O papel do enfermeiro na prevenção, avaliação e tratamento das lesões por pressão

ARTIGO DE REVISÃO

Análise da prevenção e tratamento das úlceras por pressão propostos por enfermeiros

Análisis de la prevención y del tratamiento de las úlceras por presión propuesto por enfermeros

Adriana Bessa Fernandes MedeirosI; Consuelo Helena Aires de Freitas LopesII; Maria Salete Bessa JorgeIII

IEnfermeira da Clínica Pediátrica do Hospital Geral Waldemar de Alcântara. Mestra em Cuidados Clínicos em Saúde em Enfermagem. Fortaleza, CE, Brasil.

IIEnfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora do Curso de Mestrado Acadêmico Cuidados Clínicos em Saúde e Enfermagem da Universidade Estadual do Ceará. Fortaleza, CE, Brasil. IIIEnfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora do Curso de Mestrado Acadêmico Cuidados Clínicos em Saúde e Enfermagem da Universidade Estadual do Ceará. Fortaleza, CE, Brasil.

Correspondência

RESUMO

A úlcera por pressão ainda é considerada um problema grave, especialmente em pessoas idosas e nas situações de adoecimento crônico-degenerativo. O objetivo do estudo consistiu em identificar as produções bibliográficas sobre ações de prevenção e tratamento realizadas por enfermeiros publicadas no período de 1999 a 2004, descrevendo o conhecimento produzido na temática. Trata-se de levantamento bibliográfico descritivo de periódicos de enfermagem indexados na LILACS e MEDLINE, acerca da temática no período de 1999 a 2004. A coleta de dados ocorreu entre os meses de maio a junho de 2005. Procedeu-se o exame do material que compreendeu leitura exaustiva, o que proporcionou a identificação de três aspectos estudados: prevenção das úlceras por pressão, tratamento das úlceras por pressão e cuidados de enfermagem às úlceras por pressão. Concluiu-se ainda a necessidade de pesquisas envolvendo a atuação do enfermeiro na avaliação clínica do cliente e no desenvolvimento de programas de prevenção sistematizados.

Descritores: Úlcera de pressão/prevenção & controle. Ùlcera de pressão/terapia. Cuidados de enfermagem

RESUMEN

La úlcera por presión, es todavía considerado un problema grave, especialmente en personas ancianas y en las situaciones de enfermedades crónicas degenerativas. El objetivo del estudio consistió en identificar las producciones bibliográficas sobre las acciones de prevención y tratamiento realizadas por enfermeros y publicadas en el período de 1999 a 2004, describiendo el conocimiento producido sobre el tema. Se trata de levantamiento bibliográfico descriptivo de periódicos de enfermería indexados en el LILACS y MEDLINE, acerca de la temática, en el período de 1999 a 2004. La recolección de datos se realizó entre los meses de mayo a junio de 2005. Se procedió a examinar el material con una lectura exhaustiva, lo que proporcionó la identificación de tres aspectos estudiados: prevención de las úlceras por presión, tratamiento de las úlceras por presión y cuidados de enfermería de las úlceras por presión. Se concluyó que todavía existe la necesidad de realizar investigaciones sobre la actuación del enfermero en la evaluación clínica del cliente y en el desarrollo de programas de prevención sistematizados.

Descriptores: Úlcera por presión/prevención & control. Úlcera por presión/terapia. Atención de enfermería

INTRODUÇÃO

A úlcera por pressão ainda é considerada um problema grave, especialmente em pessoas idosas e clientes portadores de doenças crônico-degenerativas, tornando-se indispensável investigar como a assistência e acompanhamento desse tipo de lesão estão sendo conduzidos pelos enfermeiros, por meio da análise das publicações de artigos científicos abordando este tema.

É definida como qualquer lesão causada por uma pressão não aliviada, cisalhamento ou fricção que podem resultar em morte tecidual, sendo freqüentemente localizada na região das proeminências ósseas(1), que além de ocasionar dano tissular, pode provocar inúmeras complicações e agravar o estado clínico de pessoas com restrição na mobilização do corpo. Apesar de ser um tema de grande atenção no âmbito do cuidado de enfermagem, estudos mostram que a incidência e prevalência mundial permanecem elevadas, fato que comprova a necessidade de novas pesquisas com vistas aperfeiçoar medidas preventivas e terapêuticas.

