros problemas menores.

O gráfico de Pareto é uma combinação de um gráfico de barras e um gráfico de linhas. Embora o comprimento das barras represente a frequência ou o custo das falhas, elas são organizadas de forma a destacar as mais frequentes para as menos frequentes. O gráfico ajuda a priorizar seus problemas com base no efeito cumulativo que eles têm em um sistema.

Nota: Saiba mais sobre a Análise de Paretono artigo completo.

• Diagrama de Ishakawa (Espinha de peixe)

Diagrama de Ishikawa, também conhecido como de “diagramas de espinha de peixe”, “diagramas de causa e efeito”, ou “Fishikawa” é uma ferramenta de visualização para categorizar as causas potenciais de um problema, a fim de identificar suas causas raízes.

O diagrama de Ishikawa foi proposto por Kaoru Ishikawa na década de 1960, pioneiro nos processos de gestão da qualidade nos estaleiros Kawasaki e, no processo, se tornou um dos fundadores da gestão moderna.

É conhecido como “Diagrama em Espinha de Peixe” por causa de sua forma, semelhante à vista lateral de um esqueleto de peixe.

• A “cabeça” do esqueleto representa o problema ou efeito, que geralmente é mostrado à direita. 
• As “costelas” denotam categorias ou classificação de causas para a análise, que se ramificam em causas e subcausas. A ramificação depende dos níveis exigidos em cada classificação.
• Os “ossos” estendem-se à esquerda para mostrar as diferentes causas.

Nota: Saiba mais sobre o Diagrama de Ishikawa no artigo completo.

• Diagrama de Dispersão

Descrito pela primeira vez por Francis Galton, um diagrama de dispersão é usado para mostrar a relação entre dois tipos de dados. Pode ser a relação entre uma causa e um efeito, entre uma causa e outra, ou mesmo entre uma causa e duas outras.

Se uma relação for identificada, então surge a possibilidade de que uma variável possa ser controlada pela variação da outra variável. 

Os dados são exibidos como uma coleção de pontos, cada um com o valor de uma variável determinando a posição no eixo horizontal e o valor da outra variável determinando a posição no eixo vertical (em caso de duas variáveis

Nota: Saiba mais sobre o Diagrama de Dispersãono artigo completo e aprenda como aplica-lo.

• Análise da Árvores de Falhas

A Análise da Árvore de Falhas (FTA) é uma ferramenta gráfica para explorar as causas das falhas no nível do sistema. A análise foi originalmente desenvolvida nos laboratórios da Bell Telephone por H. Waston e A. Mearns para a Força Aérea no ano de 1962

Ele usa a lógica booleana para combinar uma série de eventos de nível inferior e é basicamente uma abordagem de cima para baixo (top-down) para identificar as falhas no nível do componente (evento básico) que causam a falha no nível do sistema (evento principal). 

A análise da árvore de falhas consiste em dois elementos “eventos” e “portas lógicas” que conectam os eventos para identificar a causa do principal evento indesejado.

Símbolo de eventos:

• Evento Básico / Primário – falha ou erro em um componente ou elemento do sistema (exemplo: interruptor travado na posição aberta)
• Estado do sistema ou subsistema. são os estados que o sistema assume durante o processo.
• Evento secundário / Não desenvolvido – um evento sobre o qual não há informações suficientes disponíveis, ou que não tem consequências. Pode ser explorado mais.
• Evento de condicionamento – condições que restringem ou afetam portas lógicas (exemplo: modo de operação em vigor)
• Evento externo – normalmente esperado que ocorra (não por si só uma falha).
• Evento intermediário – pode ser usado imediatamente acima de um evento principal para fornecer mais espaço para digitar a descrição do evento.
• Símbolos de transferência são usados ​​para conectar as entradas e saídas das árvores de falhas relacionadas, como a árvore de falhas de um subsistema ao seu sistema.

Símbolos de portas lógicas:

• Porta AND – a saída ocorre apenas se todas as entradas ocorrerem (as entradas são independentes).
• Porta OR – a saída ocorre se ocorrer alguma das entradas acontecer;
• Porta AND prioritária – a saída ocorre se as entradas ocorrem em uma sequência específica especificada por um evento de condicionamento.
• Porta OR exclusiva – a saída ocorre se ocorrer exatamente uma entrada.
• Porta de inibição – a saída ocorre se a entrada ocorrer sob uma condição de habilitação especificada por um evento de condicionamento.

Nota: Saiba mais sobre a Análise da Árvore de Falhasno artigo completo. No artigo você vai conhecer os tipos de portas e como aplicar o método.

Dicas para aplicar a análise de causa raiz

Existem alguns princípios básicos que orientam a análise eficaz da causa raiz, alguns dos quais já devem estar aparentes. Isso não apenas ajudará na qualidade da análise, mas também ajudará o analista a ganhar confiança e adesão das partes interessadas, clientes ou pacientes.

• Concentre-se em corrigir e remediar as causas raízes, e não apenas os sintomas. O mais comum para as pessoas que utilizam a análise de causa raiz é encontrar alguns problemas e ficarem satisfeitos achando que encontraram a raiz do problema. Muitas vezes isso não é verdade, são apenas sintomas.
• Não ignore a importância de tratar os sintomas para um alívio de curto prazo. OK. O objetivo é encontrar a causa raiz, mas não é uma má ideia resolver alguns sintomas ruins que estão latentes para sua empresa/time.
• Perceba que pode haver, e geralmente há, várias causas raízes. Não é comum, mas algumas vezes você vai encontrar mais de uma causa raiz. Nesse caso, resolve uma de cada vez e não se esqueça de metrificar o impacto de cada uma delas no processo.
• Concentre-se em COMO e POR QUE algo aconteceu, não em QUEM foi o responsável. O objetivo do método é encontrar o problema e resolve-lo, então não faça do exercício uma “caça as bruxas”. (até porque, ao fazer isso, você cria um clima tóxico e de desconfiança na sua equipe, inibindo futuras melhoras.)
• Seja metódico e encontre evidências concretas de causa e efeito para apoiar as alegações de causa raiz. O que você precisa é fornecer informações suficientes para informar um curso de ação corretiva baseado em dados, nunca em “achismo”.
• Trabalhe em equipe e tenha novos olhos. Obter a opinião de outras pessoas também oferecerá pontos de vista adicionais, ajudando-nos a desafiar nossas suposições.
• Plano para futura análise de causa raiz. Faça anotações. Descubra se determinada técnica ou método funciona melhor para suas necessidades e ambientes comerciais específicos.
• Lembre-se de realizar análises de causa raiz para sucessos também. A análise de causa raiz é uma ótima ferramenta para descobrir onde algo deu errado. Mas pode ser igualmente eficaz para encontrar a causa raiz de um sucesso.

Como os princípios acima ilustram: quando analisamos problemas e causas profundas, é importante ter uma abordagem abrangente e holística. Além de descobrir a causa raiz, devemos nos esforçar para fornecer contexto e informações que resultarão em uma ação ou decisão. 

Lembre-se: uma boa análise é uma análise acionável.

Como realizar análise de causa raiz?

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