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Quais as alterações fisiológicas acontecem durante reabilitação com exercícios resistidos e aeróbico?

1 anos atrás
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  • Journal List
  • Arq Bras Cardiol
  • v.114(5); 2020 May
  • PMC8387006

Arq Bras Cardiol. 2020 May; 114(5): 943–987.

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Full-text translation available in English.

Tales de Carvalho, 1 , 2 Mauricio Milani, 3 Almir Sergio Ferraz, 4 Anderson Donelli da Silveira, 5 , 6 , 7 Artur Haddad Herdy, 1 , 8 , 9 Carlos Alberto Cordeiro Hossri, 4 , 10 Christina Grüne Souza e Silva, 11 Claudio Gil Soares de Araújo, 11 Eneas Antonio Rocco, 12 José Antonio Caldas Teixeira, 13 Luciana Oliveira Cascaes Dourado, 14 Luciana Diniz Nagem Janot de Matos, 15 Luiz Gustavo Marin Emed, 16 Luiz Eduardo Fonteles Ritt, 17 , 18 Marconi Gomes da Silva, 19 Mauro Augusto dos Santos, 20 , 21 Miguel Morita Fernandes da Silva, 22 Odilon Gariglio Alvarenga de Freitas, 23 Pablo Marino Corrêa Nascimento, 13 , 21 Ricardo Stein, 5 , 6 , 7 Romeu Sergio Meneghelo, 4 , 15 and Salvador Manoel Serra 24

Realização: Departamento de Ergometria, Exercício, Cardiologia Nuclear e Reabilitação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Conselho de Normatizações e Diretrizes (2020-2021): Brivaldo Markman Filho, Antonio Carlos Sobral Sousa, Aurora Felice Castro Issa, Bruno Ramos Nascimento, Harry Correa Filho, Marcelo Luiz Campos Vieira

Coordenador de Normatizações e Diretrizes (2020-2021): Brivaldo Markman Filho

Coordenadores da Diretriz: Tales de Carvalho e Mauricio Milani

Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardiovascular – 2020 Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador da diretriz:
Nomes Integrantes da diretrizParticipou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questãoFoi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questãoFoi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentosParticipou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústriaRecebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústriaTem ações da indústria
Almir Sergio Ferraz Novartis, Amgen, Sanofi Não Não Não Não Boehringer Não
Anderson Donelli da Silveira Não Não Não Não Não Não Não
Artur Haddad Herdy Não Não Não Não Não Não Não
Carlos Alberto Cordeiro Hossri Não Não Não Não Não Não Não
Christina Grüne Souza e Silva Não Não Não Não Não Não Não
Claudio Gil Soares de Araújo Não Não Não Não Inbramed Não Não
Eneas Antonio Rocco Não Não Não Não Não Não Não
José Antonio Caldas Teixeira Não Não Não Não Não Não Não
Luciana Diniz Nagem Janot de Matos Não Não Não Não Não Não Não
Luciana Oliveira Cascaes Dourado Não Não Não Não Não Não Não
Luiz Gustavo Marin Emed Não Não Não Não Não Não Não
Luiz Eduardo Fonteles Ritt Não Não Não Não Não Não Não
Marconi Gomes da Silva Não Não Não Não Não Não Não
Mauricio Milani Não Não Não Não Não Não Não
Mauro Augusto dos Santos Não Não Não Não Não Não Não
Miguel Morita Fernandes da Silva Não Não Não Não Novartis Não Não
Odilon Gariglio Alvarenga de Freitas Não Não Não Não Não Não Não
Pablo Marino Corrêa Nascimento Não Não Não Não Não Não Não
Ricardo Stein Não Não Não Não Não Não Não
Romeu Sergio Meneghelo Não Não Não Não Não Não Não
Salvador Manoel Serra Não Não Não Não Não Não Não
Tales de Carvalho Não Não Não Não Não Não Não

Sumário

1. Introdução 946

1.1. Classes (Graus) de Recomendação 947

1.2. Níveis de Evidência 947

2. Estrutura de um Programa de Reabilitação Cardiovascular 947

2.1. Equipe e Responsabilidades dos Profissionais 947

2.1.1. Médico Assistente 947

2.1.2. Médico-líder no Programa de Reabilitação Cardiovascular 947

2.1.3. Outros Profissionais 947

2.1.4. Fisioterapeutas e Profissionais de Educação Física 947

2.1.5. Profissional de Enfermagem 947

2.2. Estrutura Física de um Serviço de Reabilitação 948

2.2.1. Aspectos Gerais 948

2.2.2. Equipamentos para a Prática de Exercícios Físicos 948

2.2.2.1. Exercícios Aeróbicos 948

2.2.2.2. Exercícios de Fortalecimento Muscular 948

2.2.2.3. Outros Exercícios 948

2.2.3. Monitoramento 948

2.2.4. Segurança 948

3. Fases da Reabilitação Cardiovascular e Estratificação de Risco 949

3.1. Risco Clínico Alto 949

3.2. Risco Clínico Intermediário 950

3.3. Risco Clínico Baixo 951

4. Custo-efetividade da Reabilitação Cardiovascular 952

5. Reabilitação Cardiovascular Domiciliar 953

6. Reabilitação Cardiovascular Integrando o Tratamento Clínico Pleno das Doenças Cardiovasculares 953

6.1. Recomendações Gerais para Incremento da Atividade Física e Prática de Exercícios Físicos 954

6.2. Hipertensão Arterial Sistêmica 955

6.2.1. Benefícios Terapêuticos dos Exercícios Físicos 955

6.2.2. Indicações de Exercícios Físicos na Hipertensão Arterial Sistêmica 956

6.2.3. Avaliação Pré-participação 956

6.2.4. Particularidades na Prescrição e no Acompanhamento dos Exercícios Físicos 957

6.3. Coronariopatia Estável após Evento Agudo ou Revascularizações 957

6.3.1. Benefícios Terapêuticos dos Exercícios Físicos 958

6.3.2. Quando Indicar Reabilitação 958

6.3.3. Avaliação Pré-participação e Prescrição de Exercícios 959

6.3.4. Particularidades na Prescrição e Acompanhamento dos Exercícios Físicos 960

6.3.4.1. Angina Refratária 960

6.3.4.2. Treinamento com Indução de Isquemia Miocárdica 960

6.3.4.3. Ajustes de Fármacos Diante da Assimilação do Treinamento Físico 960

6.4. Insuficiência Cardíaca 961

6.4.1. Prescrição dos Exercícios Físicos e Avaliação Pré-participação 961

6.4.2. Considerações Finais sobre a Insuficiência Cardíaca 963

6.5. Transplante Cardíaco 963

6.5.1. Benefícios dos Exercícios Físicos 963

6.5.2. Avaliação Pré-participação e Particularidades 964

6.5.3. Prescrição do Treinamento Físico 964

6.5.4. Reabilitação Cardiovascular Domiciliar 965

6.5.5. Recomendações 965

6.6. Miocardiopatias 966

6.6.1. Miocardiopatia Hipertrófica 966

6.6.1.1. Benefícios Terapêuticos do Exercício Físico 966

6.6.1.2. Quando Indicar Exercícios Físicos 967

6.6.1.3. Avaliação Pré-participação 967

6.6.1.4. Particularidades na Prescrição e no Acompanhamento dos Exercícios Físicos 968

6.6.2. Miocardite 968

6.6.3. Outras Miocardiopatias 969

6.6.3.1. Cardiomiopatia Arritmogênica do Ventrículo Direito 969

6.6.3.2. Miocardiopatia Não Compactada 969

6.7. Valvopatias 970

6.7.1. Fase Pré-intervenção 970

6.7.2. Fase Pós-intervenção 970

6.7.3. Avaliação Pré-participação 970

6.7.4. Particularidades na Prescrição e no Acompanhamento dos Exercícios Físicos 971

6.8. Portadores de Marcapasso ou Cardioversor Desfibrilador Implantável 971

6.8.1. Benefícios Terapêuticos dos Exercícios Físicos 972

6.8.2. Quando Indicar Reabilitação Cardiovascular 973

6.8.3. Avaliação Pré-participação 973

6.8.4. Particularidades na Prescrição e no Acompanhamento dos Exercícios Físicos 973

6.8.5. Treinamento Resistido 974

6.8.6. Estimulação Elétrica Neuromuscular 974

6.9. Doença Arterial Obstrutiva Periférica 975

Referências 977

1. Introdução

Está cientificamente comprovado, sendo algo incorporado ao senso comum, que ser fisicamente ativo contribui para preservar e recuperar a boa saúde do corpo e da mente. Os efeitos favoráveis da reabilitação cardiovascular (RCV) com ênfase nos exercícios físicos têm sido consistentemente documentados, inclusive em meta-análises de estudos clínicos randomizados, que demonstram significativas reduções da morbimortalidade cardiovascular e global, 1 bem como da taxa de hospitalização, 1 , 2 com expressivo ganho de qualidade de vida, 1 , 2 justificando a sua consensual e enfática recomendação pelas principais sociedades médicas mundiais. 3 - 6

O sedentarismo, que apresenta elevada prevalência no Brasil e no mundo, está fortemente relacionado às doenças cardiovasculares (DCV) e à mortalidade precoce. 7 , 8 Em contrapartida, maiores volumes de atividade física são positivamente associados à melhor qualidade e à maior expectativa de vida, 9 - 13 existindo uma forte e inversa associação dos diferentes componentes da aptidão física com a mortalidade por todas as causas e com a ocorrência de eventos cardiovasculares desfavoráveis. Ou seja, quanto menor o nível de aptidão física, maior tende ser a taxa de mortalidade. 14 - 21

Portanto, o principal objetivo da RCV com ênfase nos exercícios físicos é propiciar uma melhora dos componentes da aptidão física, tanto aeróbico quanto não aeróbicos (força/potência muscular, flexibilidade, equilíbrio), algo que exige a combinação de diferentes modalidades de treinamento. Assim, a RCV deve proporcionar os mais elevados níveis de aptidão física passíveis de obtenção, de modo a reduzir o risco de eventos cardiovasculares e promover todos os outros benefícios a serem auferidos pela prática regular de exercícios físicos, culminando com a redução da mortalidade geral. 14 - 21

Entretanto, apesar dos benefícios documentados e do excelente significado em termos de custo-efetividade, 22 , 23 a RCV é mundialmente subutilizada. No Brasil, país de dimensão continental e grande diversidade social e econômica, dentre as inúmeras barreiras ao acesso à RCV, 24 , 25 vale destacar como algo presente em praticamente todas as regiões: escassez de serviços estruturados, dificuldade de deslocamento (mobilidade urbana ruim) e níveis altos de violência nas cidades. 26 , 27 Neste contexto, programas de reabilitação cardiovascular domiciliar (RCVD), em que a maioria das sessões ocorre no ambiente domiciliar sob supervisão indireta, surgem como complemento ou alternativa aos programas tradicionais, nos quais as sessões são sempre realizadas sob supervisão direta ou presencial.

A exemplo do que ocorreu nos documentos anteriormente publicados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre o tema, 6 , 28 - 31 esta diretriz aborda exclusivamente a intervenção com base na prática de exercícios físicos direcionadas aos pacientes com DCV, sendo a classe (ou grau) de recomendação sempre fundamentada no nível de evidência encontrado, conforme consta a seguir.

1.1. Classes (Graus) de Recomendação

  • Classe I: condições para as quais há evidências conclusivas, ou, na sua falta, consenso de que o procedimento é seguro e útil/eficaz;

  • Classe II: condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança e utilidade/eficácia do procedimento:

  • Classe IIA: peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. A maioria aprova;

  • Classe IIB: segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecida, não havendo predomínio de opiniões a favor.

  • Classe III: condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.

1.2. Níveis de Evidência

  • Nível A: dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de meta-análise robusta de estudos clínicos randomizados;

  • Nível B: dados obtidos a partir de meta-análise menos robusta, com base em um único estudo randomizado ou em estudos não randomizados (observacionais);

  • Nível C: dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas.

2. Estrutura de um Programa de Reabilitação Cardiovascular

2.1. Equipe e Responsabilidades dos Profissionais

A composição das equipes profissionais de RCV deve ajustar-se aos objetivos, à clientela e às disponibilidades de recursos humanos e materiais, respeitadas as características regionais, a modalidade (supervisão direta ou indireta) e o local de realização (hospital, clínica, ambulatório e outros). A equipe multiprofissional habitualmente é composta por médicos, educadores físicos, fisioterapeutas e profissionais de enfermagem, mas outros, como nutricionistas, psicólogos e assistentes sociais, podem compor a equipe. 31 , 32

2.1.1. Médico Assistente

A RCV compõe o tratamento clínico pleno dos pacientes estáveis com DCV, o que exige a integração do médico assistente, que, ao encaminhar o seu paciente, deve ter conhecimento das indicações e dos benefícios a serem obtidos, adotando as necessárias providências clínicas pré-participação. Tendo em vista o encaminhamento de relatórios, eventuais necessidades de ajustes farmacológicos, intercorrências médicas, entre outros, é de grande relevância que sejam criados mecanismos para uma fácil comunicação entre o médico assistente e a equipe de RCV. 31

2.1.2. Médico-líder no Programa de Reabilitação Cardiovascular

Coordena as ações médicas, sendo no Brasil habitualmente o coordenador geral do programa de RCV. Ele deve conhecer em profundidade a temática de RCV e ter conhecimento para atuar em emergências cardiovasculares. 6 , 32 - 34

Algumas de suas principais atuações são:

  1. Executar a avaliação pré-participação, com inclusão de testes de exercício, de modo a subsidiar a programação inicial das sessões de treinamento da RCV; 31

  2. Treinar a equipe para identificar situações de risco e realizar o atendimento apropriado em situações emergenciais;

  3. Estabelecer restrições e limites para a prescrição dos exercícios físicos;

  4. Liderar e interagir com os demais membros da equipe, com o objetivo de otimizar a qualidade e a segurança da prescrição dos exercícios físicos;

  5. Programar reavaliações subsequentes, sempre interagindo com o médico assistente.

2.1.3. Outros Profissionais

De modo semelhante aos médicos, os demais membros da equipe, ao executarem suas respectivas funções, devem seguir as normas e regras que norteiam as atividades do programa, respeitando as recomendações de seus respectivos conselhos profissionais. 31

2.1.4. Fisioterapeutas e Profissionais de Educação Física

Atuam diretamente na prescrição e na supervisão dos exercícios físicos, dentro das metas e dos limites definidos na orientação médica, após a avaliação pré-participação e subsequentes reavaliações. Devem ter conhecimentos específicos sobre as DCV e fisiologia do exercício, além de receberem periodicamente treinamento de suporte básico de vida, incluindo o uso de desfibrilador automático externo. Além da atuação nas sessões de exercícios físicos, podem contribuir para as orientações e demais medidas, visando a adoção de hábitos saudáveis.

2.1.5. Profissional de Enfermagem

Em um programa de RCV, o profissional de enfermagem pode auxiliar na avaliação clínica, atuando na obtenção e no fornecimento de informações relacionadas à situação clínica do paciente, inclusive em contato com os familiares. Pode ser responsável pelas dosagens de glicemia e verificação de pressão arterial (PA), antes e durante as sessões de exercícios. Em caso de intercorrências clínicas, pode participar do atendimento e auxiliar o médico, com eventuais administrações de medicamentos. Deve também estar capacitado para atuar no suporte básico de vida, com uso de desfibrilador automático externo.

2.2. Estrutura Física de um Serviço de Reabilitação

2.2.1. Aspectos Gerais

Um programa de RCV pode funcionar em vários tipos de instalações, a depender dos objetivos e recursos disponíveis. Mais frequentemente, os programas de RCV são realizados em ambientes fechados e climatizados, sendo também possível realizar as sessões de exercícios físicos em espaços abertos, como pistas de atletismo, quadras, ginásios poliesportivos, parques ou áreas públicas de lazer. 29

Em ambientes fechados, o espaço para a realização dos exercícios físicos deverá apresentar dimensões e características adequadas, variáveis de acordo com os recursos locais e a capacidade de atendimento. O ambiente deverá ser suficientemente amplo para a realização dos exercícios físicos, com uma altura de pé direito idealmente igual ou superior a 2,5 m. Também deverá ser apropriadamente iluminado e bem ventilado, onde seja possível manter a temperatura entre 22 o C e 25 o C, além de umidade relativa do ar entre 40 e 65% durante as sessões de exercício. A área disponível exclusivamente para a realização dos exercícios físicos, desconsiderando vestiários, banheiros, recepção ou sala de espera, varia muito, podendo ir desde 20 m 2 a algumas centenas de metros quadrados. É importante que existam locais próprios para a troca de roupas e instalações sanitárias. Para minimizar o risco de acidentes e quedas, o piso deve ter propriedades antiderrapantes. 29

2.2.2. Equipamentos para a Prática de Exercícios Físicos

2.2.2.1. Exercícios Aeróbicos

Os equipamentos mais usados são esteiras rolantes e cicloergômetros de membros inferiores (MMII), mas também podem ser utilizados cicloergômetros de membros superiores (MMSS), remoergômetros, ergômetros de esqui, elípticos, entre outros. 29

As esteiras rolantes devem ser elétricas, com capacidade de suportar, pelo menos, 100 kg de peso corporal, com suportes frontal e lateral para as mãos e trava de segurança. Devem também permitir ajuste individualizado dentro de uma faixa ampla de velocidade e inclinação. Os cicloergômetros podem ser de frenagem mecânica ou eletromagnética. Há modelos específicos para MMSS ou ainda para que os quatro membros sejam exercitados simultaneamente. Para os modelos de MMII existem as opções vertical e horizontal. O ideal é que o cicloergômetro possibilite a leitura da cadência ou velocidade e, principalmente, da potência em watts. Há cicloergômetros em que é possível programar a intensidade diretamente em watts, de modo que a resistência do pedal aumenta quando a cadência diminui e vice-versa.

Os remoergômetros, ergômetros de esqui e elípticos podem ser particularmente úteis para os pacientes com menor grau de limitação funcional ou que já tenham tido experiências prévias com tais equipamentos. Eles apresentam como vantagem possibilitar o exercício simultâneo dos MMSS e MMII.

2.2.2.2. Exercícios de Fortalecimento Muscular

Há vários tipos de equipamentos que podem ser utilizados para o fortalecimento muscular. Porém, é possível realizar vários exercícios utilizando somente o peso corporal, que representa um esforço, em geral, suficiente nos pacientes mais debilitados. Um exemplo prático é o exercício de sentar e levantar, cuja realização requer tão somente uma cadeira ou um banco.

O uso de cordas ou faixas suspensas, bem fixadas ao teto ou alto da parede, podem permitir uma ampla variedade de exercícios com a utilização do peso do próprio corpo. Pesos livres, halteres ou caneleiras com pesos variados são frequentemente adotados em programas de RCV e possibilitam uma ampla variedade de movimentos e estímulos adequados de diferentes grupos musculares. Podem ser também utilizados aparelhos específicos, com pesos ligados a cabos e polias. Outros equipamentos que também podem ser usados: barras, bastões, bolas com peso ( medicine balls ), “bolas suíças” e faixas ou bandas elásticas com diferentes graus de resistência. 29

Em todos os exercícios deve haver atenção para a correta execução dos movimentos e adequada postura, a fim de evitar lesões osteomusculares. Atenção ao manuseio dos equipamentos também é necessária, com o intuito de evitar acidentes com o material e eventuais lesões corporais.

2.2.2.3. Outros Exercícios

Visando a saúde global, considerando a cardiopatia e doenças associadas, pode ser necessário acrescentar outros tipos de exercícios, como treinamento isométrico manual, treinamento da musculatura inspiratória e exercícios para aprimorar o equilíbrio e a flexibilidade.

2.2.3. Monitoramento

Além de esfigmomanômetros e estetoscópios, há vários recursos disponíveis, como cardiofrequencímetros e aplicativos de celulares para monitoramento da frequência cardíaca (FC), glicosímetros e oxímetros digitais. Dependendo da complexidade clínica e do risco de eventos cardiovasculares desfavoráveis, é desejável o monitoramento eletrocardiográfico no repouso e durante o exercício, que pode ser obtido por equipamentos de conexão direta ao paciente ou por sistemas de telemetria, sendo de fundamental importância em caso de eventos cardiovasculares a possibilidade do rápido acesso aos equipamentos, para identificação do quadro clínico e a subsequente conduta médica.

2.2.4. Segurança

Apesar de ser extremamente incomum, é importante que o programa tenha um planejamento para o adequado atendimento de eventos cardiovasculares graves, como a parada cardiorrespiratória, que, na maioria dos casos em adultos, decorre de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso. Portanto, o desfibrilador, manual ou automático, é um equipamento de segurança obrigatório. Ainda devem estar disponíveis outros materiais do suporte básico e avançado de vida, como laringoscópio, tubos orotraqueais de tamanhos variados, máscaras, ambu e oxigenioterapia suplementar.