A relevância desse estudo consiste em buscar na literatura, conhecimento, novas tecnologias e experiências acerca da temática, possibilitando, informações atualizadas embasadas a respeito da prevenção e tratamento das úlceras por pressão.

Revela-se a necessidade de verificar se o conhecimento científico produzido sobre as úlceras por pressão está sendo aplicado corretamente na prática diária pelo enfermeiro e, por conseguinte, associando o resultado das pesquisas durante a assistência prestada ao cliente com risco ou com a lesão presente. Observa-se a importância de realizar novos estudos sobre prevalência, incidência, prevenção e tratamento das úlceras por pressão, com a finalidade de nortear as ações e práticas dos enfermeiros.

OBJETIVO

O objetivo do estudo consiste em identificar as produções bibliográficas sobre ações de prevenção e tratamento realizados por enfermeiros publicadas no período de 1999 a 2004, descrevendo o conhecimento produzido na temática.

MÉTODO

Trata-se de levantamento bibliográfico descritivo de periódicos de enfermagem indexados na LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Saúde) e MEDLINE (Literatura internacional em Ciências da Saúde), acerca da temática no período de 1999 a 2004. O estudo descritivo

reuniu informações que possibilitam averiguar condições e ações do objeto em estudo para melhor planejar e proporcionar as práticas de saúde(2).

A busca do material ocorreu em bibliotecas da Escola de Saúde Pública e Associação Brasileira de Enfermagem, na cidade de Fortaleza, Ceará, bem como através da BIREME (Centro Especializado da Organização Pan-americana de Saúde), e internet. Foram consideradas publicações que abordassem a temática úlcera por pressão, utilizando-se descritores (unitermos) como úlcera por pressão, úlcera de decúbito e cuidados de enfermagem. A coleta de dados foi executada entre os meses de maio a junho de 2005.

Inicialmente, os descritores foram estudados individualmente, sendo encontrados um total de 3658 trabalhos, sendo 166 no LILACS e 1471 na BIREME, com um total de 1637 artigos. Verificou-se que havia uma grande quantidade de artigos. Optou-se, portanto em fazer a pesquisa associando os descritores, o que nos possibilitou capturar 111 artigos. Mediante a esta delimitação, os critérios de inclusão consistiram em selecionar estudos que abordassem aspectos relacionados à prevenção, prevalência e tratamento das ulceras por pressão ou úlceras de decúbito, e que estivessem no período de 1999 a 2004. A amostra constituiu-se assim de 30 artigos.

A análise dos dados foi pautada na literatura acerca da prevenção, prevalência e tratamento das úlceras por pressão implementadas pelos enfermeiros, temáticas abordadas nos artigos pesquisados.

Para melhor compreensão, o Quadro 1 apresenta os artigos investigados segundo a referência do estudo, foco de atenção e caracterização do conteúdo.

Procedeu-se o exame do material que compreendeu leitura exaustiva, o que proporcionou a identificação de três aspectos estudados: prevenção das úlceras por pressão, tratamento das úlceras por pressão ecuidados de enfermagem às úlceras por pressão.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os conteúdos acerca da prevenção das úlceras por pressão enfocavam questões relacionadas a medidas preventivas mais adotadas por enfermeiros, conhecimentos relacionados à utilização de programas de prevenção, com destaque das intervenções de enfermagem. Ainda, a relação de custo-benefício e a forma como os profissionais lidavam os a clientela.

Quanto aos relacionados ao tratamento das úlceras por pressão,foram encontrados conteúdos que abordavam os diversos tipos de tratamento existentes para as úlceras por pressão, custos financeiros com os tratamentos por tipo de lesão, produtos e curativos utilizados.

A incidência e prevalência mundial das úlceras por pressão permanecem elevadas, fato que comprova a necessidade de novas pesquisas.

Em relação aos cuidados de enfermagem às úlceras por pressão verificou-se discussão a respeito da importância das escalas preditivas para prevenção das úlceras por pressão, os fatores de risco que influenciam diretamente na ocorrência das mesmas, bem como de que forma os enfermeiros estão atuando na relação a fatores desencadeantes. Ainda, a utilização de taxas de prevalência e incidência na melhoria da assistência conforme a realidade das cada unidades de saúde e clientes recebendo cuidados no domicílio.

A prevenção das úlceras por pressão

O enfermeiro possui ações determinantes na prevenção e tratamento das úlceras por pressão. As rotinas de prevenção incluem, segundo alguns autores(3-5):

• Avaliação do grau de risco com individualização da assistência, como a confecção de um protocolo para prevenção da úlcera por pressão;

• Utilização de escalas de avaliação do grau de risco, como por exemplo, a Escala de Braden adaptada para a língua portuguesa, e outras como as de Norton e Waterlow;

• Quadro demonstrativo enfatizando as áreas suscetíveis à úlcera por pressão;

• Providenciar um colchão de poliuretano (colchão de caixa de ovo) para o paciente, especialmente pacientes em cadeiras de rodas ou acamados;

• Identificar os fatores de risco e direcionar o tratamento preventivo, modificando os cuidados conforme os fatores individuais;

• Mobilização ou mudança de posição de duas em duas horas, bem como realizar massagem de conforto com emulsão;

• Proteger saliências ósseas, principalmente calcâneas, com rolos e travesseiros;

• Registro das alterações da pele do paciente seguindo os estágios de classificação das úlceras por pressão proposto pela NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) em 1989;

• Tratamento precoce da pele: manter e melhorar a tolerância tecidual à pressão, a fim de prevenir a lesão;

• Checar as áreas vulneráveis da pele de todos os pacientes de risco e otimizar o estado dessa pele, através da hidratação com cremes à base de ácidos graxos essenciais, tratar a incontinência, evitar o uso de água muito quente, providenciar suporte nutricional;

• Monitorar e documentar intervenções e resultados obtidos;

• Implementar medidas de suporte mecânico: proteger/evitar complicações adversas de forças mecânicas externas;

• Criar e fornecer um programa de ensino para pacientes de risco em longo prazo e para as pessoas que tomam conta deles.

Observaram-se recomendações de caráter preventivo instituídas por alguns enfermeiros em sua prática diária na detecção precoce e para evitar o surgimento de úlceras por pressão. As intervenções de enfermagem relacionadas com a prevenção devem abordar aspectos como: cuidados com a integridade da pele, uso de emolientes para hidratação, utilização de dispositivos para incontinência urinária e reeducação vesical, posicionamento no leito, observação diária da pele do pênis quando usar dispositivo para incontinência urinária, cuidados higiênicos, alimentação rica em vitaminas e proteínas aos primeiros sinais de úlcera por pressão, de acordo com a idade e condição clínica de cada cliente.

As intervenções de enfermagem devem ser reforçadas como a mobilização no leito, equipe multiprofissional interagindo no planejamento das atividades educativas, manejo da dor, elevação da cabeceira da cama até 30°, elaboração de programas de reabilitação de clientes com lesão medular, realização de pesquisas de enfermagem abordando fatores de risco, prevenção e novas terapias nas úlceras por pressão, conhecimento da prevalência das úlceras em hospitais gerais e uso de novas tecnologias na prevenção e tratamento(6-13).

A idade avançada produz modificações intensas no organismo humano, tornando-se mais propenso a doenças e lesões que podem ficar infecciosas e produzir seqüelas e internações longas. Entre os autores analisados, foi destacada a importância de se considerar a úlcera por pressão como uma complicação grave da hospitalização e que por essa razão, a equipe multiprofissional deve estar engajada na implantação e implementação de programas de prevenção e protocolos para as úlceras por pressão, especialmente em clientes mais expostos ao risco(14).

O perfil epidemiológico constitui-se de características individuais e populacionais que levarão aquela pessoa a desenvolver a lesão. A maioria dos portadores de úlceras por pressão é idosa, com doenças crônico-degenerativas como hipertensão arterial e diabetes mellitus, presença de incontinência urinária e uso de antibióticos(15).