Para orientação mais detalhada de técnicas, equipamentos e medicamentos, orienta-se consultar diretrizes específicas sobre os respectivos assuntos. 35 , 36

3. Fases da Reabilitação Cardiovascular e Estratificação de Risco

Tradicionalmente, a RCV é dividida em fases temporais, sendo a fase 1 intra-hospitalar e as fases 2 a 4 ambulatoriais. Nos primórdios, a fase 1 foi destinada à recuperação após infarto agudo do miocárdio (IAM) ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM). Posteriormente, em contexto atualmente denominado reabilitação cardiopulmonar e metabólica, foram incluídos os pacientes internados submetidos a intervenções coronárias percutâneas (ICP), cirurgias valvares, cirurgias para cardiopatias congênitas e transplante cardíaco (TxC), além dos portadores de insuficiência cardíaca (IC), doença arterial coronariana (DAC), diabéticos, hipertensos, pneumopatas e nefropatas crônicos, assim que estabilizados clinicamente. Portanto, a RCV deve ser iniciada imediatamente após o paciente ter sido considerado clinicamente compensado, como decorrência do tratamento clínico e/ou intervencionista. 31

Na fase 1 da RCV objetiva-se que o paciente tenha alta hospitalar com as melhores condições físicas e psicológicas possíveis, municiado de informações referentes ao estilo saudável de vida, em especial no que diz respeito ao exercício físico. Propõe-se a combinação de exercícios físicos de baixa intensidade, técnicas para o controle do estresse e programas de educação em relação aos fatores de risco e à cardiopatia. A equipe de atendimento deve ser composta por, pelo menos, médico, fisioterapeuta e enfermeiro, capacitados para atuar em RCV, que não precisam dedicar tempo integral ao programa de reabilitação, podendo exercer outras atividades no hospital. 31

O direcionamento às fases ambulatoriais da RCV deve ser realizado na alta da internação. A fase 2 começa imediatamente após a alta hospitalar e tem duração média de 3 meses. A fase 3 costuma ter duração de 3 a 6 meses e a fase 4 tem duração prolongada. Em todas as fases objetiva-se progressão dos benefícios da RCV ou, pelo menos, a manutenção dos ganhos obtidos.

Em uma divisão rígida da RCV em fases temporais, pode-se não levar em consideração que existem pacientes com cardiopatias graves, muito sintomáticos e debilitados, que permanecem por longo prazo em uma reabilitação “fase 2”, pois continuam requerendo a supervisão direta dos exercícios físicos, enquanto outros, de baixo risco, desde o início se enquadram em programas de fase 3 ou mesmo de fase 4, sendo potenciais candidatos a uma RCV domiciliar, em que a maioria das sessões ocorrem sob supervisão indireta, à distância. 31

Portanto, recomenda-se uma estratificação do risco clínico que possibilite o uso mais racional dos programas, com direcionamento individualizado às modalidades de RCV. Nesse contexto, os pacientes de alto risco, com menor capacidade física e mais sintomáticos, devem participar de sessões supervisionadas por tempo indeterminado, enquanto os de menor risco, com maior capacidade física e menos sintomáticos precocemente podem realizar, sem supervisão direta, exercícios mais intensos e diversificados ( Figura 1 ).

Quais as alterações fisiológicas acontecem durante reabilitação com exercícios resistidos e aeróbico?

– Características gerais dos pacientes em reabilitação cardiovascular ambulatorial, de acordo com a estratificação do risco clínico. MET: equivalente metabólico; VO 2 : consumo de oxigênio.

A estratificação de risco clínico do paciente em alto, intermediário ou baixo é pautada em recomendações prévias. 4 , 28 , 37 As notas de corte para o enquadramento são baseadas na opinião de especialistas (evidência nível C), o que possibilita modificações regionais de acordo com a experiência da equipe da RCV e com o julgamento clínico realizado na avaliação médica pré-participação e subsequentes reavaliações ( Tabela 1 ).

Tabela 1

– Estratificação do risco clínico dos pacientes em reabilitação cardiovascular ambulatorial

RiscoAltoIntermediárioBaixo
Característica   
Evento cardiovascular, intervenção cardiovascular ou descompensação clínica Inferior a 8 a 12 semanas Superior a 12 semanas Superior a 6 meses
Capacidade funcional TE: < 5 MET TCPE: Weber C/D ou VO 2 pico < 60% do predito TE: 5 a 7 MET TCPE: Weber B ou VO 2 pico de 60 a 85% do predito TE: > 7 MET TCPE: Weber A ou VO 2 pico > 85% do predito
Sinais e sintomas de isquemia miocárdica (limiar isquêmico) Em baixas cargas TE: abaixo de 6 MET TCPE: abaixo de 15 ml.kg -1 .min -1 TE: acima de 6 MET TCPE: acima de 15 ml.kg -1 .min -1 Ausente
Sintomatologia IC: CF III e IV Angina: CF III e IV IC: CF I a II Angina: CF I e II Ausente
Outras características clínicas IRC dialítica; queda da saturação de oxigênio em esforço; arritmia ventricular complexa De acordo com o julgamento clínico na avaliação médica pré-participação De acordo com o julgamento clínico na avaliação médica pré-participação

3.1. Risco Clínico Alto

A duração da RCV pode variar conforme o quadro clínico e a evolução do treinamento físico. O enquadramento, a manutenção ou a reclassificação do perfil de risco devem ser determinados pela avaliação médica pré-participação e por reavaliações subsequentes, realizadas pelo médico e demais integrantes da equipe. O modelo dessa avaliação médica pode variar de acordo com a estrutura logística e a experiência do serviço, devendo conter, no mínimo, consulta clínica, exame físico, eletrocardiograma (ECG) de repouso e teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) ou teste ergométrico (TE).

Os pacientes de alto risco, com frequência, podem necessitar de atendimento médico imediato ou a curto prazo (reinternação, intervenções ou ajustes de fármacos). Portanto, requerem maior monitoramento do treinamento pela equipe assistencial, a qual deve ser capaz de identificar sinais e sintomas de situações de risco e atuar no atendimento de intercorrências clínicas, inclusive com material de suporte básico e avançado de vida, com cardiodesfibrilador manual ou automático. É preferencial, inclusive, que esse equipamento esteja dentro da sala de atendimento. A equipe médica deve estar prontamente disponível na localidade, com rápido acesso ao paciente em caso de intercorrências graves.

Ressalte-se que a melhor maneira de prevenir intercorrências durante um programa de reabilitação e, especialmente após eventos e intervenções, consiste na realização de qualificadas avaliações pré-participação e subsequentes, que devem ser sistemáticas.

O programa de exercícios deve ser individualizado em termos de intensidade, duração, frequência, modalidade de treinamento e progressão, de acordo com os testes funcionais realizados inicialmente e no seguimento. Sempre devem ser adotados recursos para a correta determinação da FC e verificação da PA, em repouso e em esforço, além da possibilidade de verificação de saturação de oxigênio, determinação da glicemia capilar e monitoramento eletrocardiográfico.

O atendimento também deve contemplar um programa educacional direcionado à modificação do estilo de vida, com ênfase na reeducação alimentar e em estratégias para cessação do tabagismo, quando necessárias. É importante que o paciente obtenha conhecimentos sobre sua doença e aprendizado de automonitoramento, tanto na execução dos exercícios quanto na identificação de sinais e sintomas de alerta para situações clínicas instáveis ou de risco.

As características clínicas dos pacientes que se enquadrariam inicialmente no risco clínico alto (presença de, pelo menos, uma delas) são:

  • Internação por descompensação cardiovascular recente (menos de 8 a 12 semanas) devido a quadros de: IAM ou angina instável; revascularização cirúrgica ou percutânea; arritmias complexas; morte súbita revertida; descompensação de IC;

  • Pacientes cardiopatas, com presença ou ausência de evento cardiovascular e/ou intervenções, mas com importantes alterações funcionais ao esforço físico, ou seja:

  • – Baixa capacidade funcional no TE (menor que 5 equivalentes metabólicos [MET]) ou no TCPE (classificação de Weber C e D ou consumo de oxigênio [VO 2 ] abaixo de 60% do predito para idade e sexo);

  • – Sinais e sintomas de isquemia miocárdica em baixa carga (abaixo de 6 MET ou de VO 2 de 15 ml.kg -1 .min -1 );

  • – Sintomatologia exacerbada (IC com classe funcional III e IV ou angina classe funcional III e IV).

  • Outras características clínicas de pacientes com risco aumentado aos exercícios físicos: doença renal crônica (DRC) dialítica, dessaturação de oxigênio em esforço e arritmia ventricular complexa em repouso ou esforço.

Considerando que os pacientes de alto risco frequentemente necessitam de reajustes de fármacos e de reavaliações, com eventuais intervenções (revascularizações ou outros procedimentos), torna-se essencial comunicação constante da equipe assistencial da RCV com o(s) médico(s) assistente(s). É importante destacar que alguns pacientes, devido a intercorrências nas sessões e/ou resultados nas avaliações subsequentes, podem permanecer classificados como de alto risco, mantendo a prática de exercícios físicos sob supervisão direta por tempo indeterminado.

3.2. Risco Clínico Intermediário

Os pacientes podem ter cumprido etapas anteriores da RCV, sendo reclassificados, ingressar diretamente nessa categoria sem participações prévias ou ser oriundos de outros programas de exercícios. A duração da RCV sob essa classificação também pode ser variável, a depender do quadro clínico e da evolução do treinamento físico, algo a ser definido nas reavaliações subsequentes.

A supervisão de exercícios deve ser feita pelo fisioterapeuta ou professor de educação física, e o serviço deve, idealmente, contar com a coordenação geral de um médico com experiência em RCV. É recomendada a disponibilidade de recursos para a correta determinação da FC e verificação de PA em repouso e esforço e, sempre que necessário, com possibilidade de verificação da saturação de oxigênio, determinação da glicemia e monitoramento eletrocardiográfico.

Para o atendimento de pacientes de risco intermediário, caso não haja médico presente no local das atividades, deve haver possibilidade do seu rápido acionamento remoto. A estrutura do serviço deve apresentar material de suporte básico de vida e profissionais de saúde treinados em reanimação cardiopulmonar, com o uso de desfibrilador automático externo, o qual deve estar presente no local de atendimento.

É fundamental que a equipe médica integrada ao serviço de RCV realize a avaliação pré-participação, com adequada estratificação do risco. O seguimento médico regular e as reavaliações sistemáticas, além dos atendimentos eventuais quando necessários, são fundamentais para garantir a segurança dos exercícios.

As características clínicas dos pacientes com risco intermediário (presença de, pelo menos, uma característica) são:

  • Evento cardiovascular ou intervenções com intervalo superior a 12 semanas, com estabilidade do quadro clínico;

  • Pacientes cardiopatas que ainda apresentam algumas alterações funcionais em esforço físico:

  • – Moderada capacidade funcional no TE (entre 5 e 7 MET) ou no TCPE (classificação de Weber B ou VO 2 entre 60 e 85% do predito para idade e sexo);

  • – Sinais e sintomas de isquemia em carga acima de 6 MET ou com VO 2 acima de 15 ml.kg -1 .min -1 ;

  • – Sintomatologia de menor magnitude (IC com classe funcional I e II ou angina classe funcional I e II).

  • Outras características clínicas que o médico responsável pela avaliação pré-participação julgue como de risco intermediário aos exercícios físicos.

O principal objetivo da RCV neste perfil de risco ainda é o aprimoramento da aptidão física, tanto aeróbica quanto não aeróbica (força/potência muscular, flexibilidade, equilíbrio), com melhor controle da(s) doença(s). Deve ser considerada a necessidade de promoção de bem-estar, com melhora da qualidade de vida, além de outros procedimentos que contribuam para a redução do risco de complicações clínicas, como é o caso das estratégias para cessação do tabagismo, reeducação alimentar e controle de peso corporal. A ênfase na manutenção e adesão do tratamento farmacológico também é fundamental para evitar a progressão ou instabilização da DCV. A obtenção de conhecimentos sobre a própria doença, possibilitando melhor automonitoramento, aumentam a acurácia na identificação de sinais e sintomas relacionados à progressão da doença ou a situações clínicas instáveis, que podem requerer interrupção do programa de exercícios e reavaliações médicas.

Os pacientes desta categoria, após um período inicial de orientações e de obtenção de conhecimentos sobre os exercícios e o automonitoramento, podem adequar-se a uma RCV domiciliar, na qual a prática de exercício físico é realizada com supervisão indireta, sob a responsabilidade de profissionais do serviço. A avaliação das sessões, com reajustes na prescrição e esclarecimentos de dúvidas, deve ser feita de maneira sistemática, presencial ou virtualmente, conforme o caso.

3.3. Risco Clínico Baixo

Assim como os pacientes de risco intermediário, os de baixo risco podem ter sido reclassificados após cumprirem etapas anteriores da RCV, ingressarem diretamente nesta categoria sem participações prévias na RCV, ou serem oriundos de outros programas de exercícios físicos. A duração do treinamento destes pacientes é de longo prazo, visando a manutenção da saúde geral e obtenção dos maiores ganhos possíveis nos componentes da aptidão física, com o objetivo de alcançar ao máximo o potencial de saúde do indivíduo.

Dependendo da disponibilidade e das preferências individuais, os exercícios podem ser realizados sob supervisão presencial ou à distância. Porém, em virtude do menor risco clínico e da menor necessidade de supervisão, os pacientes deste estágio se enquadram perfeitamente em um modelo domiciliar, de modo que a equipe da RCV possa dedicar atenção assistencial presencial principalmente aos pacientes de maior risco clínico.

Os pacientes devem ter reavaliações médicas periódicas, realizadas pelo seu médico assistente e pela equipe da RCV, com TCPE ou TE, cuja periodicidade, a princípio, não deve exceder 12 meses. O objetivo das reavaliações médicas é reajustar a prescrição do treinamento e identificar eventual piora da doença ou sinais de risco para situações instáveis ou eventos cardiovasculares, possibilitando eventuais reajustes do tratamento farmacológico e/ou intervenções cirúrgicas ou percutâneas.

Os pacientes em RCVD devem ser periodicamente avaliados e orientados para a prática dos exercícios, ocasiões em que é recomendável a participação em algumas sessões supervisionadas de exercícios, especialmente para os menos experientes, possibilitando eventuais reajustes na prescrição e esclarecimento de dúvidas. É também recomendável a realização de consultas periódicas com a equipe da RCV, por meio de contatos virtuais e/ou telefônicos, pelo menos uma vez a cada seis meses, para estimular a adesão ao programa de exercícios físicos.

As características clínicas dos pacientes do estágio 4 (presença de todas as características a seguir) são:

  • Evento cardiovascular ou intervenções com intervalo superior a 6 meses e estabilidade clínica;

  • Pacientes cardiopatas que não apresentam alterações funcionais em esforço físico ou que estas sejam muito discretas quando presentes;

  • Os pacientes nessa classificação costumam apresentar as seguintes características:

  • – Boa capacidade funcional no TE (superior a 7 MET) ou no TCPE (classificação de Weber A ou VO 2 acima de 85% do predito para idade e sexo);

  • – Ausência de sinais e sintomas de isquemia miocárdica ou de outra sintomatologia anormal ao esforço físico.

4. Custo-efetividade da Reabilitação Cardiovascular

Segundo a Organização Mundial da Saúde, entre 2000 e 2016 o aumento mundial dos gastos com saúde no mundo foi maior do que o crescimento da economia global, chegando a 7,5 trilhões de dólares em 2016. 38 Em relação às DCV, 863 bilhões de dólares foram gastos mundialmente em 2010, estimando-se que em 2030 chegue a 1,04 trilhão de dólares. 39

No Brasil, onde quase 50% dos gastos com saúde são financiados pelo governo, 40 observa-se situação semelhante, pois as DCV constituem o grupo que ocasiona o maior gasto com internações no Sistema Único de Saúde, sendo a principal causa de aposentadorias por invalidez. 41 - 45 Em 2015, em relação às DCV, estima-se que o gasto público com internações hospitalares e consultas tenha sido superior a 5 bilhões de reais e o gasto por afastamentos temporários ou permanentes superior a 380 milhões de reais. 40

Portanto, o impacto econômico provocado pelas DCV, aliado à obrigatoriedade do uso consequente e racional de recursos financeiros, exige a implementação em larga escala de modelos de baixo custo, viabilizando o atendimento de maior número de pacientes. Em coronariopatas estáveis, a RCV é uma estratégia que, em termos de custo-efetividade, supera, com larga margem, procedimentos amplamente utilizados no país, tais como a intervenção coronariana percutânea (ICP). 46 , 47 Além disso, sua utilização em maior escala proporcionaria redução nos gastos com saúde, em decorrência da diminuição de novos eventos cardiovasculares, reinternações hospitalares e tratamentos intervencionistas. 48 , 49 Assim, sua disseminação deveria ser considerada uma estratégia de saúde pública prioritária.

A determinação da custo-efetividade, que se faz por análise combinada das consequências clínicas (efetividade) e do gasto financeiro do sistema de saúde, é fundamental para avaliar a pertinência da implementação em larga escala de determinado tratamento. 50 - 52 De acordo com Georgiou et al., 53 são consideradas medidas de excelente custo-efetividade as que exigem investimentos inferiores a 20.000 dólares para salvar uma vida por ano (VSA), sendo aceitáveis as que exigem investimentos entre 20.000 e 40.000 dólares e inaceitáveis aquelas que exigem investimentos acima de 40.000 dólares por VSA.

De acordo com os dados disponíveis entre 1985 e 2004, a RCV foi considerada uma intervenção com excelente relação de custo-efetividade, na medida em que a sua adição ao tratamento convencional resultou em um aumento de gastos de 2.193 a 28.193 dólares por VSA. Em 2005, Papadakis et al. 23 publicaram a primeira revisão sistemática de estudos sobre custo-efetividade da RCV como prevenção secundária em pacientes portadores de DAC e IC. 23 Em artigo de 2018, 54 a avaliação de estudos publicados após 2001 mostrou uma relação de custo-efetividade muito semelhante à descrita anteriormente, sendo o aumento dos gastos com a adição da RCV ao tratamento convencional situado entre 2.555 e 23.598 dólares por VSA.

Cabe ainda destacar que, apesar de mais de 75% das mortes por DCV ocorrerem em países de média e baixa renda per capita , 55 há uma escassez de dados sobre custo-efetividade da RCV nesses países. 56 A maioria das informações é oriunda de nações de alta renda per capita , como Estados Unidos, Canadá e países europeus, dificultando a extrapolação dos resultados para a realidade brasileira. Entretanto, vale ressaltar que os poucos estudos disponíveis nos países de média e baixa renda mostram a mesma tendência. No Brasil, a incorporação da reabilitação ao tratamento convencional de pacientes com IC resultou em um aumento de gasto de 21.169 dólares por VSA. 57

No entanto, apesar dos claros benefícios clínicos e econômicos da RCV, o percentual de pacientes elegíveis que efetivamente participam desse tipo de serviço está muito aquém do desejado. Segundo dados internacionais, apenas em torno de 30% frequentam um programa de RCV e, no Brasil, estima-se que a situação seja ainda pior, estando certamente muito abaixo de 15%, 26 , 58 , 59 pois na maioria dos estados, inclusive na maior parte das capitais e grandes cidades brasileiras, não existe sequer um único serviço de RCV.

Neste contexto, a utilização de modelos de RCVD tem crescido. Inicialmente, a preocupação quanto à segurança da prática do exercício físico fez com que a RCVD fosse destinada somente a pacientes de baixo risco. No entanto, com a demonstração de que não há inferioridade quanto à segurança e com benefícios clínicos semelhantes em relação à estratégia convencional, 60 - 62 além do avanço tecnológico de dispositivos que permitem o monitoramento à distância, tem sido ampliada a utilização deste tipo de serviço para o atendimento de pacientes com perfil de risco mais elevado.

Estudos recentes mostram que a RCVD apresenta efetividade semelhante à tradicional, conforme demonstraram Ades et al., 60 que compararam os efeitos dos dois modelos em pacientes com DAC de risco leve e moderado em intervenções realizadas por 3 meses, após evento coronariano agudo. Apesar de o grupo de pacientes que atendeu ao programa tradicional ter realizado um volume maior de exercícios físicos, não houve diferença quanto ao ganho em capacidade funcional ou em qualidade de vida entre os dois grupos. Jolly et al. 62 compararam os desfechos relacionados aos fatores de risco cardiovasculares entre os programas tradicional e domiciliar por um período mais longo, com seguimentos de 6, 12 e 24 meses, e não observaram diferenças nos resultados.

Recentemente, uma revisão sistemática de estudos com pacientes após IAM, CRVM ou IC, realizada por Anderson et al., 61 também não encontrou diferenças significativas entre as duas propostas em relação aos desfechos morte, eventos cardíacos, capacidade funcional, qualidade de vida e fatores de risco modificáveis, no curto prazo (3 a 12 meses) e no longo prazo (até 24 meses).

Assim, programas de RCVD devem ser considerados como estratégia para facilitar o acesso, a adesão e a consequente disseminação da intervenção. Entretanto, existem apenas poucos estudos demonstrando que a RCVD apresenta um custo semelhante ao dos programas tradicionais, 61 , 63 , 64 havendo uma grande lacuna de pesquisas que possibilitem a comparação das suas propostas em termos de custo-efetividade. 65 - 67

Diante dos fatos, é insustentável que países de todos os níveis de renda e, mais preocupantemente os de média e baixa, continuem fornecendo massivamente e sem critérios de indicação mais rigorosos, intervenções terapêuticas de alto custo e persistam negligenciando em relação a uma estratégia altamente efetiva, economicamente viável e de grande aplicabilidade como a RCV. Portanto, há necessidade da implementação de políticas de saúde pública, com o objetivo de aumentar a disponibilidade, a participação e a adesão dos pacientes elegíveis aos programas de RCV tradicionais e domiciliares.

Por fim, considerando a relevância da RCV, fundamentada em seu amplo benefício clínico e custo-efetividade, impõe-se a adoção de estratégias que modifiquem a cultura médica e favoreçam a disseminação de programas estruturados. Nesse contexto, torna-se relevante que serviços de referência em cardiologia ofereçam a RCV aos seus pacientes durante a internação e após a alta hospitalar. A disponibilidade de um serviço de RCV deveria inclusive ser considerada como um pré-requisito obrigatório para que uma instituição médica fosse reconhecida ou acreditada como de excelência em cardiologia.

5. Reabilitação Cardiovascular Domiciliar

O acesso e a adesão dos pacientes a um programa presencial de RCV apresenta diversas barreiras, 24 - 27 , 68 que, aliadas a um reduzido encaminhamento médico e uma baixa disponibilidade de serviços, conduzem a uma participação efetiva muito reduzida dos pacientes em programas de exercícios físicos supervisionados. Nesse contexto, programas de supervisão indireta, realizados no ambiente domiciliar (RCVD), surgem como alternativa ou complementação aos programas tradicionais e presenciais de RCV. Em virtude da sua maior abrangência, a RCVD pode ser considerada o principal modo de intervenção quando se trata de estratégia de saúde pública, visando à massificação da RCV na população.

Uma revisão sistemática da Cochrane 61 incluiu 23 estudos com 2.890 pacientes cardiopatas (pós-infarto, pós-revascularização, com angina ou IC) e foram comparados os efeitos das RCV convencional e domiciliar. Não foram encontradas diferenças em mortalidade, capacidade física e qualidade de vida. Portanto, a escolha da participação em programas formais ou domiciliares depende da disponibilidade de serviços e das preferências individuais dos pacientes.

Entende-se como RCVD a prática de exercícios físicos sem supervisão presencial, mas orientada e acompanhada pelos profissionais do serviço de RCV. Por essa razão, também é chamada de reabilitação semi-supervisionada, com supervisão indireta ou à distância. As indicações e os objetivos da RCVD são os mesmos do modelo convencional, exigindo os mesmos cuidados em relação à avaliação pré-participação e à prescrição de exercícios. A maioria das sessões é realizada sob supervisão indireta, mas a participação em algumas sessões presenciais, especialmente no início do programa, é de fundamental importância para consolidar o aprendizado das orientações sobre a prescrição e esclarecer dúvidas. Os exercícios podem ser realizados no próprio domicílio ou em parques, vias públicas, ginásios, academias, entre outros, com automonitoramento pelos pacientes, seguindo as orientações recebidas.

Sendo assim, para se obter uma adequada RCVD como estratégia populacional, primeiramente é necessário ampliar a disponibilidade e capacidade de atendimento de programas presenciais de RCV, a fim de possibilitar avaliação inicial, orientações, prescrição dos exercícios físicos e seguimento das sessões domiciliares, com ajustes periódicos por reavaliações. A estratégia domiciliar deve estar alinhada com a da RCV convencional, pois as duas modalidades são paralelas, com pacientes de diferentes perfis de risco, ou sequenciais, com o mesmo paciente em dois momentos clínicos diferentes.

Portanto, assim como a RCV convencional, a primeira etapa da RCVD é o encaminhamento pelo médico assistente, seguido da avaliação pelo médico da reabilitação e demais profissionais, idealmente com realização do teste de esforço (TCPE ou TE) e/ou outras avaliações de aptidão física. Após a avaliação pré-participação, os pacientes definidos como de alto risco podem ser priorizados para a RCV presencial. Já aqueles de menor risco, capazes de automonitoramento e conforme preferências individuais, podem ser direcionados à RCVD. Após receberem as instruções sobre a prescrição dos exercícios, os pacientes executam as sessões por conta própria, podendo haver documentação dos exercícios em planilhas impressas ou eletrônicas, com utilização de recursos como cardiofrequencímetros, pedômetros ou medidores de velocidade e distância percorrida por GPS. Aplicativos de smartphones podem intermediar a troca de informações entre os pacientes e a equipe assistencial.

Em alguns casos, um programa de RCV combinado, com sessões presenciais e domiciliares, pode ser a opção para pacientes de risco moderado, em aprendizagem sobre o automonitoramento ou com dificuldade de comparecer às sessões presenciais por problemas sociais ou de deslocamento. A proporção dessa combinação pode variar de acordo com as características clínicas do paciente e a estrutura logística do serviço.

Portanto, o foco é tornar os pacientes fisicamente mais ativos, sendo imperativa a redução do sedentarismo e suas nefastas consequências. Para tal, é fundamental a utilização isolada ou combinada dos recursos disponíveis, seja a atividade física informal, a reabilitação domiciliar ou a convencional.

6. Reabilitação Cardiovascular Integrando o Tratamento Clínico Pleno das Doenças Cardiovasculares

A RCV deve estar integrada ao tratamento clínico pleno das DCV, que consiste na ação sinérgica das mudanças estruturadas de estilo de vida com o tratamento farmacológico otimizado, com intervenções indicadas quando existe instabilização clínica e/ou refratariedade ao tratamento clínico inicial. Nos pacientes com DAC estável, até mesmo com isquemia moderada ou grave, a adição de tratamentos intervencionistas não têm se mostrado superiores na redução de desfechos maiores (morte cardiovascular, morte por todas as causas, IAM, IC). 69 , 70

Para aumentar a eficácia e a segurança da RCV, é importante que o tratamento farmacológico da DCV esteja adequadamente ajustado, visando aumentar a tolerância ao esforço, o que favorece a execução dos exercícios físicos, reduzindo o risco de eventos. 3 , 5 , 71 - 73 Neste contexto, podem ser necessários ajustes de doses e/ou adição de fármacos previamente ao início do programa de exercícios físicos. Por outro lado, após o início da RCV e adequada adesão aos exercícios, alguns pacientes podem requerer retirada ou reduções de doses de fármacos, em virtude da assimilação ao treinamento físico, como, por exemplo, em casos de hipotensão sintomática, bradicardia acentuada e hipoglicemia. 74 , 75

6.1. Recomendações Gerais para Incremento da Atividade Física e Prática de Exercícios Físicos

Existe associação entre o tempo de sedentarismo, com atividades como assistir à televisão, e maior mortalidade por todas as causas, bem como mortalidade cardiovascular. 76 Por isso, para a promoção da saúde e prevenção de DCV, as diretrizes médicas têm recomendado, no mínimo, a prática de exercício físico de intensidade moderada por, pelo menos, 150 minutos semanais ou de alta intensidade por 75 minutos semanais (recomendação 1 B). 77 - 83 A prática de mais de 300 minutos semanais de exercício de intensidade moderada a alta pode conferir benefício adicional, conforme já foi evidenciado em pacientes com DAC. 84

De acordo com a avaliação individual, a prescrição dos exercícios físicos pode variar em relação às suas diversas características, como tipo (aeróbico, resistência muscular, flexibilidade), modalidade (caminhada, corrida, bicicleta, dança) e duração (tempo de execução), devendo se considerar a frequência semanal e a intensidade ( Tabelas 2 e ​3 ).

Tabela 2

– Classificações do exercício físico

DenominaçãoCaracterística
Pela via metabólica predominante Anaeróbico alático Grande intensidade e curtíssima duração
Anaeróbico lático Grande intensidade e curta duração
Aeróbico Baixa ou média intensidade e longa duração
Pelo ritmo Fixo, constante ou contínuo Sem alternância de ritmo ao longo do tempo
Variável, intermitente ou intervalado Com alternância de ritmo ao longo do tempo
Pela intensidade relativa* Baixa ou leve Respiração tranquila, muito pouco ofegante (Borg < 4)
Média ou moderada Respiração acelerada, ofegante, mas controlada. Consegue falar uma frase (Borg 4 a 7)
Alta ou pesada Respiração muito acelerada, muito ofegante. Fala dificultada (Borg > 7)
Pela mecânica muscular Estático Não ocorre movimento, apenas tensão/recrutamento muscular.
Dinâmico Ocorre movimento com a contração muscular realizada.

Tabela 3

– Métodos de prescrição de intensidade moderada para os exercícios físicos aeróbicos

MétodoDescrição
Sensação subjetiva de esforço (Borg) Exercícios com a autopercepção de esforço como moderado, médio ou pesado, situando-se entre 2 e 4 na escala de Borg 0-10 ou 10 a 13 na escala 6-20
Teste da fala Execução dos exercícios em intensidade em que a respiração seja ofegante, porém controlada, de modo que se consiga completar uma frase sem pausas
Percentuais da FC pico Exercícios na intensidade entre 70 e 85% da FC pico* FC alvo = FC pico x percentual
FC de reserva (Karvonen) Exercícios na intensidade entre 50 a 80% da FC de reserva (FC pico – FC repouso)* FC alvo = FC repouso + (FC pico – FC de repouso) x percentual
Limiares no teste cardiopulmonar Execução dos exercícios em intensidade entre os limiares ventilatórios 1 e 2 (limiar anaeróbico e ponto de compensação respiratória)

Pacientes sedentários devem iniciar os exercícios no limite inferior da prescrição, progredindo gradativamente ao longo das semanas seguintes. A progressão inicial pode ser feita na duração da sessão e, posteriormente, na intensidade dos exercícios. Pacientes já fisicamente ativos podem realizar, desde o início, exercícios em níveis mais intensos, objetivando um mínimo de 75 minutos, divididos em duas ou mais sessões semanais.

Os exercícios de resistência muscular localizada, seja de fortalecimento ou de potência, têm se mostrado bastante benéficos para a saúde geral e para os sistemas cardiovascular e osteomuscular, sendo de fundamental importância nos pacientes com sarcopenia e/ou osteopenia. Devem ser realizados, pelo menos, duas vezes por semana, privilegiando grandes grupos musculares de MMSS, MMII e tronco. Podem ser feitos utilizando o próprio peso corporal do indivíduo ou usando implementos como pesos livres, caneleiras, faixas elásticas, aparelhos de musculação, entre outros recursos. A carga ou peso, para cada exercício ou movimento, deve ser individualmente ajustada, além de se ter a devida atenção à execução dos movimentos para que a técnica e a postura sejam corretas.

Existem diferentes protocolos para exercícios resistidos, com variações no número de exercícios utilizados por sessão, como, por exemplo, de 6 a 15; na quantidade de séries para cada exercício, em geral de 1 a 3; e no número de repetições, que pode oscilar entre 6 e 20. A intensidade dos exercícios resistidos pode ser ajustada de acordo com a intensidade relativa da força máxima e pode ser expressa em função da carga máxima possível para realizar uma repetição máxima (Teste de 1 repetição máxima ou 1RM). Carga de intensidade leve seria até 30% de 1RM; intensidade média, entre 30 e 60 ou 70% de 1RM; e intensidade alta, acima de 60 ou 70% de 1RM. Outra possibilidade é a prescrição dos exercícios físicos resistidos de modo subjetivo, pela sensação de esforço (ver Tabela 2 ).

Um modo prático é o método de repetição variável, que tem como objetivo executar uma faixa de repetições (p. ex., de 10 a 15 repetições). Se o paciente não conseguir realizar corretamente o movimento na repetição mínima prescrita, significa que a carga aplicada está elevada. Por outro lado, se conseguir a repetição máxima prescrita de modo fácil, é porque a carga está leve. Assim, a carga será ajustada para que o treinamento ocorra dentro da faixa de repetições proposta. Esse método pode ser aplicado aos mais variados exercícios localizados e pode ser utilizado na progressão da prescrição, sendo que os limites da repetição podem ser modificados, dependendo dos objetivos almejados (força, hipertrofia ou resistência muscular).

Os exercícios de flexibilidade podem oferecer benefícios osteomioarticulares, na qualidade de vida relacionada à saúde e na prevenção de queda em idosos. Ao contribuírem para uma movimentação articular mais fácil e eficiente, reduzem a demanda por oxigênio em situações de movimento, favorecendo o desempenho do sistema cardiovascular. Nesses exercícios, procura-se alcançar a amplitude máxima do movimento, chegando até o ponto de leve desconforto, devendo a posição ser mantida estaticamente por 10 a 30 segundos.

Dependendo da faixa etária, das condições clínicas e dos objetivos do programa de exercício para um dado paciente, outros tipos de exercício podem ser incluídos na prescrição, como os de coordenação motora e de equilíbrio. Além disso, devem ser considerados os inúmeros benefícios decorrentes de formas mais lúdicas e socializantes de exercícios, como a dança e outras modalidades. 85 , 86

A avaliação da aptidão física aeróbica e não aeróbica possibilita uma prescrição mais individualizada dos exercícios físicos, com o objetivo de se obterem os melhores resultados e, por meio da estratificação de risco e da busca de eventuais anormalidades, minimizar os riscos da prática. De modo geral, a avaliação inicial tem como base a anamnese, o exame físico e o ECG. Avaliações mais detalhadas deverão ser individualizadas, com realização de TCPE ou TE, avaliação antropométrica, de força/potência muscular e de flexibilidade. Na avaliação inicial, pode-se quantificar o déficit funcional frente ao desejável, bem como estabelecer metas a serem alcançadas. É importante enfatizar que os pacientes com baixa aptidão física inicial são os que mais se beneficiam da RCV, após adequada aderência ao programa de exercício supervisionado. 87 É também possível obter subsídios clínicos e funcionais que possibilitem um adequado aconselhamento da atividade sexual, com base no modelo do KiTOMI, que foi proposto por autores brasileiros em 2016. 88 Além disso, é fundamental para o paciente a reavaliação, com o intuito de estimular o comprometimento e mensurar a evolução e os benefícios obtidos.

Finalizando, vale ressaltar a fundamental importância do estabelecimento de um sistemático esquema de reavaliações, que, além de estimular o comprometimento dos pacientes, torne possível mensurar a evolução e os benefícios obtidos, produzindo relatórios que estimulem os ajustes do tratamento e que, portanto, devem ser sempre encaminhados aos médicos assistentes, os quais obviamente devem integrar ativamente o tratamento clínico pleno.

6.2. Hipertensão Arterial Sistêmica

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) permanece como um dos maiores fatores de risco para o desenvolvimento de DAC, IC, DRC e acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico ou hemorrágico, representando, social e economicamente, um enorme desafio à saúde pública mundial. 89 Houve um aumento global do número de hipertensos de 594 milhões em 1975 para 1,13 bilhão em 2015, em grande parte creditado aos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento. 90 Considerando que a maioria dos casos está relacionada ao estilo de vida, com o sedentarismo ocupando lugar de destaque, fica clara a importância dos exercícios físicos ao lado de outras medidas comportamentais, além do uso de medicações, sempre que indicadas. 72

6.2.1. Benefícios Terapêuticos dos Exercícios Físicos

A HAS apresenta fisiopatologia complexa e multifatorial, com modificações estruturais e fisiológicas, em particular, nos sistemas vascular (rarefação capilar, aumento da rigidez arterial e da razão parede/diâmetro das arteríolas), renal (diminuição da filtração glomerular, aumento da renina plasmática e da reabsorção de sódio e água) e neural (aumento da atividade simpática e de quimiorreceptores, diminuição da atividade parassimpática e da sensibilidade barorreflexa). 91 A prática regular de exercícios físicos exerce efeito terapêutico na reestruturação fisiológica desses sistemas, com redução do estresse oxidativo e da inflamação, correção da disfunção barorreflexa, aumento do tônus vagal, diminuição da atividade simpática, reversão do remodelamento hipertrófico arteriolar em tecidos exercitados e redução da resistência vascular periférica, com consequente diminuição da PA e controle dos níveis pressóricos semelhante, ou mesmo superior, ao proporcionado pela farmacoterapia. 92 , 93

No tecido vascular, a HAS caracteriza-se por desorganização das células musculares lisas, aumento dos depósitos de colágeno e diminuição da razão elastina/colágeno, além da formação de fibra elástica anormal e lâmina elástica interna com menor área fenestrada. 94 Todas essas alterações estruturais da parede do vaso, que ocorrem tanto em território arterial como arteriolar, elevam a rigidez do sistema vascular, com consequente aumento da velocidade da onda de pulso do fluxo sanguíneo, da pressão de pulso (diferença entre a PA sistólica [PAS] e a diastólica [PAD]) e da pressão hidrostática no capilar. Soma-se a todo esse desequilíbrio estrutural a disfunção do endotélio, com o aumento de substâncias vasoconstritoras, de mediadores inflamatórios e de agentes oxidantes, em detrimento da produção de agentes vasodilatadores e antioxidantes. 95 , 96

O exercício físico, por meio do aumento do estresse tangencial derivado da fricção do fluxo sanguíneo na superfície endotelial da parede do vaso (definido como força de cisalhamento e comumente descrito pelo termo “ shear stress ”), estimula positivamente o tecido endotelial, com aumento da produção de enzimas antioxidantes e agentes vasodilatadores, além de diminuição da ação dos radicais livres, das citocinas pró-inflamatórias, das moléculas de adesão e dos agentes vasoconstritores, restaurando, assim, o equilíbrio do funcionamento endotelial. 97 , 98 Estudos experimentais 94 em ratos espontaneamente hipertensos demonstram a reorganização de todas as estruturas vasculares da artéria aorta após a implementação de um período de exercício aeróbico. O treinamento aeróbico promove adaptações vasculares nas artérias de condutância (com diminuição da rigidez arterial e melhora da função endotelial), nas arteríolas (pela diminuição da razão parede/luz do vaso) e nos capilares, estimulando a angiogênese. 99 , 100

Dessa maneira, a prática de exercícios físicos atua de modo multifatorial na HAS, sendo considerada intervenção-chave para mitigar o ônus da doença e suas comorbidades, 101 com efeito anti-hipertensivo semelhante ao das medicações, 102 embora essa ação possa se superpor às dos fármacos e, eventualmente, exigir ajustes das doses medicamentosas.

Os exercícios físicos aeróbicos são os mais bem estudados e com maiores evidências de benefícios na redução pressórica em hipertensos, algo corroborado na meta-análise de Cornelissen et al., que mostrou redução média da PAS de 8,3 mmHg e da diastólica de 5,2 mmHg, decorrente dos exercícios aeróbicos.

Os exercícios de resistência, que também exercem efeito anti-hipertensivo, 103 agem na preservação ou no aumento de massa muscular, força e potência, fatores que diminuem a intensidade relativa para realização de tarefas do cotidiano, com consequente amortecimento da resposta pressórica, além de possivelmente promoverem uma melhora da sensibilidade barorreflexa. 104

Além dos exercícios aeróbicos e resistidos dinâmicos, existem alguns estudos sobre exercícios isométricos (resistidos estáticos), que têm demonstrado efeitos expressivos na redução dos níveis tensionais. 105 - 107 Em uma meta-análise, foi demonstrado que o exercício isométrico de handgrip , realizado por 12 minutos, 3 a 5 vezes por semana, reduziu a PA em 5,2/3,9 mmHg. 108 No entanto, há falta de estudos sobre a segurança e a eficácia dessas modalidades em longo prazo.

6.2.2. Indicações de Exercícios Físicos na Hipertensão Arterial Sistêmica

Maiores níveis de atividade física têm sido associados a uma diminuição no risco de desenvolvimento de HAS. Com o advento dos rastreadores eletrônicos de atividade e do monitoramento ambulatorial da PA, tornou-se cada vez mais viável a realização de estudos que correlacionem a atividade física e a PA. 109 A aptidão física, medida objetivamente por meio de testes de esforço graduados, atenua o aumento da pressão com a idade e impede o desenvolvimento de hipertensão. Em uma coorte de homens de 20 a 90 anos de idade, que foram seguidos por 3 a 28 anos, uma maior aptidão física diminuiu a taxa de aumento pressórico ao longo do tempo e atrasou o período até o início da HAS. 110 Estudos epidemiológicos têm revelado associação inversa entre o nível de atividade física e a aptidão cardiorrespiratória, com a presença de hipertensão arterial. 111 , 112

Os grandes ensaios clínicos randomizados e as meta-análises têm confirmado que o exercício físico regular pode reduzir os níveis pressóricos. 102 , 112 Além disso, a prática constante de atividades físicas pode ser benéfica tanto na prevenção quanto no tratamento da hipertensão, reduzindo a morbimortalidade cardiovascular. Indivíduos ativos apresentam um risco até 30% menor de desenvolver hipertensão que os sedentários 111 e o aumento da atividade física diária reduz a pressão aterial de maneira significativa. 113

A inatividade física tem sido um dos maiores problemas de saúde pública do mundo moderno, 114 por ser o mais prevalente dos fatores de risco cardiovasculares e um dos principais fatores contribuintes para mortalidade no mundo. 115 A sobrevida é menor em pessoas que passam a maior parte do tempo sentadas do que naquelas que passam pouco tempo desse modo. 116 Há relação direta entre o período sentado ou o tempo de televisão com níveis elevados de PA, morbidade e mortalidade cardiovascular. 117 Por esta razão, para a redução do tempo sentado, recomenda-se levantar-se por, pelo menos, 5 minutos a cada 30 minutos sentado, como medida válida de prevenção. A prática de exercícios físicos está indicada para todos os pacientes com HAS ( Tabela 4 ). 72 , 73 , 118

Tabela 4

– Indicação de exercícios físicos na hipertensão arterial sistêmica

IndicaçãoRecomendaçãoNível de evidência
Exercícios físicos aeróbicos na prevenção do desenvolvimento de HAS 110-112 I A
Exercícios físicos aeróbicos no tratamento da HAS 93,102,103,112 I A
Exercícios físicos de resistência muscular dinâmicos no tratamento da HAS 103,112 I B
Exercícios físicos isométricos no tratamento da HAS 105-108 IIa B

Além dos exercícios, o tratamento da hipertensão requer outras modificações do estilo de vida, como alimentação correta, controle do peso e remoção de fatores de risco como o tabagismo e o excesso de consumo alcoólico.

Além do efeito direto dos exercícios na HAS, outro componente importante da RCV se relaciona ao manejo da terapia farmacológica, a qual pode ser otimizada no ambiente da reabilitação, por meio de educação sobre a doença, aconselhamento quanto à necessidade de tratamento e informações sobre os efeitos colaterais e importância da adesão. 119

6.2.3. Avaliação Pré-participação

Obviamente, cabe ao médico assistente estabelecer o diagnóstico da HAS, pesquisar outros fatores de risco cardiovasculares e rastrear lesões em órgãos-alvo e outras doenças associadas, de modo a definir a estratégia terapêutica, que pode ser farmacológica e/ou composta de uma ou mais modificações comportamentais. 72

Na avaliação para a prescrição de exercícios físicos é relevante a realização de um TCPE ou TE, especialmente se houver suspeita de cardiopatia, lesões em órgão-alvo ou presença de três ou mais fatores de risco. 72 Quando o TCPE ou TE for utilizado para prescrição de exercícios físicos, o ideal é que seja executado na vigência das medicações habituais, principalmente das que inibam a resposta cronotrópica, a fim de mimetizar a condição que estará presente durante as sessões de treinamento físico, possibilitando a utilização da FC pico do TE ou os limiares ventilatórios do TCPE para a determinação da zona-alvo de treinamento com base na FC.