Outros estudos enfatizam a aplicação de um protocolo de prevenção das úlceras por pressão, como uma alternativa a mais no combate ao aparecimento das lesões em pacientes, especialmente de terapia intensiva. O protocolo deve conter informações relativas à identificação do cliente, escala de Braden, quadro demonstrativo das áreas suscetíveis às úlceras, registro das modificações da pele, seguindo os estágios das úlceras por pressão e guia de prevenção(16).

Tratamento das úlceras por pressão

O tratamento das úlceras por pressão deve ser implementado quando as medidas preventivas não foram suficientes. Os artigos apresentaram os tipos de tratamento: o nível sistêmico, com objetivo da melhoria do estado nutricional e redução da infecção; o conservador, realizado no início do aparecimento das lesões; e o tratamento local que incluía a limpeza cirúrgica, curativos e coberturas.

O tratamento cirúrgico é considerado diante de lesões em estágio adiantado, com risco de graves complicações para o cliente. De acordo com um estudo realizado nos Estados Unidos em 2004, apenas uma pequena parcela dos pacientes são candidatos para cirurgia. As modalidades mais comuns são o enxerto de pele, desbridamento e reconstrução plástica, procedimentos que necessitam de suporte pós-operatório e controle de infecção(17).

Outros trabalhos preconizam como tratamento o desbridamento, a limpeza da lesão, utilização de soluções, pomadas, curativos industrializados e terapias coadjuvantes. O que devemos ter em mente é que a prevenção e tratamento das úlceras por pressão merecem atenção individualizada, embasada no conhecimento científico, evidências, estudos e novas abordagens baseadas no trabalho de equipe e acompanhamento intensivos(18-19).

A relação custo-benefício do tratamento das úlceras por pressão é abordada, sendo esse um tema de fundamental importância para o enfermeiro, pois ele desenvolve ações terapêuticas junto ao cliente com úlceras por pressão e deve conhecer profundamente os custos do tratamento.

Um programa de prevenção desenvolvido em um hospital no Chile demonstrou que torna menor o custo, aderir à prevenção do que instituir o tratamento com a lesão já presente. No ano de 1995 os gastos somaram, de acordo com o estudo, US$240.000, e após a instalação do programa em 1997-1998, houve uma redução de gastos para US$11.000, com uma relação de custo/benefício de 1/21(20).

Com a implantação do programa de prevenção (baseado em visitas domiciliares e exames periódicos) implantado em um Hospital do Chile nos anos de 1997-1998 possibilitou uma redução intensa no tempo de internação e do número de cirurgias por esta causa, contribuindo para uma reversão na freqüência das úlceras por pressão. Devido às medidas preventivas abrangerem ações simples, que demandam poucos gastos como utilização de escalas de predição, o sucesso do programa preventivo é efetivo e auxilia no controle das lesões(20).

Cuidados de enfermagem às úlceras por pressão

Estudos relacionados à prevalência e incidência possibilitaram a descrição das características epidemiológicas, demográficas e funcionais dos grupos de clientes participantes dos trabalhos, bem como demonstrando a real dimensão do problema para uma estimativa ao pensar-se em desenvolver estratégias terapêuticas com o intuito de identificar a presença clínica da úlcera por pressão e fornecer subsídios para a prevenção da mesma(1,21-22).

Dos fatores de risco destacados, foram considerados como risco os clientes portadores de doenças neurológicas, fraturas ósseas, doenças cardíacas, anemia e doenças vasculares, e como fatores desencadeantes à incontinência urinária, úlcera por pressão prévia, idade avançada, problemas motores, problemas nutricionais, alterações no turgor e elasticidade da pele e outros como medicamentos e higiene(21,23-24).

Os cuidados de enfermagem às úlceras por pressão abrangem intervenções relacionadas ao acompanhamento integral do cliente em risco de adquirir a lesão, por meio da utilização de escalas de predição de risco, conhecimento dos fatores de risco e da realidade das unidades de saúde.