6.2.4. Particularidades na Prescrição e no Acompanhamento dos Exercícios Físicos

A recomendação de exercício para pacientes hipertensos, de maneira semelhante ao proposto para a população em geral, é de, pelo menos, 150 minutos por semana (5 sessões de 30 minutos) de atividade aeróbia de moderada a alta intensidade, sendo aconselhável associar duas a três sessões de exercícios resistidos por semana. Na ausência de contraindicações, pode ocorrer aumento gradativo, visando a meta de 300 min/semana de exercícios aeróbios de intensidade moderada ou 150 min/semana de exercícios aeróbios de alta intensidade, para obtenção de maiores benefícios.

Durante o treinamento, é importante que a PA seja avaliada em repouso e em esforço. Para pacientes com valores em repouso superiores a 160/100 mmHg ou com lesão de órgãos-alvo (hipertrofia ventricular esquerda, retinopatia, nefropatia e outras), é recomendado o ajuste dos fármacos anti-hipertensivos para melhor controle pressórico antes de iniciar ou retornar às sessões de exercício, 37 ou a redução da intensidade de treinamento até a obtenção de melhor controle pressórico. Em programas de RCV supervisionados, flexibilizações dessas recomendações podem ser realizadas individualmente, de acordo com a avaliação do médico da reabilitação e as respostas observadas no teste de esforço e nas sessões de exercícios. Durante o exercício, é recomendado que a PA se mantenha inferior a 220/105 mmHg. Se estiver superior a esse nível, deve-se considerar a interrupção da sessão ou a redução da intensidade de cargas, considerando o ajuste das medicações. 37

Após a sessão de exercício, a PA deve ser verificada e é comum a identificação de valor inferior ao observado antes do início das atividades. Em hipertensos, o efeito anti-hipertensivo agudo de uma sessão tende a ser maior com níveis mais intensos de exercícios aeróbios. 120 Esse efeito agudo do treinamento físico pode causar hipotensão sintomática após o término, que geralmente melhora com repouso e hidratação. Pacientes em uso de alfabloqueadores, betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio e vasodilatadores podem ter maior risco de hipotensão pós-exercício, necessitando de atenção especial no desaquecimento. A recorrência dessa situação, que costuma decorrer do resultado da assimilação do treinamento que se soma aos efeitos anti-hipertensivos dos fármacos, exige considerar a necessidade de ajustes das doses ou mesmo suspensão de medicamentos.

Há poucos dados quanto ao efeito do exercício em pacientes com hipertensão resistente, que se caracteriza pela PA acima da meta apesar do uso de três ou mais medicações anti-hipertensivas. Em relação a esses pacientes, que requerem maior monitoramento, um ensaio clínico randomizado unicêntrico mostrou que exercício em água aquecida (30 a 32ºC) resultou em pronunciada redução da PA (36/12 mmHg) após 3 meses. 121 Embora tais efeitos precisem ser reproduzidos em mais estudos, exercício em água aquecida parece ser apropriado para pacientes com hipertensão arterial resistente.

6.3. Coronariopatia Estável após Evento Agudo ou Revascularizações

As DCV, lideradas pela DAC, são responsáveis pela maior parte das mortes da população adulta. 122 - 124 Os mecanismos subjacentes da DAC estável incluem obstrução aterosclerótica dos vasos epicárdicos, doença microvascular e espasmo coronário, isolados ou em associação. 5 Clinicamente a manifestação mais comum da DAC estável é a angina do peito, que se caracteriza por episódios reversíveis de dor torácica por isquemia miocárdica, decorrentes do desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio pelo miocárdio, em geral desencadeados pelo esforço físico ou estresse emocional, que cessam com o repouso ou uso de nitrato de ação rápida. 5

A DAC estável tem bom prognóstico, com mortalidade anual estimada em 1,5% e incidência de infarto não fatal de 1,4%, 125 sendo fundamental o tratamento clínico pleno, com otimização do tratamento farmacológico e prática de exercícios físicos regulares, além de outras modificações comportamentais relacionadas a tabagismo, dieta e composição corporal. Revascularizações eletivas também podem ser indicadas nos pacientes com DAC estável, a depender da sintomatologia e do risco cardiovascular. 5 Porém, vale ressaltar que, quando o quadro é estável, mesmo nos pacientes com angina, o tratamento exclusivamente clínico não tem se mostrado inferior ao tratamento com adição de abordagem intervencionista. 70 , 126 , 127 A ocorrência de eventos agudos de instabilização da doença, com quadros de IAM ou angina instável, está relacionada com elevado aumento do risco cardiovascular, frequentemente exigindo ajustes da terapia farmacológica e revascularização cirúrgica ou percutânea de urgência. 128 - 131

6.3.1. Benefícios Terapêuticos dos Exercícios Físicos

Estão cientificamente demonstrados os efeitos benéficos do exercício físico regular realizado em curto e longo prazos nos portadores de DAC estável. Em um período inicial de reabilitação cardiovascular, de 8 a 12 semanas, destacam-se o aumento do limiar isquêmico, 132 - 136 a melhora da capacidade funcional cardiorrespiratória 132 , 134 , 136 e a melhora perfusional cintilográfica. 137 - 140 Os benefícios adquiridos persistem com a manutenção da prática regular de exercícios físicos, 103 , 141 - 144 que contribui para a melhora da qualidade de vida 1 , 146 e redução das taxas de mortalidade cardiovascular e hospitalização. 1 , 144 , 146 - 148

Em pacientes com DAC estável, diferentes mecanismos explicam o aumento do limiar isquêmico, permitindo gradativamente cargas superiores de atividade física. A redução do duplo produto para cargas submáximas de trabalho está associada, dentre outros mecanismos, à melhora da modulação autonômica cardíaca. 144 Destaca-se ainda um aumento da perfusão miocárdica decorrente da melhora da resposta vasodilatadora dependente do endotélio 149 - 151 e do aumento do recrutamento de vasos colaterais durante o exercício, 134 , 144 , 152 algo que reflete na atenuação da depressão do segmento ST durante o exercício. 35 , 132 , 137 Ressalta-se, ainda, que o treinamento físico associado à dieta pobre em gorduras pode influenciar na progressão da placa aterosclerótica. 152 , 153

A RCV é uma terapia adjuvante eficaz no tratamento de pacientes após evento coronariano agudo, CRVM e ICP. Revisão sistemática e meta-análise 1 de 63 estudos envolvendo 14.486 pacientes com idade entre 47 e 71 anos revelaram que a RCV reduziu a mortalidade cardiovascular em 26% e a hospitalização global em 18%, com melhora adicional na qualidade de vida nessa população, devendo ser encorajada sempre que possível.

A melhora da capacidade cardiorrespiratória é um dos fatores responsáveis pelos achados na redução da mortalidade total. Em coorte realizada com 5.641 pacientes participantes de RCV no Canadá, verificou-se que cada 1 MET de aumento na capacidade cardiorrespiratória durante a RCV reduziu a mortalidade total em 25%. 154 Outros estudos similares reportaram redução da mortalidade cardíaca ou total entre 8 e 34% para cada MET de melhora na capacidade cardiorrespiratória. 155 , 156

Além disso, a RCV oferece efeito adicional na redução de eventos cardiovasculares após ICP, conforme evidenciado pelo estudo ETICA ( Exercise Training Intervention After Coronary Angioplasty ), em que houve aumento de 26% no VO 2 pico, melhora de 27% na qualidade de vida e redução de 20% nos eventos cardíacos, incluindo diminuição de IAM e menor número de hospitalizações em pacientes que realizaram RCV após angioplastia, quando comparados aos que permaneceram sedentários. 157

6.3.2. Quando Indicar Reabilitação

A RCV está indicada em todos os casos de DAC ( Tabela 5 ), sendo considerada útil e efetiva, tanto quando é centrada somente no exercício físico como quando é acompanhada de conteúdo educacional, manejo de fatores de risco e aconselhamento psicológico. 146

Tabela 5

– Indicação de reabilitação cardiovascular na doença arterial coronariana

IndicaçãoRecomendaçãoNível de evidência
RCV para redução da isquemia miocárdica 132-140,158 I A
RCV para aumento da capacidade física 132,134,140 I A
RCV para redução de mortalidade 1,154,155 I A
RCV após evento coronariano ou revascularização 140,157 I A
RCV precoce (uma semana após evento agudo) 159,160 IIa A
RCV em pacientes com angina refratária 161,162 IIb C

Apesar de tratamentos intervencionistas cada vez mais precoces e diminuição no tempo de permanência hospitalar após síndrome coronariana aguda, não é incomum o paciente iniciar a reabilitação apenas após seu retorno ambulatorial com médico assistente, o que pode significar 15 dias ou mais após o evento. O início precoce é possível e pode interferir direta e positivamente na aderência e nos benefícios clínicos alcançados após o evento agudo.

Uma das maiores preocupações do treinamento físico precoce refere-se ao seu efeito no processo de remodelamento ventricular. Enquanto alguns autores reportam efeitos negativos, 163 outros relatam efeitos positivos 158 , 164 ou mesmo neutros 139 sobre esse processo. Uma revisão sistemática e meta-análise 159 realizada para responder a essa questão identificou que as mudanças observadas na função e no diâmetro ventriculares, bem como a capacidade funcional, foram diretamente relacionadas ao tempo de início do treinamento. As maiores mudanças no remodelamento ventricular e na capacidade funcional foram obtidas quando os programas eram iniciados na fase aguda após o evento (após 6 horas a 7 dias), com diminuição desses efeitos entre 7 e 28 dias e superior a 29 dias, quando progressivamente se perdia o efeito positivo sobre o remodelamento ventricular. É importante ressaltar que não houve diferença em relação a eventos entre as fases de início do treinamento e que a amostra estudada foi prioritariamente de homens jovens, o que reforça a necessidade de mais estudos, principalmente em outras populações, como a de idosos e mulheres. Para cada 1 semana de atraso no início dos exercícios após o infarto, poderá ser necessário 1 mês adicional de treinamento para obtenção de benefícios similares no volume sistólico final e na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). 160

Embora referendada amplamente pela literatura médica por seus efeitos benéficos e custo-efetividade, somente uma minoria dos pacientes elegíveis participa de programas de RCV, algo explicável por múltiplas barreiras, como inexistência de programas, dificuldade de acesso aos serviços, reduzido número de encaminhamentos, mobilidade urbana de má qualidade, entre outros, afetando principalmente mulheres, idosos e minorias étnicas. 165 - 168 Sendo assim, mudanças políticas, sociais, estruturais e na cultura médica são necessárias para modificar esse cenário.

6.3.3. Avaliação Pré-participação e Prescrição de Exercícios

Tanto nos pacientes com DAC estável como naqueles após evento coronário e/ou revascularizações, é fundamental a estratificação de risco para a RCV, por meio de avaliação clínica focada no conhecimento detalhado da DCV e nos tratamentos realizados, sejam medicamentosos ou intervencionistas. Questões relacionadas com existência de sintomas, função ventricular, capacidade funcional, presença de arritmias e possibilidade de isquemia residual auxiliam na estratificação e devem fazer parte da avaliação inicial. O ideal é que essa avaliação médica seja realizada por profissional integrado à equipe da RCV (médico da reabilitação).

O perfil de um paciente encaminhado à RCV pode ser bastante variado, desde o que é submetido a tratamento de maneira eletiva até aquele com síndrome coronariana aguda complicada e internação prolongada. Uma avaliação mais ampla, incluindo questões nutricionais, psicológicas e osteomusculares, deve fazer parte da anamnese, pois esses fatores podem impactar diretamente no processo da RCV. Sempre devem ser realizadas cuidadosas avaliações, seja do local de punção arterial, principalmente no acesso femoral, nos pacientes submetidos à ICP, assim como das feridas cirúrgicas, em especial quanto à estabilidade esternal e eventuais infecções, nos pacientes submetidos à CRVM. A presença de situação que implique necessidade de cuidados especiais exige as pertinentes orientações à equipe responsável pelo treinamento físico dos pacientes.

A avaliação pré-participação para a RCV, por meio de provas funcionais, objetiva o melhor conhecimento da capacidade funcional, a avaliação de isquemia residual e a pesquisa de arritmias induzidas pelo esforço. A identificação de isquemia miocárdica ao esforço é realizada por meio da ocorrência de sintomas como angina de peito e/ou por alterações eletrocardiográficas. O limiar isquêmico identificado no TE pelo início dessas alterações clínicas e/ou eletrocardiográficas, pode eventualmente ser caracterizado segundo a carga de trabalho e FC, a partir dos quais a isquemia se manifesta, algo que poderia ser utilizado na prescrição de exercício.

O TE, para fins de prescrição, deverá será realizado sob o uso das medicações habituais, principalmente as que causam interferência na FC, para que haja reprodução na avaliação da condição que estará presente durante as sessões de treinamento. Por exemplo, em situações de pacientes que alteram a dose de betabloqueador durante a reabilitação, o ideal seria realizar um novo teste para ajuste da prescrição. Em caso de impossibilidade dessa conduta, o uso da percepção subjetiva de esforço poderá auxiliar na prescrição até a realização de novo exame.

Em alguns casos, os pacientes ingressantes na RCV podem estar com alguma limitação clínica para realização de um teste funcional máximo. Nestes, pode-se realizar um teste inicial submáximo para guiar a prescrição, com posterior teste máximo após a melhora clínica e/ou otimização do tratamento farmacológico. Considerando a possibilidade de grandes erros, devido à intensa variação individual da resposta cronotrópica, não devem ser usadas fórmulas que consideram a idade para definição da FC pico, sendo este erro ainda maior nos pacientes em uso de betabloqueadores.

Quando a reabilitação for iniciada sem a execução de um teste funcional, a prescrição poderá basear-se na escala de percepção subjetiva de esforço (escala BORG entre 11-15, na escala de 6-20) e com limitação da FC de treinamento de modo arbitrário, ou seja, a utilização da FC de repouso + 20 bpm para pacientes que tiveram síndrome coronariana aguda, ou FC de repouso + 30 bpm para aqueles após cirurgia ou tratamento intervencionista eletivo. 131 A intensidade também pode ser determinada pela ventilação pulmonar, sendo a atividade considerada de moderada intensidade quando o indivíduo permanece apenas discretamente ofegante, conseguindo falar frases completas sem interrupções (ver Tabela 3 ).

Quando o TE for realizado, a intensidade dos exercícios prescritos poderá situar-se entre 40 e 80% da FC de reserva [método de Karvonen: (FC pico – FC de repouso) x percentual de intensidade + FC de repouso]. Nesses casos, habitualmente se inicia com a FC no limite inferior da prescrição, sendo realizadas progressões, conforme a evolução clínica e melhora da capacidade funcional. A maioria dos pacientes terá intensidade prescrita entre 50 e 70% da FC de reserva. Os mais limitados ou com disfunção ventricular importante poderão trabalhar em intensidades menores, entre 40 e 60%, e aqueles previamente ativos e com melhor capacidade funcional, entre 50 e 80%. Os percentuais da FC pico também podem ser utilizados, sendo que intensidades moderadas correspondem de 70 a 85% da FC pico (ver Tabela 3 ).

O TCPE, por meio da análise da resposta do pulso de oxigênio, contribui para o aumento da sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da isquemia miocárdica. 169 Na presença de platô precoce do pulso de oxigênio ou, principalmente, queda dessa variável durante o esforço, a prescrição da intensidade do exercício pode ser limitada às cargas abaixo dessa ocorrência. Desse modo, o TCPE é considerado o padrão-ouro na avaliação para a prescrição dos exercícios e deve ser utilizado sempre que estiver disponível. 169 - 171 Nesses casos, a recomendação de intensidades moderadas poderá ser realizada entre os limiares ventilatórios (limiar anaeróbico e ponto de compensação respiratória), com evolução da intensidade de maneira progressiva.

Em relação ao volume dos exercícios, recomenda-se, no mínimo, 150 minutos por semana, que poderá ser distribuído em 3 a 5 sessões. De acordo com a tolerância, adaptações ao treinamento e preferências individuais, além das considerações sobre o quadro clínico, este volume poderá aumentar para 300 minutos ou mais por semana.

Em relação ao treinamento resistido, o método considerado padrão-ouro para a prescrição da intensidade seria o teste de uma repetição máxima. Entretanto, na prática, muitos programas de reabilitação não o utilizam pela limitação de tempo para aplicá-lo, ou mesmo por razões clínicas, como em pacientes submetidos a CRVM, que podem ter limitações não apenas pela esternotomia, mas também por lesões da safenectomia. Nesses casos, a percepção subjetiva de esforço é um método prático e útil.

Em pacientes com esternotomia, trabalhos com MMSS devem ter cargas restritas durante 5 a 8 semanas e limitadas a baixas intensidades. Exercícios com amplitude de movimentos com os braços poderão ser permitidos após essa fase, se não existir instabilidade de esterno, embora novos estudos estejam avaliando a segurança de prescrição mais precoce do exercício após a CRVM. 172 , 173

Os pacientes devem sempre ser orientados quanto à maneira correta de execução do movimento e à respiração, evitando a manobra de Valsalva. O intervalo entre as séries dos exercícios resistidos pode ser entre 45 segundos e 1 minuto, a depender das cargas aplicadas e da tolerância do paciente.

6.3.4. Particularidades na Prescrição e Acompanhamento dos Exercícios Físicos

6.3.4.1. Angina Refratária

Pacientes com angina refratária são caracterizados por angina limitante com evolução superior a 3 meses, em tratamento clínico otimizado, com documentação de isquemia miocárdica e não considerados elegíveis para intervenção coronariana percutânea e/ou cirúrgica. 174 , 175 Tais pacientes geralmente não são referenciados aos programas de RCV, devido ao temor de eventos adversos durante o treinamento físico, embora a reabilitação já tenha sido considerada como uma possibilidade terapêutica exequível e segura para esses pacientes. 175

O objetivo das intervenções terapêuticas nesse cenário contribui para a melhora da qualidade de vida, facilitando a realização de atividades da vida diária. 176 - 178 Há um único estudo controlado envolvendo RCV em pacientes com angina refratária. Ele avaliou 42 indivíduos, randomizados para o programa de exercícios de RCV ou manutenção do tratamento clínico habitual, durante 8 semanas. Os pacientes do grupo de exercício receberam a prescrição de FC de treino entre 60 e 75% da FC de reserva (para aqueles com função ventricular preservada) e entre 40 e 60% da FC de reserva quando a FEVE era inferior a 40%. Os pacientes do grupo de reabilitação aumentaram em 50 m a distância total no teste de caminhada (avaliado pelo Shuttle Walk test ), sem mudança na intensidade ou frequência da angina e sem eventos adversos em ambos os grupos. 161

Um estudo brasileiro randomizado ainda em andamento 162 está avaliando a segurança e eficácia de um programa de exercícios realizado durante um período de 12 semanas, supervisionado em ambiente hospitalar e com monitoramento eletrocardiográfico contínuo. A prescrição está sendo individualizada e pautada nos parâmetros do TCPE e no limiar de isquemia e/ou angina. Até o momento, 42 pacientes foram incluídos, e não houve documentação de eventos cardiovasculares e hospitalizações relacionadas aos exercícios. A troponina T ultrassensível, preditor conhecido de pior prognóstico, 179 não apresentou oscilação no seu nível sérico em 32 pacientes submetidos a uma sessão aguda de exercício aeróbico (no limiar de isquemia) de 40 min de duração, no momento da inclusão no estudo ( dados não publicados ).

Nos pacientes com angina refratária e baixo limiar isquêmico, a utilização de nitratos de ação rápida antes do início da sessão de treinamento físico pode contribuir para um treino mais duradouro e até maiores intensidades de exercícios. 180

6.3.4.2. Treinamento com Indução de Isquemia Miocárdica

Tradicionalmente, existe a recomendação de que os exercícios físicos nos pacientes com DAC sejam realizados abaixo do limiar isquêmico clínico e eletrocardiográfico. Porém, isso pode ser difícil de controlar. Estudos prévios já demonstraram que os exercícios físicos, prescritos conforme recomendações da literatura, podem desencadear defeitos de perfusão cintilográficos, que não são evidenciados por meio de anormalidades no ECG e angina, 181 , 182 pois as alterações contráteis e os defeitos perfusionais precedem as alterações clínicas e eletrocardiográficas isquêmicas. 183 , 184

O significado funcional da indução de isquemia cintilográfica ainda é incerto, mas estudos com realização de treinamentos acima do limiar isquêmico já foram realizados. Em um estudo com realização de uma única sessão de treinamento com duração de 20 min acima do limiar isquêmico, não foram identificados indícios de dano miocárdico agudo. 185 Outros autores demonstraram em pequena série de pacientes que, após seis semanas de treinamento em pacientes com DAC, estímulos isquêmicos repetitivos também não resultaram em danos, disfunções miocárdicas e arritmias significativas. 186 , 187

Portanto, existem evidências que sugerem a possibilidade da aplicação de treinos intervalados em pacientes com DAC estável, modalidade que tem se revelado segura e efetiva em melhorar o condicionamento físico, a função endotelial e a função ventricular esquerda, acima dos resultados obtidos no treinamento moderado contínuo. 187 , 188 Adicionalmente, cabe enfatizar as evidências da superioridade da combinação de treinos aeróbicos e resistidos em relação a treinos aeróbicos isolados nos pacientes com DAC. 189

6.3.4.3. Ajustes de Fármacos Diante da Assimilação do Treinamento Físico

Os pacientes portadores de DAC estável geralmente utilizam medicamentos para alívio da sintomatologia, redução de isquemia, melhora da função endotelial, estabilização da placa aterosclerótica, controle dos fatores de risco e adequação do padrão hemodinâmico. Por exemplo, níveis elevados de PAS e/ou FC (aumento do duplo produto), aumentando o consumo de oxigênio miocárdico, obviamente contribuem para piorar a tolerância ao esforço e situação clínica.

Nos programas de RCV, particular atenção deve ser dada à melhora do limiar anginoso antes do início do treinamento, já que possibilita maior tolerância à progressão da intensidade de exercícios e, com isso, a obtenção dos efeitos benéficos almejados. Sendo assim, a otimização do tratamento farmacológico é fundamental para uma RCV segura e eficaz.

O paciente submetido à RCV pode apresentar uma série de adaptações fisiológicas relacionadas ao exercício, como, por exemplo, modulação favorável do sistema nervoso autônomo (maior tônus vagal), com maior variabilidade de FC, redução da FC basal, redução do duplo produto de repouso e melhora da função endotelial, 190 o que pode significar menor necessidade de fármacos usados no tratamento das DCV, sendo papel do médico de reabilitação discutir com o médico assistente sobre a eventual necessidade de ajustes farmacológicos.

6.4. Insuficiência Cardíaca

A IC crônica é uma síndrome complexa que compromete múltiplos sistemas, ocasionando como principais sintomas a dispneia e intolerância progressiva ao esforço físico. Apesar dos recentes avanços na terapêutica farmacológica, com redução da elevada morbimortalidade, os sintomas tendem a persistir, comprometendo a qualidade de vida dos pacientes. Existem evidências consistentes de que a redução do nível de atividade física na IC desencadeia um círculo vicioso, que contribui para aumentar os sintomas e a intolerância ao exercício, secundários à redução da capacidade funcional, produzindo efeitos psicológicos negativos, 191 deterioração da vasorreatividade periférica com disfunção endotelial 192 e inflamação crônica. 193 Nesse contexto, o exercício físico se estabeleceu como estratégia terapêutica segura, que atenua os efeitos do descondicionamento físico progressivo decorrente da evolução natural da doença. 194

Estudos randomizados pequenos, revisões sistemáticas e meta-análises têm consistentemente demonstrado que o treinamento físico regular é seguro, aumenta a tolerância aos exercícios, melhora a qualidade de vida e reduz hospitalizações por IC. 195 - 197 No entanto, um único e grande estudo randomizado multicêntrico, o HF-ACTION, 198 revelou apenas uma modesta, mas não significativa, redução nos desfechos primários de morte e hospitalizações por todas as causas, embora tenha demonstrado benefícios importantes na qualidade de vida e redução da taxa de hospitalizações por IC. Como crítica à pesquisa, há que se considerar que a baixa adesão aos exercícios provavelmente prejudicou a eficácia da intervenção, hipótese que foi confirmada posteriormente em outro estudo, que demonstrou ser a adesão aos exercícios fator determinante para a obtenção de benefícios a médio prazo. 199

Em uma revisão sistemática 2 sobre treinamento físico em pacientes com IC, que analisou 33 estudos randomizados com inclusão de 4.740 pacientes com predomínio FEVE reduzida, houve tendência à redução da mortalidade total com os exercícios físicos após um ano de seguimento. Comparado ao controle, o grupo de treinamento físico teve menor taxa de hospitalização por IC e melhora da qualidade de vida. Quanto aos benefícios nas mulheres com IC, os estudos disponíveis sugerem que são positivos e equivalentes aos observados nos homens. 200

Para pacientes com sintomas avançados (classe IV da NYHA – New York Heart Association ), ainda não há dados suficientes para indicar programas de exercício, pois apenas um estudo randomizado brasileiro testou um programa de exercícios diários em cicloergômetro com ventilação não invasiva. Foram avaliados pacientes internados com IC descompensada, sendo observados benefícios funcionais e redução do tempo de internação. 201 Portanto, para um grau de recomendação mais forte, há necessidade de mais estudos que confirmem os resultados iniciais.

Na IC com FEVE preservada há evidências recentes provenientes de estudos randomizados pequenos e revisão sistemática que mostraram benefícios no VO 2 pico medido pelo TCPE, 202 , 203 na qualidade de vida 203 , 204 e na função diastólica avaliada pelo ecocardiograma. 205 , 206

Diante dessas evidências, a RCV com exercícios é recomendada na IC ( Tabela 6 ), quer a FEVE esteja preservada ou reduzida. Assim, políticas públicas devem ser adotadas para que maior número de pacientes elegíveis se beneficie do tratamento em programas estruturados de RCV. 207

Tabela 6

– Indicação de reabilitação cardiovascular na insuficiência cardíaca

IndicaçãoRecomendaçãoNível de evidência
Exercícios aeróbicos regulares em pacientes com IC para aumentar a capacidade funcional, reduzir sintomas e melhorar qualidade de vida 2,195-199,205 I A
Exercícios aeróbicos regulares em pacientes com FEVE reduzida para diminuir hospitalizações por IC 2,198 I A
Exercícios aeróbicos em pacientes com FEVE preservada para aumentar capacidade funcional e melhorar a função diastólica 203,205,206 IIa B
Exercícios aeróbicos de baixa intensidade na fase hospitalar da IC com ventilação não invasiva 201 IIb B/C
 

Os exercícios físicos, apenas não devem ser prescritos para pacientes com IC clinicamente instáveis, com quadro de miocardite aguda ou na ocorrência de processos infecciosos agudos sistêmicos (Classe IIIC).

6.4.1. Prescrição dos Exercícios Físicos e Avaliação Pré-participação

Internacionalmente, os programas de RCV são implementados com vários formatos, utilizando-se modalidades isoladas ou associadas. Os exercícios aplicados podem ser aeróbicos (moderada e/ou alta intensidade), de resistência muscular localizada e treinamento de musculatura respiratória ( Figura 2 ).

Quais as alterações fisiológicas acontecem durante reabilitação com exercícios resistidos e aeróbico?

– Fluxograma da reabilitação cardiovascular no paciente com insuficiência cardíaca.

Antes de iniciar o programa de treinamento, é fundamental que o paciente esteja com o tratamento farmacológico otimizado e clinicamente estável; o ideal é que realize uma avaliação funcional, preferencialmente com TCPE ou TE. Na indisponibilidade das provas funcionais citadas, o teste de caminhada de 6 minutos pode servir de parâmetro de acompanhamento dos ganhos funcionais. 208 Os testes funcionais devem ser realizados em uso das medicações prescritas para mimetizar a condição que estará presente durante o treinamento.

Os treinamentos aeróbicos recomendados podem ser contínuos de moderada intensidade (TCMI), que correspondem à zona de FC delimitada pelos limiares ventilatórios do TCPE, ou, no caso do TE, à zona situada entre 60 e 80% da FC pico ou 50 e 70% da FC de reserva. Pacientes mais graves e com maior limitação funcional podem iniciar no limite inferior da prescrição. Progressões de intensidade até o limite superior podem ser realizadas com a evolução do treinamento.

Recentemente, tem aumentado a utilização de exercícios aeróbicos de alta intensidade realizados de modo intervalado, denominado de treinamento intervalado de alta intensidade (TIAI). Ele alterna períodos mais intensos com momentos de recuperação passiva ou ativa, o que possibilita maior duração total de exercícios na alta intensidade e, consequentemente, pode produzir maior estímulo para adaptações fisiológicas centrais e periféricas.

Em pacientes com IC e FEVE reduzida, Wisløff et al. 209 demonstraram que o TIAI foi superior ao TCMI em promover a melhora na capacidade funcional e em diferentes parâmetros cardiovasculares. Posteriormente, outros ensaios clínicos foram realizados e meta-analisados. No que tange ao efeito do TIAI sobre a capacidade funcional, a superioridade do método em relação ao TCMI foi confirmada em uma meta-análise. 210 Entretanto, o maior estudo multicêntrico publicado, o Smartex-HF, 211 comparou as modalidades de exercícios contínuos de moderada intensidade com os intervalados de alta intensidade. A conclusão foi que os benefícios são semelhantes, não havendo superioridade de modalidade em nenhum aspecto. Portanto, a escolha do protocolo vai depender de experiência da equipe, condições clínicas, capacidade física e preferências do paciente.

Além disso, o modo de utilizar o TIAI pode variar bastante, com vários protocolos descritos. 212 Um deles é composto por 4 minutos de exercícios de alta intensidade (90 a 95% da FC máxima), alternados com 3 minutos de leve intensidade (70% da FC máxima). 209 Protocolos com duração da carga intensa bem menores, com 30 ou 90 s, já foram descritos, e a tolerância a diferentes modelos de TIAI pode variar de acordo com a escolha e a capacidade física do paciente. 213 Portanto, a utilização e o modo de execução vai depender das características clínicas e escolhas do paciente, bem como da experiência e das preferências da equipe de RCV.

Além do treinamento aeróbico, a adição de exercícios de resistência muscular localizada tem sido sugerida para obtenção de benefícios adicionais. 214 Eles podem ser prescritos como percentuais da contração voluntária máxima ou de acordo com a percepção subjetiva ao esforço. As cargas e repetições recomendadas podem variar de acordo com as limitações funcionais do paciente e devem ser individualizadas, com progressão de acordo com evolução na RCV.

Os exercícios respiratórios têm sido indicados para programas de treinamento de pacientes com fraqueza da musculatura respiratória. 215 A meta-análise de Smart et al., 216 que avaliou 11 estudos com 287 participantes com IC, sendo 148 submetidos ao treinamento da musculatura inspiratória (TMI) comparados com 139 controles sedentários, mostrou significativos ganhos devidamente documentados: a) no TCPE, pelo aumento de consumo de oxigênio miocárdico no pico do esforço (VO 2 pico) e melhora da eficiência ventilatória observada na relação da ventilação pulmonar com a produção de dióxido de carbono (VE/VCO 2 slope); b) na espirometria, pelo aumento da pressão inspiratória máxima; c) no teste de caminhada de 6-minutos, pela maior distância percorrida; d) melhora da qualidade de vida. Portanto, o TMI proporcionou ganhos da aptidão cardiorrespiratória e na qualidade de vida de similar magnitude aos obtidos com o treinamento convencional, devendo ser considerado alternativa válida para os pacientes com IC gravemente descondicionados fisicamente e muito debilitados, em uma transição para os exercícios físicos convencionais.

6.4.2. Considerações Finais

É fundamental que pacientes com IC realizem exercícios físicos, idealmente com prescrição individualizada, no contexto de um programa de RCV, levando-se em consideração a combinação de treinamentos aeróbicos de moderada e/ou alta intensidade, exercícios de resistência muscular localizada e treinamento da musculatura respiratória (treinamento ventilatório). Para isso, devem ser levadas em consideração, além do quadro clínico e limitações funcionais a ele relacionadas, preferências do paciente e a experiência da equipe. Por fim, é relevante ressaltar a existência de alternativas válidas mesmo para os pacientes muito debilitados e gravemente descondicionados. 214 , 217

6.5. Transplante Cardíaco

O transplante cardíaco (TxC) é o tratamento de escolha para pacientes com IC refratária, que permanecem com sintomas graves mesmo em uso de todo o arsenal farmacológico disponível e na realização de procedimentos cirúrgicos indicados.

Nos últimos anos ocorreram avanços significativos no TxC, com surgimento de novas técnicas cirúrgicas e desenvolvimento de substâncias imunossupressoras mais eficientes. No Brasil, houve um crescimento substancial na quantidade de procedimentos, o que estava estagnado desde 2015, com taxa de 1,7 TxC por milhão da população (pmp). Em 2019 houve um crescimento de 17,6%, chegando a 2 TxC pmp, muito próximo da meta estabelecida para o ano (2,1 pmp). Em 2018 foram realizados 357 procedimentos, e até março de 2019, 104 corações já foram transplantados no Brasil. 218

O TxC tem como objetivo promover a melhora na qualidade de vida, assim como aumento da sobrevida. 219 , 220 Os receptores são capazes de retornar ao trabalho e ter uma vida normal, com mínimos sintomas ou mesmo assintomáticos. 221 A taxa de sobrevida no 1º ano é estimada em 90% e em 5 anos em cerca de 70%. 222

Embora o TxC melhore significativamente a capacidade funcional dos pacientes, o VO 2 pico ainda se encontra reduzido quando comparado ao de indivíduos saudáveis, pareados por idade. 223 , 224 Dentre outros fatores, isso pode ser explicado por: 1) imediatamente no período pós-transplante, o aloenxerto apresenta ausência de inervação simpática e parassimpática (denervação autonômica), provocando aumento da FC de repouso, o que atenua a sua elevação natural como resposta ao exercício e prejudica a recuperação após o esforço 224 , 225 ; 2) ocorrência de disfunção muscular esquelética (às vezes chegando à caquexia), na qual a terapia imunossupressora, associada à IC prévia, exerce papel de destaque 226 ; 3) comprometimento da função vascular e diastólica. 227 Em pacientes com TxC, na fase aguda do exercício, o aumento do débito cardíaco depende fundamentalmente do mecanismo de Frank-Starling, do aumento do retorno venoso, do inotropismo, do cronotropismo e da redução da pós-carga. 228 , 229 Além disso, ocorre aumento das concentrações de catecolaminas circulantes, 227 que reduzem lentamente após o término do exercício, justificando uma lenta recuperação da FC. 230

A imunossupressão pode predispor a maior risco de outras complicações, 231 e os pacientes transplantados podem evoluir com desenvolvimento de HAS, diabetes melito e coronariopatia. 232 Por sua vez, o treinamento físico é conhecido como terapêutica de excelência para o manejo dessas doenças crônicas, 93 , 233 sendo eficaz na otimização do controle autonômico. 230 , 234

O treinamento físico após o TxC contribui para o aumento do VO 2 pico e a melhora do controle hemodinâmico, da força muscular e da densidade mineral óssea, 233 - 236 contribuindo para melhorar o prognóstico. 19 Embora existam inúmeras possibilidades de prescrição de treinamento, o principal método preconizado permanece sendo o exercício aeróbico, que pode ser realizado de maneira contínua ou intervalada, 170 sempre que possível devem ser realizados também exercícios resistidos. 6

6.5.1. Benefícios dos Exercícios Físicos

No estudo pioneiro de Richard et al., 237 os pesquisadores observaram que, após um período de 46 meses pós TxC, pacientes que realizaram treinamento aeróbico, apresentaram capacidade funcional e função cronotrópica semelhantes às verificadas em indivíduos saudáveis. 234 , 238 - 240

Uma meta-análise da Cochrane, que reuniu nove ensaios clínicos randomizados, totalizando 284 pacientes, comparou o efeito do treinamento físico aos cuidados usuais em pacientes pós TxC, 234 evidenciando aumento médio do VO 2 pico de 2,5 ml.kg - 1 .min - 1 nos que realizaram treinamento, em relação aos alocados para cuidados usuais. Rosembaun et al. 241 estudaram a relação entre a participação precoce em um programa de RCV de pacientes após TxC e verificaram que o número de sessões realizadas nos primeiros 90 dias esteve relacionado diretamente com melhor sobrevida em 10 anos.

Haykowsky et al. 242 descreveram melhoras significativas no VO 2 pico de pacientes após TxC, com aumento médio de 3,1 ml.kg - 1 .min - 1 após 12 semanas de treinamento combinado (resistido e aeróbico). Kobashigawa et al. 243 estudaram 27 pacientes após TxC, os quais foram submetidos a uma combinação de treinamento aeróbico, resistido e de flexibilidade durante 6 meses versus grupo-controle. A duração e a intensidade das sessões de exercícios aeróbicos tiveram como meta, no mínimo, 30 min de exercício contínuo de intensidade moderada em bicicleta estacionária. O grupo intervenção apresentou aumento médio de 4,4 ml - 1 .kg - 1 .min no VO 2 pico, versus 1,9 ml.kg - 1 .min - 1 no grupo-controle. Esses dados fornecem informações valiosas da importância de ambos os tipos de treinamento após TxC.

Em relação ao treinamento de alta intensidade em pacientes após TxC, os resultados são motivadores, mas ainda há um pequeno número de estudos. Em um estudo crossover , Dall et al. 244 verificaram efeito superior do TIAI em relação ao TCMI no VO 2 pico, com ganho adicional de 2,3 ml.kg - 1 .min - 1 e melhora superior na qualidade de vida. Em meta-análise que reuniu três ensaios clínicos randomizados que compararam o TIAI (blocos intensos: 80 a 100% do VO 2 pico ou 85 a 95% da FC pico) aos cuidados usuais, os pacientes que realizaram TIAI apresentaram aumento adicional no VO 2 pico de 4,45 ml.kg - 1 .min - 1 após o período de intervenção, que variou de 8 a 12 semanas, com três a cinco sessões semanais. 233

Nytrøen et al. 224 avaliaram os efeitos de um programa de TIAI após TxC em 43 pacientes. Foram observados os efeitos na progressão da vasculopatia do enxerto, avaliada por ultrassom intracoronário, constatando menor progressão de placas de ateroma no grupo TIAI. Porém, mais estudos ainda são necessários para esclarecer melhor os benefícios dessa modalidade de treinamento. 245

Sabe-se que alguns dos efeitos adversos comuns ao uso de glicocorticoides após o TxC são atrofia e fraqueza musculares. Em 1998, Braith et al. 235 estudaram, pela primeira vez, o efeito do treinamento resistido na miopatia induzida por glicocorticoide em receptores de TxC. Um grupo realizou treinamento e foi comparado com um grupo-controle. Após 6 meses, apesar de ambos terem apresentado aumento na força muscular do quadríceps e dos extensores lombares, houve um aumento até 6 vezes maior no grupo treinado.

O treinamento resistido também parece ter importante efeito terapêutico para melhoria do metabolismo ósseo. Após o TxC, os pacientes não raramente apresentam perda óssea significativa na cabeça do fêmur e perda óssea mineral total. Em pacientes arrolados para treinamento resistido, após 2 meses da realização do TxC, o treinamento de força se mostrou capaz de restaurar a densidade mineral óssea a níveis pré-transplante. 236

6.5.2. Avaliação Pré-participação e Particularidades

Os pacientes após TxC devem realizar anamnese, exame físico, ECG de repouso de 12 derivações, ecocardiograma com Doppler colorido ou outros exames a critério dos profissionais envolvidos. O ideal é a realização de um teste funcional em exercício, preferencialmente o TCPE realizado por médico experiente com o método. O TCPE considerado o padrão-ouro para avaliação da capacidade funcional, permite a determinação das respostas cardiopulmonar e metabólicas ao esforço físico, por meio de diversas variáveis que são de grande utilidade para a avaliação clínica e prescrição otimizada dos exercícios físicos. 246 Os fisioterapeutas e profissionais de educação física devem atuar na prescrição, aplicação, supervisão e orientação dos exercícios, mas seguindo os limites de segurança recomendados pelos médicos responsáveis pela avaliação pré-participação. 6 , 247

A impossibilidade da realização do TCPE não deve ser um impedimento para prática dos exercícios; na ausência dele, sugere-se um TE convencional. 170 Quando nem mesmo este estiver disponível, o teste de caminhada de 6 minutos poderá auxiliar na avaliação clínica e prescrição de exercício, sendo parâmetro válido de comparação da capacidade funcional no decorrer do treinamento. 248 , 249

6.5.3. Prescrição do Treinamento Físico

O treinamento aeróbico, ressaltando que o TCMI tem sido o método usado na maioria dos estudos, tem sido o mais preconizado, devendo ser complementado pelo treinamento resistido a partir da 6ª semana após TxC. Mas, diferentes metodologias de treinamento vêm sendo estudadas de maneira isolada ou combinada e têm se mostrado eficazes na promoção da saúde cardiovascular nos indivíduos em RCV, abrindo um leque de possibilidades a serem consideradas. 6 , 170

De acordo com a condição clínica do paciente, a intensidade do exercício aeróbico pode aumentar gradualmente de moderada a alta ao longo do treinamento, pois a intensidade está diretamente associada à magnitude das desejáveis adaptações cardiovasculares. 250 Nesse sentido, programas que incluíram o treinamento intervalado, até mesmo de alta intensidade, mostraram bons resultados. 233 Porém, para uma otimizada e segura prescrição, deve haver adequada individualização de cada componente da sessão de treinamento. 170

A determinação de zonas-alvo de treinamento é recomendável, visando otimização da prescrição do exercício. 170 Entretanto, tendo em vista a resposta cronotrópica ainda comprometida, 251 a prescrição com base nos percentuais da FC máxima ou nas FC dos limiares não é possível nas primeiras sessões de treinamento, podendo ser úteis quando ocorre melhora na resposta autonômica. 224 Por esse motivo, a contínua avaliação do comportamento da FC durante o exercício e na recuperação se torna de suma importância. Quando um TCPE for disponível, a prescrição do exercício aeróbico poderá ser pautada nas cargas atingidas nos limiares ventilatórios ou nos percentuais estabelecidos do VO 2 pico. Outra estratégia simples e viável é a avaliação da percepção subjetiva do esforço, por meio da escala BORG, 4 , 170 , 252 devendo haver empenho da equipe multiprofissional em educar o paciente em relação à percepção de esforço e às manifestações de sintomas. 4 , 6

Além da avaliação e prescrição dos exercícios aeróbicos, é fundamental a realização de exercícios resistidos. Tradicionalmente têm sido utilizados, para a avaliação e prescrição destes exercícios, os testes de carga de uma repetição máxima, cuja aplicação, entretanto, é questionável, principalmente após o TxC recente, pois sua segurança carece de investigações clínicas nos transplantados. Uma alternativa seria o teste de sentar e levantar da cadeira em 30 segundos, 253 que foi validado em idosos ativos e se mostrou razoavelmente confiável em fornecer informações sobre a força de MMII, sendo bastante utilizado em centros de reabilitação e em estudos científicos de diferentes condições clínicas. 254 - 256

Uma possibilidade de grande aplicabilidade é a prescrição dos exercícios físicos resistidos de modo subjetivo, segundo a percepção de esforço considerado moderado, associado ao método de repetição variável, com o objetivo de executar uma faixa de repetições (por exemplo, de 10 a 15 repetições). Se o paciente não conseguir executar o mínimo, a carga aplicada está elevada; se executar o máximo de modo fácil, a carga está leve. Desse modo, a carga pode ser ajustada para que o treinamento seja realizado dentro da faixa de repetições proposta.