Estudos mostraram que é possível e imprescindível a utilização da escalas de predição de risco como forma de avaliar o risco que o cliente possui para desenvolver úlceras por pressão. A escala de Braden, por exemplo, constitui um instrumento preditivo de risco para avaliar de acordo com parâmetros como umidade, percepção sensorial, atividade física, mobilidade, nutrição, fricção e cisalhamento em clientes acamados, possibilitando maior resolutividade nas ações de prevenção(25-26).

Além da utilização das escalas de predição de risco para ocorrência das úlceras por pressão, como forma da avaliação dos pacientes e conhecimento de suas necessidades, deve haver a realização de pesquisas para investigação da incidência e prevalência das úlceras por pressão com intuito de direcionar as condutas por meio da demonstração da realidade do paciente portador da lesão.

Estudos de incidência e prevalência com análise de competências clínicas dos enfermeiros que cuidam de feridas, observação individualizada do paciente, identificação dos pacientes de risco com embasamento em escalas de predição, possibilitam a determinação da extensão do problema nas unidades de saúde para construção de estratégias de prevenção(27-29).

Está mais do que comprovado que o cuidado de enfermagem prestado aos pacientes com úlcera por pressão deve envolver também conhecimento dos aspectos políticos e custos financeiros do tratamento destinado às lesões, além das alterações psicológicas e emocionais, complicações decorrentes da infecção e internação prolongada.

As úlceras por pressão causam dor e desequilíbrios emocionais, risco de desenvolver infecções, perda da funcionalidade ou afastamento do trabalho, esse último, ocasionando prejuízos financeiros e custos com tratamentos, para o Governo e para o paciente. Por essas razões, torna-se preponderante a criação de programas e comitês de prevenção com o objetivo de diminuir a incidência institucional das úlceras por pressão, bem como os custos com a prevenção e tratamento(30-31).

CONCLUSÕES

Ao avaliar a produção científica relacionada com a prevenção e tratamento das úlceras por pressão realizadas por enfermeiros no período referido, foi observado que os trabalhos revelaram a importância do enfermeiro realizar e implementar as medidas de prevenção das úlceras por pressão. Os artigos abordaram temas como custo-benefício do tratamento, tipos de tratamento, medidas preventivas, intervenções de enfermagem, escalas de predição de risco como a de Braden, desenvolvimento de protocolos para o acompanhamento dos pacientes na prevenção e tratamento que demonstram a preocupação de enfermeiro em adquirir novos conhecimentos e aderir às tecnologias atuais, melhorando sua capacidade de decisão e acompanhamento dos clientes em risco de desenvolver as úlceras por pressão.

Verificou-se a necessidade de ampliação no desenvolvimento da pesquisa co relação à prevalência e incidência das úlceras por pressão, com vistas à contribuição no mapeamento de situações relacionadas ao desenvolvimento da úlcera por pressão no Brasil, possibilitando, dessa forma, formalizar um alerta as dirigentes de serviços, autoridades e profissionais de saúde integrando-os para a formação de uma rede de prevenção e tratamento da lesão.

Conclui-se que na prática assistencial, as intervenções preventivas e terapêuticas para úlceras por pressão com novas tecnologias, ainda encontram-se em fase de conhecimento dos enfermeiros, tornando-se umas práticas não institucionalizadas, sendo difícil o acesso das tecnologias nos serviços de saúde. Isto possibilita pouca adesão por parte dos enfermeiros, além de riscos na utilização das coberturas. Faz-se necessária maior socialização do conhecimento no tratamento de feridas a partir de evidências e pesquisas científicas, de forma a viabilizar intervenções efetivas direcionadas aos cuidados com a pele de pacientes, possibilitando o reconhecimento enquanto saber e prática de saúde no desenvolvimento de políticas com vistas à institucionalização nos serviços de saúde.

Recebido: 03/01/2007

Aprovado: 16/04/2008

Correspondência: Adriana Bessa Fernandes Medeiros Rua João Melo, 729 - Apto. 102B - Damas CEP 60426-050 - Fortaleza, CE, Brasil

Qual o papel do enfermeiro na prevenção?

Quais os cuidados de enfermagem para prevenção da LPP?

Qual papel da equipe de enfermagem na prevenção de lesões e quais medidas devem ser seguidas para prevenção de lesões?

Quais são os cuidados para prevenção da lesão por pressão?