Durante o treinamento, especial atenção deve ser dada às complicações como as infecções relacionadas ao procedimento do transplante. Em levantamento realizado nos Estados Unidos, foi evidenciado que 36% dos receptores são hospitalizados ao longo do primeiro ano, e 61%, dentro de um período de 4 anos após TxC, 257 , 258 o que deixa evidente a importância da supervisão dos pacientes ao longo do treinamento, com eventual necessidade de que as sessões sejam temporariamente interrompidas. Tendo em vista o exposto, alguns autores sugerem que os pacientes não devam realizar exercício físico durante o período de administração de terapia com pulsos de esteroides e nos dias de biópsia miocárdica. 170

6.5.4. Reabilitação Cardiovascular Domiciliar

Estudos têm demonstrado que os programas de RCVD são seguros e efetivos, 1 sendo recomendáveis como uma alternativa para a RCV tradicional em pacientes de menor risco. 71

Wu et al. 259 conduziram um estudo prospectivo e randomizado para avaliar o efeito de um programa de exercícios domiciliares durante 2 meses em 37 pacientes após TxC. O grupo controle manteve o estilo de vida habitual durante o período de estudo. Os indivíduos do grupo intervenção realizaram um programa de exercícios no mínimo três vezes na semana, que englobou 5 min de aquecimento, atividades de fortalecimento de MMSS e MMII, 15 a 20 min de exercício aeróbico em intensidade de 60 a 70% do VO 2 pico, além de 5 min de desaquecimento. Para garantir a execução domiciliar correta, inicialmente foi realizado um período supervisionado para orientação e prescrição. Ao final de 2 meses, os pacientes melhoraram força e resistência muscular, índice de fadiga e qualidade de vida no domínio físico. Por meio do TCPE, foi observado aumento da carga de trabalho, mas sem modificação do VO 2 pico, provavelmente pelo curto período de seguimento ou pela metodologia da prescrição do treinamento, que foi de menor intensidade. Outro estudo, 260 com protocolo de treinamento aeróbico equivalente, porém maior duração, cinco vezes por semana durante 6 meses, documentou melhora no VO 2 pico, na carga de trabalho e na PA de indivíduos após TxC. Além disso, ocorreram sinais de reinervação simpática cardíaca e restauração da sensibilidade à modulação autonômica nas artérias, sendo que nenhuma alteração foi observada no grupo controle.

Mesmo com período superior a 5 anos após o TxC, a RCVD melhora a capacidade funcional, conforme demonstra um estudo em que 21 pacientes foram instruídos a realizar um programa de treinamento físico domiciliar por 1 ano em bicicleta ergométrica, enquanto nove pacientes serviram como controle. Para garantir o adequado controle, os pacientes receberam um cartão inteligente, programado para um aquecimento de 6 min e uma carga de trabalho constante durante 20 min, com ajuste de carga de acordo com a prescrição e o monitoramento da FC. Ao final de 12 meses, houve modesta melhora no VO 2 pico. 261

Karapolat et al. 262 em estudo publicado em 2008, compararam os efeitos de programa domiciliar e presencial sobre a capacidade de exercício e variáveis cronotrópicas em 28 pacientes após TxC. Foram observadas melhoras significativas no VO 2 pico e na FC de reserva apenas no grupo da RCV tradicional. Porém, novos estudos, com inclusão de um maior número de pacientes, são necessários para melhor elucidação desta superioridade da RCV presencial observada neste estudo.

6.5.5. Recomendações

Com base nas diversas evidências expostas, o efeito benéfico do treinamento físico em indivíduos após TxC é inequívoco e essa terapia se mostra segura e exequível, podendo ser realizada no ambiente hospitalar ou domiciliar ( Tabela 7 ). No entanto, embora ambas as estratégias sejam eficazes em promover aumento na capacidade funcional, existem indícios de que a magnitude do efeito seja maior quando o treinamento é realizado em ambientes supervisionados.

Tabela 7

– Indicação de reabilitação cardiovascular no transplante cardíaco

IndicaçãoRecomendaçãoNível de evidência
RCV com exercícios aeróbicos moderados são recomendados para pacientes após TxC 234,239,241,243 I A
RCV com exercício aeróbico de alta intensidade é recomendada para pacientes após TxC 233,238,244 IIa B
RCV com exercícios físicos resistidos é recomendada para pacientes após TxC 235,236 I B

A RCV deve ser iniciada entre 6 e 8 semanas após o TxC, sendo o direcionamento realizado na alta hospitalar. Em casos selecionados e após criteriosa avaliação da equipe, o início pode ser mais precoce. Assim como em qualquer situação na qual o paciente seja submetido a esternotomia, um cuidado especial em relação a não realizar exercícios que sobrecarreguem a musculatura torácica e levem à tração do esterno deve ser salientado, principalmente nos primeiros 90 dias após o procedimento cirúrgico.

A prescrição ideal inclui exercícios para promoção das diferentes valências físicas, sempre enfatizando o que é preconizado para cada condição. No cenário após Txc, assim como em outras indicações de RCV, o exercício aeróbico é a parte principal das sessões de treinamento, devendo ser complementado pelos resistidos e de flexibilidade, dentro de um programa individualizado e periodizado. As sessões devem sempre iniciar com um período de aquecimento, assim como encerrar com um desaquecimento controlado. Tal estratégia visa, além do aquecimento muscular, um período para ajuste da FC e da PA, que estão alteradas nesses pacientes pela denervação do coração, especialmente no início do programa de treinamento após o procedimento.

O exercício aeróbico pode ser realizado em forma de caminhada ou ciclismo, tanto indoor , utilizando recursos como esteiras e/ou bicicletas ergométricas, ou quanto outdoor . Recomenda-se frequência semanal de três a cinco sessões, com duração de 20 a 40 minutos. A frequência e duração das sessões serão ajustadas conforme condições prévias do paciente e devem progredir ao longo do treinamento. O controle da intensidade é fundamental e, devido ao maior número de evidências, preconiza-se o TCMI (Entre o 1º e o 2º limiar ventilatório), com uma percepção de esforço referida entre 11 e 13 na Escala Borg modificada. O treinamento intervalado pode ser adotado, em casos selecionados, com objetivo de variação na forma do treino e busca de um ganho funcional potencialmente maior.

Os exercícios resistidos têm papel fundamental, principalmente na fase inicial após TxC. Muitos apresentaram IC de longa duração, estiveram internados por longos períodos e passaram pelo estresse cirúrgico. No início do treinamento, atividades sem carga externa, ou seja, apenas com peso corporal, podem ser consideradas como estímulo suficiente para esses pacientes. Em seguida, bandas elásticas, halteres, caneleiras e aparelhos de musculação podem ser incluídos no programa de treinamento. Maior cuidado deve ser dado aos exercícios de MMSS, devido à toracotomia, levando em consideração que, com o uso de corticosteroides, o período de cicatrização pode ser maior.

Outras informações e exemplos de protocolos de treinamento nesses pacientes podem ser obtidos em outras publicações. 263 - 265

6.6. Miocardiopatias

Nesta seção, serão abordadas a miocardiopatia hipertrófica (MCH), a miocardite e outras miocardiopatias, cujas indicações de RCV estão listadas na Tabela 8 .

Tabela 8

– Indicação de exercícios físicos nas miocardiopatias

IndicaçãoRecomendaçãoNível de evidência
Exercícios aeróbicos moderados, para pacientes selecionados, com MCH 266,267 IIa B
Exercício físico vigoroso ou competitivo para pacientes com MCH 268,269 III C
Exercícios aeróbicos moderados, para pacientes selecionados, após 3 a 6 meses do quadro agudo de miocardite IIb C
Exercícios aeróbicos leves a moderados para pacientes selecionados com CAVD 270 IIb B
Exercícios físicos de alta intensidade ou competitivos para pacientes com CAVD 268,269 III C

6.6.1. Miocardiopatia Hipertrófica

A MCH é uma doença caracterizada por hipertrofia do ventrículo esquerdo, geralmente com câmaras ventriculares não dilatadas, na ausência de outra doença cardíaca ou sistêmica capaz de produzir a magnitude da hipertrofia evidenciada, 271 sendo a doença cardíaca herdada mais comum na população e causada por uma gama de mutações de genes responsáveis pelas proteínas do sarcômero cardíaco. 268 A principal característica é uma expressão clínica heterogênea, com alterações fisiopatológicas peculiares e uma história natural variável. Até 10% dos casos são causados por outras doenças genéticas, incluindo metabólicas e neuromusculares hereditárias, anormalidades cromossômicas e síndromes genéticas. 272 Alguns pacientes apresentam outros distúrbios que podem mimetizar formas da doença, como, por exemplo, amiloidose. 273

A prevalência populacional é estimada em torno de 0,2% ou 1:500. 268 No entanto, essa estimativa parece ser distinta na prática clínica, o que permite inferir que uma parcela dos indivíduos afetados são assintomáticos. Diversos padrões de hipertrofia assimétrica do ventrículo esquerdo são comuns à MCH, e pode haver fenótipos diversos em familiares de primeiro grau. Tipicamente, uma ou mais regiões do ventrículo esquerdo têm espessura parietal aumentada quando comparadas com outras, e podem ocorrer transições e variações de espessura em áreas adjacentes ou áreas não contíguas. Contudo, apesar da hipertrofia septal assimétrica ser a mais comumente debatida, não existe um padrão clássico de MCH e, virtualmente, todos os padrões possíveis de hipertrofia ventricular esquerda podem ocorrer. Mesmo a ausência de hipertrofia pode ser encontrada em indivíduos geneticamente acometidos (fenótipo negativo).

Diferentes estudos de coorte retrospectivos e observacionais, de populações multicêntricas, esclareceram a história natural e o curso clínico dessa cardiopatia. Alguns mais recentes têm mostrado mortalidade anual em torno de 1%, valor muito menor do que em pesquisas mais antigas. 274 Notavelmente, apenas em um pequeno subgrupo de pacientes com MCH ocorre morte prematura e complicações significativas relacionadas à doença, as quais podem ocorrer por obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, IC com disfunção diastólica e/ou sistólica e morte súbita (MS) ou arritmias cardíacas (fibrilação atrial e taquicardia ou fibrilação ventricular). 275 A MS na MCH pode acontecer em qualquer faixa etária, embora seja mais comum em adolescentes e adultos jovens; por isso, a identificação de indivíduos sob maior risco é muito importante na avaliação pré-participação esportiva. 276

Em muitos casos, a MS pode ser a primeira manifestação da doença nesses indivíduos, ocorrendo mais comumente naqueles sem sintomas de alerta, os quais não haviam sido diagnosticados previamente ao evento. Entretanto, a maioria dos pacientes com MCH apresenta uma expectativa de vida normal ou quase normal, com mortalidade relacionada a outras doenças, algumas, inclusive, de etiologia não cardiovascular. 277 - 279 Portanto, incentivar um estilo de vida saudável para pacientes com MCH é essencial para reduzir o risco global de doença.

6.6.1.1. Benefícios Terapêuticos do Exercício Físico

O nível de aptidão cardiorrespiratória está associado ao risco de mortalidade cardiovascular e por todas as causas na população em geral. 19 Em paciente com MCH, forma obstrutiva e minimamente sintomática, também já foi observada associação de mortalidade com a aptidão aeróbica. 280 , 281 Pacientes com VO 2 pico abaixo de 18 ml.kg - 1 .min - 1 no TCPE apresentaram maior mortalidade e sintomatologia mais exuberante em comparação aos que obtiveram valores iguais ou superiores. A presença de VO 2 pico inferior a 60% do previsto significou pior sobrevida em 4 anos, em torno de 60%. 280

O aumento da fibrose miocárdica e o desarranjo miofibrilar podem estar por trás do risco aumentado de MS na MCH, pois essa alteração atua como substrato para arritmias fatais. 271 Evidências sugerem que o treinamento físico intenso poderia acelerar tais alterações, mas esse ainda é um tema controverso. Entretanto, sabe-se que o aumento da fibrose miocárdica está associado a menor VO 2 pico nessa população. 282

Sendo assim, avaliar a aptidão aeróbica, preferencialmente pelo TCPE, é importante nos pacientes com MCH. 281 Quando existe redução do VO 2 pico, a prática de exercícios físicos pode contribuir para aumentar a capacidade funcional.

Até o momento, apenas um ensaio clínico randomizado controlado examinou o efeito do treinamento físico em pacientes com MCH (RESET-MCH). Esse estudo, que contemplou 136 pacientes, demonstrou aumento no VO 2 pico após treinamento de moderada intensidade depois de 16 semanas de intervenção (+ 1,35 ml.kg - 1 .min - 1 ou < 0,5 MET). 266 Outro estudo prospectivo não randomizado incluiu 20 pacientes com MCH e mostrou aumento significativo na duração do TE, assim como na capacidade funcional estimada (+ 2,5 MET). 267 Nesse estudo, os pacientes completaram um programa de RCV com sessões de 60 min de exercício moderado a vigoroso, realizados em esteira ou cicloergômetro, 2 vezes por semana. A intensidade do exercício progrediu de 50 para 85% da FC de reserva, o que resultou em aumento gradual do condicionamento e pode ter minimizado o risco de eventos adversos, como arritmias induzidas pelo exercício. Em nenhum desses estudos com treinamento houve ocorrência de eventos adversos sérios, como morte, MS cardíaca abortada, terapia do cardioversor desfibrilador implantável (CDI) ou taquicardia ventricular sustentada. 266 , 267

6.6.1.2. Quando indicar exercícios físicos

A intensidade de exercício liberado para pacientes com MCH representa um grande desafio. Se por um lado, o exercício físico intenso pode ser deletério, com aumento do risco de arritmias potencialmente fatais; por outro, a restrição excessiva de atividade física conduz ao descondicionamento e pode ter efeitos negativos na saúde e na qualidade de vida do paciente, podendo até aumentar o risco cardiovascular, visto que existe associação entre aptidão física e mortalidade. 280 , 281

A American Heart Association , em seu posicionamento oficial para o tratamento da MCH, desencoraja os pacientes com a doença a se envolverem em esportes competitivos de intensidade moderada a vigorosa (ver Tabela 8 ). A limitação serviria para minimizar as mudanças súbitas na PA e no aumento do débito cardíaco, de modo a, supostamente, proteger dos efeitos negativos do exercício em um coração patologicamente hipertrofiado. 283

O exercício como gatilho para arritmias em curto prazo e remodelamento adverso em longo prazo são os efeitos mais temidos na MCH. O receio da MS cardíaca durante o esporte estende-se a atividades atléticas não competitivas, embora exista uma clara falta de evidência sobre a segurança do exercício neste perfil de pacientes. No entanto, deve ser ressaltado que esse risco dos exercícios é teórico e as recomendações para as limitações da atividade física têm sido advogadas com cautela, pela opinião de especialistas e não por evidências mais robustas. 284

Desse modo, os pacientes com MCH recebem pouca ou nenhuma orientação em relação à melhor dose ou quantidade de atividade física para manutenção da saúde geral e do bem-estar, sendo que maior foco é dado nas restrições às atividades físicas. Como resultado, mais de 50% dos pacientes com MCH não alcançam o mínimo de atividade física recomendada, devido à crença de que são incapazes de exercê-la e/ou de que a atividade física pode piorar a doença.

Sendo assim, o equilíbrio parece ser o mais adequado e os extremos devem ser evitados (nem exercício vigoroso competitivo, nem sedentarismo), pois ambos poderiam aumentar o risco cardiovascular.

Em virtude das novas evidências, pode-se considerar haver efeito positivo dos exercícios físicos moderados em pacientes selecionados com MCH, com a avaliação de risco e a prescrição realizadas individualmente. Ressalta-se que as evidências sugerem benefícios para o treinamento moderado contínuo, sendo que outras modalidades ainda devem ser mais estudadas.

Entretanto, a presença das seguintes características poderiam ser consideradas contraindicações maiores à prática de exercício: história de MS abortada e ausência de CDI; história de síncope aos esforços; ocorrência de taquicardia ventricular induzida pelo exercício; aumento do gradiente com o exercício (superior a 50 mmHg) e resposta pressórica anormal ao esforço.

6.6.1.3. Avaliação Pré-participação

A definição da liberação para iniciar os exercícios deve ser realizada pela avaliação médica pré-participação, realizando-se anamnese, exame físico e ECG de 12 derivações.

Uma grande parcela dos indivíduos com MCH é assintomática ou oligossintomática e a suspeita clínica é dada por alterações no ECG de repouso, o qual é anormal em até 95% dos pacientes com a doença. 285 As alterações eletrocardiográficas podem preceder doença estruturalmente detectada por alguns anos, o que torna a realização do ECG de suma importância nesse cenário. 269 Somente uma minoria dos pacientes com MCH apresentam ECG normal, em geral aqueles sem outra manifestação fenotípica da doença (genótipo positivo/fenótipo negativo).

O ecocardiograma segue como o exame mais empregado para o diagnóstico de MCH, restando a ressonância magnética nuclear (RMN) como alternativa para os casos em que o primeiro não for conclusivo, ou para avaliar situações de hipertrofia mais localizada (formas apicais, por exemplo). Em atletas jovens, a diferenciação entre a hipertrofia fisiológica do coração de atleta e a hipertrofia patológica da MCH é um desafio. Isso porque, tal como acontece com indivíduos sedentários com MCH, a maioria dos atletas com a doença mostra um padrão assimétrico de hipertrofia do ventrículo esquerdo. Em contraste, aqueles com hipertrofia fisiológica do ventrículo esquerdo mostram distribuição mais homogênea e simétrica da espessura da parede, com apenas pequenas diferenças entre os segmentos contíguos e um padrão simétrico de hipertrofia do ventrículo esquerdo. 286

O teste de exercício, previamente ao início da RCV, está sempre recomendado nesses pacientes, seja para avaliação da capacidade funcional ou para detecção de respostas anormais da PA e sinais de aumento da obstrução dinâmica da via de saída com o esforço. Para melhor detecção de obstrução da via de saída durante o exercício, a associação de exame de imagem (ecocardiograma) com teste de esforço é a melhor modalidade disponível e deve ser encorajada sempre que possível. Pacientes com ausência de obstrução no repouso podem apresentar gradientes significativos no esforço, sendo reclassificados em relação ao prognóstico. 287

Quando estiver disponível, sugere-se a realização do TCPE para uma melhor avaliação em esforço, com medida direta do VO 2 pico, em virtude do seu documentado valor prognóstico. 280 , 281 Além disso, a obtenção dos limiares ventilatórios contribui para uma prescrição mais individualizada.

6.6.1.4. Particularidades na Prescrição e no Acompanhamento dos Exercícios Físicos

Algumas particularidades dos exercícios em pacientes com MCH devem ser destacadas:

  • Atividades do tipo “explosão” (p. ex., basquete, futebol e tênis), em que há potencial para rápida aceleração e desaceleração, devem ser evitadas;

  • Atividades com consumo de energia estável e constante (p. ex., corrida leve ou natação) são preferidas;

  • Exercício em condições ambientais adversas, incluindo calor ou frio extremos, deve ser evitado, pois há um aumento do risco de exacerbação das alterações fisiológicas induzidas pelo exercício;

  • Programas de treinamento que visem competitividade, ou obtenção de níveis mais altos de condicionamento físico e excelência, devem ser evitados, pois normalmente motivam os pacientes a se esforçarem além dos limites.

  • Exercícios estáticos (isométricos) intensos, como levantamento de peso, devem ser evitados, pois há risco aumentado de provocar obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, devido à intensa manobra de Valsalva;

  • Treinamento resistido com baixa carga e maior número de repetições foi considerado seguro para pacientes com DCV, embora não haja evidência sólida do seu uso na MCH.

Em relação ao uso de medicações, algumas observações são importantes. O uso de betabloqueadores e antagonistas do cálcio pode estar indicado no tratamento da MCH. Como essas medicações atenuam a resposta da FC, é possível ocorrer uma resposta cronotrópica muito reduzida ao esforço, o que pode ocasionar aumento da intolerância ao exercício e indicar necessidade de ajuste da medicação. O uso de diuréticos em excesso pode ser deletério por aumentar o gradiente da via de saída. Sendo assim, devem ser utilizados com cautela. Do mesmo modo que os diuréticos, a desidratação pelo exercício pode elevar o gradiente. Assim, é importante atenção a uma adequada hidratação durante o treinamento.

6.6.2. Miocardite

A patogênese da miocardite consiste em três fases: lesão aguda, geralmente de etiologia viral; resposta imune do hospedeiro; e recuperação, ou transição para fibrose e miocardiopatia dilatada, sendo que, clinicamente, não existe uma distinção clara entre essas fases. A lesão inicial pode causar dano agudo ao miocárdio, com comprometimento contrátil mediado por citocinas produzidas pelo processo inflamatório local. Esse quadro inflamatório agudo pode evoluir, na fase tardia, para fibrose extensa, o que pode causar dilatação e disfunção ventricular.

A miocardite aguda é suspeitada quando existe a presença dos seguintes critérios: 283

  • Síndrome clínica com IC aguda, dor torácica do tipo angina ou miopericardite com menos de 3 meses de duração;

  • Elevação inexplicada na dosagem de troponina sérica;

  • Alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia miocárdica;

  • Anormalidades contráteis globais ou segmentares e/ou derrame pericárdico na ecocardiografia.

  • RMN com alterações características no sinal tecidual em T2, ou imagens ponderadas em T1, e presença de realce tardio com gadolínio.

Em relação à participação em programas de RCV de pacientes com miocardites após a resolução da fase aguda, o assunto é muito pouco estudado e não existem estudos científicos sobre a segurança e eficácia da intervenção. No entanto, relatos de casos de RCV nesse perfil de pacientes têm demonstrado benefícios na qualidade de vida e na aptidão física, especialmente quando há comprometimento funcional, mesmo após a melhora do quadro agudo e otimização do tratamento medicamentoso. 288 - 290

Antes de iniciar a prática de exercícios, os pacientes com quadro prévio de miocardite devem ser submetidos a ecocardiograma, Holter de 24 horas e teste de exercício em um período não inferior a 3 a 6 meses após a doença aguda. 269 , 283 Depois dessa avaliação, casos selecionados podem iniciar exercícios moderados na RCV, visando os benefícios gerais obtidos com os pacientes com IC.

No âmbito esportivo, é razoável que atletas retornem a sua rotina normal de treinamento apenas se houver: retorno da função sistólica a valores normais; marcadores de necrose miocárdica e inflamação dentro dos valores normais e ausência de arritmias clinicamente significativas no Holter e no teste de exercício. Ressalta-se que o significado clínico da permanência de realce tardio na ressonância de pacientes pós-miocardite, com resolução do quadro, ainda é desconhecido. Sendo assim, parece razoável que aqueles com pequenas áreas de realce e sem arritmias significativas no Holter e no exercício possam retornar à atividade esportiva, mantendo acompanhamento clínico. 269

Em casos crônicos, em que a disfunção ventricular persiste ao longo do seguimento, o paciente deve seguir as recomendações gerais para a RCV descritas para a IC crônica (ver Tabela 6 ).

6.6.3. Outras Miocardiopatias

6.6.3.1. Cardiomiopatia Arritmogênica do Ventrículo Direito

A cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (CAVD) é uma doença hereditária que está associada à MS em jovens e atletas. Patologicamente, ocorre perda de miócitos, com substituição fibroadiposa, principalmente no miocárdio do ventrículo direito, embora o acometimento isolado do ventrículo esquerdo ou o biventricular também possam ocorrer. 291

Há evidências, em modelo experimental animal, de que o exercício aumenta a penetrância e o risco de arritmias em portadores de mutações tradicionais da CAVD. 292 Em indivíduos com genótipos positivos, o aumento do risco de arritmias com o exercício também já foi confirmado. Os eventos de taquiarritmias ventriculares e MS geralmente ocorrem durante o esforço, incluindo esportes e exercícios de endurance , com um aumento no risco de taquicardia, fibrilação ventricular e IC. 293

Já foi demonstrado que indivíduos com CAVD envolvidos em esportes competitivos apresentaram maior ocorrência de taquiarritmias ventriculares e MS, além de início mais precoce dos sintomas, comparados com aqueles que participaram apenas de atividade física leve e sedentários. 270 A redução da intensidade do exercício foi associada à diminuição substancial do risco de taquiarritmias ventriculares ou morte, principalmente nos pacientes sem mutação desmossomal detectada e com CDI para prevenção primária. 294 Portanto, a evidência científica sugere que a participação em esportes e exercício intenso está associada ao início precoce dos sintomas e maior risco de arritmias ventriculares e eventos maiores em pacientes com CAVD. Sendo assim, devem ser desqualificados para a prática esportiva. 269 , 276

Em relação à participação em programas de RCV, não há dados científicos que indiquem ou que sugiram benefícios dos exercícios físicos para os pacientes com CAVD. Por outro lado, mantê-los sedentários, contribuindo para a baixa aptidão física, também pode não ser apropriado, visto que existe associação geral de baixa aptidão física com mortalidade. 14 , 21

Em um pequeno estudo observacional com pacientes com CAVD, não foi observada diferença na taxa de mortalidade entre os indivíduos inativos e os que realizaram apenas atividades físicas recreacionais. 270 Desse modo, pode-se supor que a participação dos pacientes em um programa de RCV supervisionado, com exercícios de leve a moderada intensidade, pode não ser deletéria. Dependendo de outras características clínicas dos indivíduos, como presença de fatores de risco cardiovasculares, os exercícios físicos poderiam ser prescritos para o controle dessas condições.

Portanto, a inclusão de um paciente com CAVD em programas de RCV somente deve ser realizada após a avaliação médica pré-participação e o rigoroso ponderamento entre os riscos e benefícios dos exercícios físicos. Devem ser discutidas as opções com o paciente, expondo a ausência de benefícios comprovados versus riscos potenciais do sedentarismo e baixa aptidão física. Cabe ao paciente escolher a opção, de acordo com suas preferências pessoais.

No contexto da RCV, extrapolando os achados em atletas, sugere-se também restrição a maiores intensidades de treinamento. Os pacientes com CAVD poderiam realizar exercícios físicos supervisionados de leve a moderada intensidade.

6.6.3.2. Miocardiopatia Não Compactada

A miocardiopatia não compactada (MNC) é uma doença cardíaca que ocorre devido à interrupção embrionária da compactação miocárdica. Caracteriza-se por espessamento segmentar das paredes do ventrículo esquerdo, consistindo em duas camadas: uma epicárdica compactada e uma endocárdica com marcadas trabeculações e recessos intratrabeculares profundos, onde os espaços são preenchidos pelo fluxo sanguíneo. 295 , 296

Sua incidência e prevalência são incertas, segundo alguns registros ecocardiográficos, em torno de 0,02 a 0,05%. 297 Clinicamente, pode ser assintomática ou cursar com sintomas de IC, arritmias ventriculares e/ou atriais, pré-excitação, eventos tromboembólicos ou MS. Não existem critérios universalmente aceitos para o diagnóstico morfológico. Contudo, a relação entre miocárdio não compactado/compactado superior a 2,1:1 no final da sístole ao ecocardiograma ou 2,3:1 no final da sístole na RMN tem sido o critério proposto mais aceito atualmente. 298

Ainda não está estabelecido como o treinamento físico pode influenciar a MNC ou a frequência de aparecimento da morfologia de não compactação na população. 299 , 300 Em estudos recentes, atletas revelaram alta prevalência de aumento da trabeculação ventricular, quando comparados a um grupo controle (18,3 versus 7%). Acredita-se que o aumento da trabeculação ventricular ou a existência de critérios ecocardiográficos isolados para miocardiopatias tenham, provavelmente, pequena significância e possam ser parte do espectro do coração de atleta. 300 , 301 Portanto, nem todos os atletas com não compactação ventricular isolada têm o diagnóstico de MNC. Diante disso, existe a necessidade de se considerarem parâmetros funcionais, como a FEVE, para decisão de conduta. 301

Não existem, até o momento, evidências de estudos com RCV ou treinamento na MNC. Sendo assim, pacientes que apresentem disfunção ventricular esquerda devem seguir as mesmas recomendações de exercício para aqueles com IC crônica (ver Tabela 6 ).

6.7. Valvopatias

Pacientes com valvopatias representam um grupo bastante heterogêneo e podem ter grande variabilidade quanto a faixa etária, etiologia, valvas acometidas e gravidade das lesões, seja por estenose, insuficiência ou lesões mistas. Entretanto, a maioria das valvopatias tem características em comum, que são as manifestações clínicas induzidas pelo esforço físico, como dor torácica, dispneia e/ou limitações funcionais. A gravidade desses sintomas em pacientes com valvopatias graves pode ser utilizada como um dos critérios para a indicação de intervenção cirúrgica ou percutânea. Além disso, a identificação de redução da aptidão aeróbica, documentada pelo TCPE ou pelo TE, também se constitui em critério utilizado para definição de indicação de intervenções. 302 - 304

Um dos problemas no seguimento clínico dos pacientes com valvopatias é que a doença tem longa evolução. Os sintomas e limitações funcionais podem ter lenta instalação e progressão, o que pode levar o paciente a, espontaneamente, reduzir a sua prática de atividade física, em virtude de sintomatologia aos esforços. Com isso, o sedentarismo pode contribuir para a redução da aptidão física aeróbica e amplificar sintomas.

Desse modo, dúvidas podem surgir na condução clínica sobre a necessidade de intervenções quando o paciente realizar um TE ou TCPE, como: a identificação de eventuais reduções da aptidão física poderia ser decorrente da evolução da valvopatia, do sedentarismo ou de ambas as situações? Nesse contexto, a prática regular de exercícios físicos e a consequente manutenção ou até melhora da aptidão física são importantes para dirimir dúvidas no seguimento de pacientes valvopatas.

A participação de pacientes valvopatas em programas de RCV ainda é objeto de estudo sobre o significado em termos de custo-efetividade. 305 Porém, o aumento da capacidade funcional dos indivíduos encaminhados à RCV tem sido consistentemente encontrado, 306 , 307 justificando o encaminhamento a programas embasados em exercícios físicos (nível de evidência C).

A atuação da reabilitação no cenário da valvopatia pode ser subdividida em duas fases: pré e pós-intervenção, seja esta cirúrgica ou percutânea.

6.7.1. Fase Pré-intervenção

Pacientes com valvopatias moderadas a graves, na fase pré-intervenção, são menos comuns em programas de RCV. O treinamento é realizado principalmente em casos assintomáticos, nos quais ainda não existe indicação de correção da valvopatia.

A RCV pode ser útil por manter o paciente fisicamente ativo durante a espera pela futura intervenção. Afinal, o sedentarismo pode deteriorar sua capacidade funcional e, com isso, aumentar o risco de complicações no pós-operatório, principalmente quando a intervenção é realizada em idosos com múltiplas comorbidades e fragilidade. 308 - 310

Além disso, o monitoramento realizado durante as sessões supervisionadas da RCV pode ser útil para observar mudanças na sintomatologia e aptidão física, as quais podem indicar uma possível progressão da valvopatia e sugerir a necessidade de reavaliações médicas.

6.7.2. Fase Pós-intervenção

Pacientes na fase pós-intervenção são mais comuns em programas de RCV, nos quais o exercício estruturado e sob supervisão é útil para a observação do comportamento hemodinâmico da nova condição valvar. A obtenção de informações relativas às respostas ao exercício físico pode ajudar o médico assistente em relação à necessidade de ajustes farmacológicos e/ou revisões da função valvar. Além disso, a prática supervisionada dos exercícios confere maior segurança ao paciente para retornar às suas atividades diárias, de lazer e esporte.

Apesar de não existir nenhum prazo de tempo consensualmente definido para o encaminhamento à RCV no cenário da valvopatia, quanto mais precocemente o paciente iniciar os exercícios, menores serão os prejuízos relacionados à inatividade física. 305 - 307 , 310 A troca de informações entre o médico assistente e o da reabilitação configura-se como a melhor estratégia para definição do momento mais propício para o encaminhamento, e a avaliação pré-participação tem um papel fundamental na consolidação dessa decisão compartilhada.

6.7.3. Avaliação Pré-participação

A avaliação pré-participação sempre terá como pilares básicos e fundamentais a anamnese, o exame físico e a avaliação dos exames complementares. A história clínica deve contemplar: tempo de internação; complicações relacionadas ao procedimento, como derrame pleural, pericárdico, mediastinite e infecções; tipo e tamanho da prótese utilizada; técnica cirúrgica; e se houve CRVM associada, além de outras informações clínicas que possam ser pertinentes, relativas a outras comorbidades.

No exame físico, as auscultas cardíaca e pulmonar são importantes. Além disso, atenção deve ser dada à cicatriz cirúrgica, com verificação de sinais de inflamação e infecção, instabilidade do esterno e dor ou desconforto à palpação. Caso tenha sido realizada revascularização concomitante, deve-se observar a região da safenectomia e/ou da retirada da artéria radial. Em casos de procedimentos percutâneos, verifica-se a via de acesso em busca de sinais de complicações vasculares periféricas.

A busca por anemia no exame físico e na avaliação dos exames complementares é importante nos pacientes pós-intervenção, pois é uma situação frequente e pode impactar negativamente na capacidade funcional. 311 A avaliação laboratorial da coagulação é relevante nos pacientes que receberam próteses valvares e iniciaram uso de anticoagulantes. A adequação do nível de anticoagulação é importante na prevenção de complicações.

O ECG de repouso deve ser realizado para avaliar a ocorrência de arritmias e distúrbios do ritmo e da condução. O exame mais comumente utilizado na avaliação das valvopatias é o ecocardiograma com Doppler, que possibilita a avaliação da função ventricular e de diâmetros cavitários, a mensuração de gradientes transvalvares, a estimativa da pressão sistólica da artéria pulmonar e as medidas dos fluxos, o que dá uma visão ampla do funcionamento do aparelho valvar e da função cardíaca em repouso. Sendo assim, o ecocardiograma deve ser realizado antes do início da RCV para avaliar o risco de complicações nos exercícios. 312

A avaliação da capacidade funcional pelo TCPE ou TE é de importância ímpar na análise complementar. 313 - 316 Esses exames, principalmente o TCPE, fornecem informações relativas à aptidão aeróbica e à repercussão hemodinâmica da lesão valvar, que pode estar subestimada pela avaliação em repouso. Além disso, identifica parâmetros que são utilizados para guiar a prescrição dos limites de intensidade e restrições causadas pela valvopatia. Na indisponibilidade do TCPE ou TE, a utilização de outros testes funcionais, como o teste de caminhada de 6 minutos e o teste de degraus, deve ser considerada. 317 - 320

É importante ressaltar que o TCPE ou TE em pacientes com lesões estenóticas configuram situações de maior risco. Por esta razão, devem ser realizados somente por médicos com experiência nesse tipo de avaliação e em serviço com retaguarda de segurança. 321

Além da indicação dos testes funcionais na avaliação pré-participação da RCV, sua utilização também é adequada para esclarecer dúvidas em relação à sintomatologia de pacientes valvopatas na fase pré-intervenção. A associação com o ecocardiograma ajuda a avaliar a resposta em esforço físico do gradiente transvalvar e da pressão sistólica de artéria pulmonar, principalmente quando há discrepância entre os achados do ecocardiograma em repouso e os sinais e sintomas clínicos. 304 , 322 , 323

Outra questão relevante é a avaliação de pacientes idosos, que frequentemente são acometidos pelas doenças valvares e apresentam uma alta prevalência de fatores de risco e comorbidades. 324 Em virtude do elevado risco cirúrgico, tais pacientes têm sido submetidos a procedimentos percutâneos das valvas aórtica 325 e mitral. 326 Nessa situação, a RCV pode ser considerada antes da intervenção, com o objetivo de diminuir as taxas de complicações, o tempo de internação, a mortalidade e a morbidade relacionadas à síndrome da fragilidade. 327 Após a realização da intervenção, a RCV permite monitorar e otimizar os resultados do procedimento em todos os seus aspectos. 328 - 331

A utilização de instrumentos de avaliação da síndrome de fragilidade ainda é objeto de discussão na literatura, sem um consenso de qual o melhor protocolo para avaliar os resultados da RCV. A avaliação deve incluir testes objetivos e instrumentos de abordagem do risco em vários domínios: mobilidade, massa e força musculares, independência nas atividades da vida diária, função cognitiva, nutrição, ansiedade e depressão. 304 , 308 , 332

6.7.4. Particularidades na Prescrição e no Acompanhamento dos Exercícios Físicos

Nesta seção, são abordadas as orientações e recomendações para exercícios em pacientes com lesões valvares de grau moderado ou grave, visto que não há restrição para a prática nos casos de lesões leves. A participação em esportes competitivos deve observar as publicações específicas sobre o assunto. 276 , 333 , 334 A evidência científica é escassa quanto ao impacto do exercício físico regular na progressão da doença valvar e de suas complicações. Portanto, as recomendações são fundamentadas em opiniões de especialistas (nível de evidência C).

Agudamente, o exercício provoca um aumento do tônus adrenérgico e da carga hemodinâmica imposta ao sistema cardiovascular, o que causa preocupação com relação aos potenciais efeitos deletérios cardiovasculares nos pacientes com valvopatias, tais como progressão de aortopatias, deterioração funcional, hipertensão pulmonar, remodelamento cardíaco, isquemia miocárdica e arritmias.

Pacientes com doenças valvares que iniciarão um programa de RCV devem ser submetidos a um teste de esforço para avaliação e prescrição dos exercícios. A Tabela 9 resume as recomendações para pacientes assintomáticos, sem intervenção prévia, com doenças valvares moderadas ou importantes. Em geral, o treinamento será realizado com combinação dos exercícios aeróbicos e resistidos. Quando não houver restrições, as recomendações para prescrição de exercício serão as mesmas utilizadas para indivíduos sem cardiopatia.

Tabela 9

– Exercícios físicos em indivíduos assintomáticos com valvopatias

ValvopatiaExercício aeróbicoExercício resistido
Insuficiência aórtica Moderada ou importante (função ventricular normal; DSVE < 50 mm em homens ou < 40 mm em mulheres; boa capacidade funcional) Sem restrições Moderada ou importante Evitar alta intensidade
Estenose aórtica Moderada ou importante (função ventricular normal; boa capacidade funcional; ausência de isquemia miocárdica, arritmia ventricular complexa ou resposta em platô/queda da PAS) Evitar alta intensidade Moderada Evitar alta intesidade Importante Limitada a baixa intensidade para manutenção das atividades cotidianas
Insuficiência mitral Moderada ou importante (boa função ventricular; DDVE < 60 mm; PSAP < 30 mmHg) Sem restrições Moderada ou importante Evitar alta intensidade
Estenose mitral Moderada ou importante (boa capacidade funcional) Evitar alta intensidade Moderada ou importante (boa capacidade funcional) Evitar alta intensidade

Para pacientes sintomáticos, sem indicação de correção cirúrgica ou que não apresentam as características descritas na Tabela 9 , a intensidade do exercício deve ser limitada, conforme a ocorrência de anormalidades observadas no teste de esforço, pois se assume que insultos repetidos nessa intensidade poderiam aumentar o risco dos exercícios e induzir, a longo prazo, potenciais efeitos deletérios na valvopatia. A prescrição de exercício deve ser limitada à intensidade de esforço equivalente a 10 bpm abaixo da FC em que ocorreu a anormalidade no teste de esforço. As cargas e a percepção subjetiva de esforço podem ser utilizadas em situações em que a FC não é um bom parâmetro de controle, como na fibrilação atrial ou em ritmos controlados pelo marcapasso artificial. ( Tabela 10 ).

Tabela 10

– Alterações no teste de exercício que indicam limites para prescrição de intensidade do treinamento em valvopatas

Alterações induzidas pelo esforçoDetalhamento
Sinais e sintomas Início de angina, equivalente anginoso ou outros sinais/sintomas indicativos de intolerância ao exercício
Pressão arterial Início do comportamento em platô ou queda da PAS; ou PAS > 220 mmHg; ou PAD > 115 mmHg
Segmento ST Início do infradesnivelamento (horizontal ou descendente) do segmento ST superior a 1 mm
Função ventricular Evidência de queda da função ventricular no esforço ou início de anormalidade moderada a importante da mobilidade parietal do ventrículo esquerdo
Pulso O 2 no TCPE Sinais de platô precoce ou queda no esforço, apesar do aumento da carga
Arritmias Bloqueio AV de graus 2 e 3, fibrilação atrial, taquicardia supraventricular ou arritmia ventricular complexa

Em pacientes que foram submetidos à correção cirúrgica da valvopatia, os limites de intensidade da prescrição dependerão da doença de base, do resultado do procedimento, da presença de lesões residuais, da função ventricular e da resposta ao teste de exercício. Sendo assim, cada caso deve ser analisado individualmente e os limites definidos pela avaliação médica e pelos resultados dos exames complementares realizados.

6.8. Portadores de Marcapasso cardíaco ou Cardioversor Desfibrilador Implantável

Esta seção se destina às particularidades sobre os dispositivos implantáveis: marcapasso cardíaco (MP) e cardioversor desfibrilador implantável (CDI). O MP é indicado em função de anormalidades elétricas, que podem ser isolada (doença do nó sinusal, bloqueio atrioventricular (AV) de grau avançado) ou associada a cardiopatias estruturais. O CDI é indicado para a prevenção primária ou secundária de MS, em pacientes com doenças elétricas e/ou cardiopatias graves. Dependendo da cardiopatia presente, devem ser consideradas as recomendações sobre a RCV abordadas anteriormente.

Uma das preocupações nos exercícios físicos em portadores de MP ou CDI é relativa ao risco de complicações com o dispositivo, especialmente em atividades com chances de colisão corporal. Nos portadores de CDI, há o receio de choques, o que pode levar a modificações comportamentais nos pacientes, com redução da atividade física diária e participação em exercícios de moderada intensidade. 335 , 336 Os profissionais de saúde também compartilham desses receios, 337 o que pode reduzir as orientações para a prática de exercícios. Porém, tem sido demonstrado que o exercício físico é seguro e não está associado ao aumento do risco de choques ou de outros eventos adversos. 338 - 342 Além disso, não têm sido observadas complicações relativas ao CDI, mesmo em atletas competitivos. 343 , 344

Entretanto, é de fundamental importância, para a adequada liberação dos exercícios, que se conheçam o motivo do implante e os parâmetros de programação do dispositivo, que deverão ser investigados na avaliação pré-participação.

6.8.1. Benefícios Terapêuticos dos Exercícios Físicos

Uma meta-análise 342 que englobou 14 estudos com um total de 2.681 pacientes portadores de CDI comprovou efeito benéfico do exercício físico na capacidade funcional desses indivíduos, com um aumento médio de VO 2 de 2,4 ml.kg - 1 .min - 1 . Em outra meta-análise, com cinco estudos randomizados e um não randomizado em pacientes com IC e CDI, 341 o resultado na capacidade física foi semelhante, com aumento no VO 2 pico de 1,98 ml.kg - 1 .min - 1 em relação ao grupo controle.

Quanto às terapias por CDI e treinamento físico, uma das meta-análises não encontrou diferenças significativas. O percentual de choques associados aos exercício variou de 0 a 20% entre os estudos, com uma média de 2,2%, similar ao percentual de choques em um período de seguimento não relacionado ao exercício. 342 Sendo assim, apesar dos receios previamente descritos, o treinamento físico não se associou a aumento dos choques pelo CDI e se mostrou seguro.

Outra meta-análise relatou menor probabilidade de choques ao longo do seguimento nos pacientes participantes da RCV em relação aos controles, corroborando o resultado anterior de um estudo observacional, que relatou maior incidência de choques pelo CDI em pacientes que não participavam de programas de RCV. 341 - 345

Uma das possíveis explicações para a menor incidência de arritmias e choques nos pacientes em RCV seria a melhora da capacidade física, pois já foi previamente documentado que maior aptidão física está associada a menor incidência de arritmias. 16 , 17 , 346 Além disso, os exercícios poderiam reduzir a arritmogenicidade miocárdica, em função do remodelamento e da menor excitabilidade simpática. 347

Em um estudo nacional com 10 anos de acompanhamento, que contou com 150 pacientes com CDI em programa de RCV, submetidos a TCPE ou TE para prescrição do treinamento, ocorreram apenas três eventos de choques apropriados, o que reforça a segurança das avaliações e da RCV nesses indivíduos. 348

6.8.2. Quando Indicar Reabilitação Cardiovascular

O exercício físico pode e deve ser indicado desde que a condição clínica do paciente seja estável e o tratamento clínico, otimizado. Além dos benefícios potenciais na cardiopatia de base, a RCV contribui para o aumento da capacidade física e pode atuar na redução das arritmias e nos choques pelo CDI ( Tabela 11 ).

Tabela 11

– Indicações de exercícios físicos e outros tratamentos em pacientes com cardiodesfibrilador implantável

IndicaçãoRecomendaçãoNível de evidência
Exercícios físicos para aumento de capacidade física em pacientes estáveis e portadores de CDI 341,342 I A
Exercícios físicos para possível redução da probabilidade de choques em pacientes portadores de CDI 341 IIa B
Utilização de eletroestimulação neuromuscular em portadores de dispositivos com sensores bipolares, quando realizada em musculaturas distantes do implante 349 IIb B

6.8.3. Avaliação Pré-participação

Nos portadores de dispositivos implantáveis há necessidade de conhecer o motivo do implante, a função ventricular, a presença de arritmias e, principalmente, os parâmetros de ajuste do dispositivo. Dentre os ajustes do MP, é importante saber o modo de programação, os limites programados de FC, o tipo e a adaptação do sensor de frequência. Nos pacientes com CDI, é fundamental obter informações relativas às FC programadas para terapias de choque ou burst .

Além da avaliação clínica habitual, a avaliação ao esforço é de suma importância, sendo ideal a realização do TCPE ou TE para determinação da capacidade funcional e análise do comportamento do dispositivo em esforço. Entretanto, a impossibilidade de realização desses exames não deverá ser um fator limitante para a prática de exercícios. Nesses casos, o monitoramento das sessões poderá dar indícios da necessidade de adequações na programação do dispositivo, geralmente em relação aos ajustes da FC máxima programada e da resposta do sensor.

Durante as sessões da RCV, poderá ser utilizado o monitoramento eletrocardiográfico, que pode ser feito com o uso de sistemas de telemetria. Dispositivos para controle da FC, como os cardiofrequencímetros, também podem ser usados para monitoramento durante as sessões de RCV desses pacientes. 350 Em virtude das alterações do traçado, causadas pelo comando artificial, pode haver erro na determinação automática da FC, tanto pela análise eletrocardiográfica quanto pelos frequencímetros. Sendo assim, é importante atenção a esses possíveis erros, com verificação manual, se necessária.

6.8.4. Particularidades na Prescrição e no Acompanhamento dos Exercícios Físicos

Na prescrição e definição de limites de intensidade para o treinamento físico aeróbico, deve-se ter conhecimento da programação do CDI e limitar a intensidade a 10 a 20 bpm abaixo da FC programada para a terapêutica (choque ou burst ). Esse cuidado é especialmente importante em indivíduos jovens, que podem ter FC elevada no treinamento. Em pacientes mais idosos, com IC e uso de altas doses de betabloqueadores, a FC pico observada no TE ou TCPE costuma estar abaixo da FC de terapia do CDI.

Os pacientes portadores de MP podem ter diferentes respostas cronotrópicas, observadas no TCPE ou TE, o que irá impactar na prescrição dos exercícios aeróbicos. Adicionalmente, o ritmo próprio do indivíduo, o tipo de MP e a presença de sensor influenciarão a resposta da FC ao esforço e, consequentemente, a prescrição. 351

A seguir estão listados quatro tipos de possíveis respostas do MP ao esforço:

1) Resposta cronotrópica sinusal normal ou deprimida. MP sem atuação (inibido). A resposta cronotrópica em esforço é mediada pelo ritmo sinusal e pode estar normal ou deprimida (por doença do nó sinusal e/ou efeito medicamentoso). A condução ventricular ocorre pela via própria, e o MP não atua no esforço. Em alguns casos, ele pode atuar em repouso e em cargas iniciais, com comando atrial e/ou ventricular. Porém, no esforço, o MP se inibe, predominando as respostas sinusais e a condução ventricular pela via própria. Nesse tipo de resposta ao esforço, a prescrição de intensidade segue as rotinas habituais e não é influenciada pela presença do MP.

2) Resposta cronotrópica sinusal normal ou deprimida. MP com comando ventricular no esforço. A resposta cronotrópica em esforço é mediada pelo ritmo sinusal, que é percebida pelo MP com subsequente comando ventricular, de modo sincronizado e de acordo com os intervalos AV programados. Nesse caso, se a programação do limite máximo de resposta de FC do MP for adequada à resposta sinusal do paciente, não haverá problema para a prescrição de intensidade por FC, pois o ventrículo estará pareado com a atividade sinusal. Porém, se a FC máxima programada do MP for inferior à resposta sinusal do paciente, em moderada a alta carga haverá uma perda do pareamento da atividade ventricular com a sinusal. Então, o MP bloqueará alguns estímulos sinusais por meio de um Wenckebach mediado pelo dispositivo ou eletrônico, 352 de modo a manter a FC ventricular dentro do limite programado, havendo um platô na resposta cronotrópica ao esforço. Nessas situações, a perda do pareamento do ritmo sinusal com a frequência ventricular limitará a utilização da FC para controle de intensidade. A prescrição deverá ser feita por cargas relativas e/ou sensação subjetiva de esforço.

No caso do Wenckebach eletrônico, é necessária a extrema atenção no TCPE ou TE, após iniciar a sua ocorrência. É fundamental ter a informação precisa de qual é a FC atrial em que o MP inicia o bloqueio 2:1, pois nela o comando ventricular será na proporção 2:1, podendo ocorrer queda súbita da FC em esforço, a qual pode ser sintomática, por redução abrupta do débito cardíaco. Sendo assim, a menos que as FC programadas de Wenckebach eletrônico e de bloqueio 2:1 sejam muito distantes, a FC do Wenckebach eletrônico poderá tornar-se um limite para o TCPE ou TE e para a prescrição dos exercícios.

Nesses casos, deve-se considerar e discutir com o médico assistente a reprogramação do MP, para melhor pareamento com a resposta sinusal do paciente. Outra opção, a depender do quadro clínico, é a otimização de medicações cronotrópicas negativas, como os betabloqueadores. Com isso, a menor resposta sinusal poderá evitar a ocorrência descrita.

3) Resposta cronotrópica mediada pelo MP e fixa, com ausência de sensor. Alguns pacientes podem não ter atividade sinusal, como na fibrilação atrial. Nesses casos, em indivíduos com bloqueio AV completo, haverá total dependência de comando ventricular pelo MP. Se não houver sensor, ou se este estiver desativado, haverá ausência de resposta cronotrópica ao esforço e o MP terá FC fixa. Esse tipo de MP ou programação é muito raro atualmente e tal resposta limita completamente a utilização da FC na prescrição, que deve se basear na determinação da intensidade por cargas e/ou pela sensação subjetiva do esforço.

4) Resposta cronotrópica mediada pelo MP com presença de sensor. Nos pacientes com fibrilação atrial e bloqueio AV, conforme descrito anteriormente, mas com o sensor do MP presente e ativado, haverá dependência do comando ventricular, mas a ativação do sensor no esforço conduzirá a uma resposta cronotrópica mediada pelo MP. Em pacientes com ritmo sinusal, mas com grande déficit cronotrópico, por doença do nó sinusal e/ou efeito medicamentoso, poderá ocorrer resposta cronotrópica ao esforço também mediada pelo sensor do MP, com comando atrial seguido ou não de comando ventricular.

A velocidade e magnitude da resposta do sensor ao esforço são programáveis, com possibilidades de ajustes do limiar da ativação do sensor, da velocidade de incremento da FC ao esforço e sua redução na recuperação, bem como do limite máximo da FC do sensor. Na realização do TCPE ou TE, poderá ser verificada a adequação da resposta, com identificação de possíveis necessidades de reprogramações do MP, que devem ser discutidas com o médico assistente.

Nesses casos, como a resposta cronotrópica será mediada artificialmente pelo dispositivo, a prescrição de intensidade de exercícios por FC poderá ser imprecisa. Sendo assim, a utilização das cargas relativas e/ou a percepção do esforço serão preferenciais.

Dispositivos com sensores do tipo acelerômetro e detecção do movimento axial, que são os mais usuais, têm boa resposta ao esforço na esteira, caminhada ou corrida. Porém, na bicicleta estacionária não há movimento vertical e o sensor não ativa ou é pouco ativado. Com isso, há menor resposta cronotrópica no ergômetro, que pode variar de acordo com a resposta individual do paciente.

6.8.5. Treinamento Resistido

A prática de exercícios resistidos é importante na RCV em diversas cardiopatias. Entretanto, após o implante do dispositivo, alguns cuidados são necessários até a completa cicatrização, a fim de evitar lesão vascular, deslocamento do gerador e fratura de eletrodos. Recomenda-se, por exemplo, cautela ao executar exercícios com pesos e elevação excessiva dos MMSS durante as primeiras seis semanas após o implante. Além disso, movimentos repetitivos e intensos com o membro relacionado ao implante do marcapasso devem ser evitados.

Entretanto, tais orientações estão mais ligadas a pacientes envolvidos com esportes, sendo improváveis no caso de exercícios realizados em centros de RCV. Em um estudo com mobilização precoce e supervisionada da cintura escapular após o implante imediato de MP, não foram observadas complicações ao dispositivo. 353

6.8.6. Estimulação Elétrica Neuromuscular

A utilização da eletroestimulação neuromuscular (ENM) em pacientes com IC tem sido difundida, principalmente naqueles impossibilitados de praticar exercícios físicos pela gravidade clínica. A ENM pode melhorar a capacidade aeróbica, a força muscular e a área transversa da musculatura do quadríceps, demonstrando ser uma efetiva opção de exercício passivo nessa população. 354 - 356 Entretanto, também é crescente o uso de dispositivos eletrônicos nesses pacientes (CDI, MP e ressincronizadores), o que causa preocupação quanto ao uso da ENM, pela possibilidade de interferência eletromagnética.

Uma revisão sistemática 349 demonstrou que a ENM na musculatura de quadríceps parece ser segura e viável em pacientes com IC e CDI com sensores bipolares. Entretanto, a própria revisão ressalta que o número de estudos e pacientes avaliados é muito pequeno para conclusões mais abrangentes e conclui que o uso pode ser feito se forem satisfeitas as seguintes condições:

  1. Se os riscos individuais (dependência do MP, IC aguda, angina instável, arritmia ventricular nos últimos 3 meses) tiverem sido excluídos antes de iniciar a ENM.

  2. Se o uso da ENM for realizado apenas nos músculos de quadríceps e glúteos.

  3. Se o tratamento for regularmente supervisionado por um médico e o dispositivo for avaliado após o uso da ENM.

Portanto, no momento, apesar de parecer ser segura a utilização da ENM em portadores de dispositivos com sensores bipolares, quando realizada em musculaturas distantes do implante, ainda há necessidade de estudos com maior número de pacientes, para que haja possibilidade de uso amplo sem avaliação detalhada do dispositivo.

6.9. Doença Arterial Obstrutiva Periférica

O AVC tem sido justamente tratado como doença grave e de grande repercussão em saúde pública. Porém, outras doenças arteriais periféricas também são muito prevalentes e apresentam grande morbimortalidade, embora não tenham sido devidamente abordadas, prejudicando a prevenção, o diagnóstico e o efetivo tratamento. 357 , 358 Nesse contexto, destaca-se a doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) de MMII, que, em seu estágio mais grave, a isquemia crítica, apresenta elevado risco de eventos cardiovasculares, amputação de MMII e morte. A isquemia crítica dos MMII, com o crescimento de fatores de risco, tais como idade, diabetes e tabagismo, tem aumentado a sua prevalência e acomete, atualmente, cerca de 2 milhões de indivíduos somente nos EUA. 359

A presença de DAOP é suspeitada quando há dor em MMII ao esforço, sem aparente etiologia ortopédica, e o índice tornozelo-braquial (ITB) é menor que 0,90 em repouso. 360 , 361 O ITB tem sido recomendado como recurso diagnóstico a ser usado anteriormente à realização de métodos de imagem. 362 Testes funcionais em esforço podem ser necessários para auxiliar no diagnóstico, especialmente quando o ITB for maior que 0,91, e também para classificação funcional e prescrição de exercícios na RCV.

A caminhada pode ser avaliada por meio de testes de campo, que possibilitam o diagnóstico de claudicação intermitente, com determinação das distâncias percorridas para o início da sintomatologia (claudicação inicial) e para o surgimento da total limitação funcional (claudicação absoluta).

Em esteira, tem sido proposta a utilização diagnóstica de teste funcional em esforço, com medida do ITB em repouso e após exercício. A presença de DAOP é sugerida quando ocorre redução do ITB pós-exercício superior a 20% em relação ao repouso, ou diminuição da pressão pós-exercício maior que 30 mmHg em relação ao repouso. 363 Outro estudo relatou notas de corte menores, sendo sugerida DAOP quando há redução do ITB pós-exercício acima de 18,5% e diminuição da pressão pós-exercício maior que 15 mmHg. 364

Considerando o risco cardiovascular global desses pacientes, o tratamento clínico otimizado deve sempre ser instituído. Além disso, a interrupção do tabagismo e a terapia farmacológica com estatinas e antiagregantes plaquetários devem ser consideradas, bem como o adequado controle glicêmico e pressórico. Em relação ao uso do Cilostazol, não há um consenso nas diretrizes de sociedades médicas. 362 , 363

Em pacientes sintomáticos, os exercícios têm potencial para influenciar na morbimortalidade, com redução dos sintomas, melhora da qualidade de vida e aumento da distância máxima caminhada ( Tabela 12 ). 365 As atividades físicas realizadas sob supervisão direta têm se mostrado mais efetivas do que sem supervisão. 366

Tabela 12

– Tratamento da doença arterial obstrutiva periférica de membros inferiores

IndicaçãoRecomendaçãoNível de evidência
Exercício físico supervisionado para melhora funcional, da qualidade de vida e redução da claudicação 365,369,375,376 I A
Exercício físico domiciliar ou outras modalidades de treinamento para melhora funcional 366,370,371 IIa A
Em pacientes sintomáticos, um programa de exercícios físicos supervisionados deve ser discutido como opção de tratamento antes da revascularização 375,376 I B

Em 14 ensaios clínicos (1.002 participantes), com intervenção entre 6 semanas e 12 meses, a caminhada livre de dor aumentou cerca de 180 metros a mais no treinamento sob supervisão direta, quando comparado ao treinamento sob supervisão indireta. O treinamento físico tem se mostrado seguro. Na maioria dos estudos são realizados exercícios de caminhadas, com indução do sintoma de claudicação, em programas com duração mínima de 3 meses e, pelo menos, três sessões semanais. 367

Nos paciente com DAOP, o treinamento sob supervisão direta tem sido superior em termos de custo-efetividade, 368 embora aquele sob supervisão indireta (RCV domiciliar) tenha se mostrado uma boa alternativa, com efeitos positivos sobre a qualidade de vida e a tolerância à caminhada, sendo significativamente superior à mera recomendação para caminhar. 369 , 370

Quando a caminhada não puder ser realizada, outros tipos de atividades, como ciclismo, exercícios resistidos e ergômetro de MMSS, têm se mostrado efetivos. 371 Cabe ainda ressaltar que exercícios físicos não podem ser realizados por pacientes com isquemia crítica, mas devem ser considerados o mais breve possível após tratamento intervencionista com sucesso. 371 - 373

Uma revisão sistemática de 12 ensaios clínicos, com um total de 1.548 pacientes, comparando os claudicantes em tratamento farmacológico (em treinamento físico), os com intervenção endovascular e os com cirurgia aberta, mostrou que todas as alternativas proporcionaram aumento da distância caminhada, redução de sintomas e melhora da qualidade de vida. 374 A intervenção endovascular e a cirurgia aberta têm comprovadamente se mostrado eficazes para o alívio de sintomas, aumento da distância caminhada e melhora da qualidade de vida. Além disso, estão indicadas quando, após a realização do tratamento clínico pleno ou otimizado (exercícios físicos e tratamento farmacológico otimizado), persistirem sintomas graves que influenciem negativamente na vida diária.

Em um ensaio clínico randomizado com 111 pacientes com DAOP aortoilíaca e seguimento de 6 meses, foi evidenciado que o aumento do tempo de exercício no TE incremental foi maior no grupo que realizou exercícios supervisionados do que no que realizou revascularização com stent . 375 Entretanto, após 18 meses de seguimento, os benefícios funcionais e na qualidade de vida foram equivalentes nos grupos com treinamento ou com revascularização e, em ambos os casos, foram superiores aos do grupo que realizou somente tratamento farmacológico. 376

Vários ensaios clínicos compararam a eficácia e efetividade do exercício físico supervisionado, a angioplastia e o tratamento clínico otimizado, utilizando uma infinidade de desenhos diferentes. A maioria dos ensaios consistia em dois braços de tratamento. Revisões sistemáticas já citadas sugeriram que o exercício físico supervisionado pode ser superior ao tratamento farmacológico otimizado ou à angioplastia. Essas meta-análises, no entanto, incluíram estudos com comparações diretas entre dois braços de tratamento específicos (p. ex., angioplastia vers us treinamento físico supervisionado) ou utilizaram uma abordagem que não permitia a inclusão e a comparação direta de todos os tratamentos disponíveis da claudicação intermitente. 377

Por esses motivos, uma recente meta-análise buscou estabelecer todas as comparações entre os tratamentos disponíveis, no intuito de verificar a melhor conduta no manejo do paciente com DAOP sintomática. Foram incluídos 2.983 pacientes com claudicação intermitente (média de idade de 68 anos e 54,5% de homens). As comparações foram realizadas entre tratamento clínico otimizado (n = 688), treinamento físico supervisionado (n = 1.189), angioplastia (n = 511) e angioplastia mais treinamento físico supervisionado (n = 395). O seguimento médio foi de 12 meses. Comparados ao tratamento medicamentoso otimizado isoladamente, a angioplastia e o treinamento físico supervisionado superaram todas as outras estratégias terapêuticas, havendo ganho de distância máxima de caminhada de 290 m (IC 95%: 180 a 390 m; p < 0,001) ou ganho proporcional de 141% (IC 95%: 86,85 a 188,3%; p < 0,001), com período médio de acompanhamento de 12 meses. 378

O treinamento físico supervisionado isoladamente e a angioplastia associada ao treinamento físico supervisionado novamente superaram as demais modalidades de tratamento, com ganho de distância máxima de caminhada de 110 m (IC 95%: 16 a 200 m; p < 0,001) ou incremento proporcional de 66% (IC 95%: 9,66 a 121%; p < 0,001). O treinamento físico supervisionado, com aumento de distância máxima de caminhada de 180 m (IC 95%: 130 a 230 m) e ganho proporcional de 87% (IC 95%: 63 a 111%) foi superior à angioplastia isolada, mas inferior ao treinamento físico supervisionado associado à angioplastia, no quesito distância máxima de caminhada. 378

Esses estudos de revisão têm implicações importantes para a prática clínica. Isso porque todos os pacientes com claudicação intermitente devem receber tratamento clínico otimizado, tendo em vista as evidências que demonstram redução de eventos cardiovasculares futuros e melhora de desfechos relacionados aos membros. 379 , 380 Nesse contexto, o treinamento físico supervisionado e a angioplastia são fundamentais para melhorar a distância de caminhada e a qualidade de vida. Essa recente meta-análise citada sugere fortemente que o treinamento físico supervisionado, associado à angioplastia, deve fazer parte do tratamento de primeira linha, sempre no contexto da terapia medicamentosa otimizada. A oferta de angioplastia sem treinamento físico otimizado deve ser evitada sempre que possível. 378 Porém, frequentemente, os centros de tratamento da DAOP oferecem primeiramente a angioplastia, devido à carência de centros voltados ao treinamento físico supervisionado. Não se pode negligenciar que o treinamento físico supervisionado enfrenta resistência por parte do próprio paciente, provocando pouca adesão ao tratamento, o que justifica, em parte, a conduta majoritária pelo tratamento percutâneo. 381

Entretanto, esses estudos recentes, que investigaram as modalidades de tratamento da DAOP sintomática com treinamento físico isolado ou associado à angioplastia, têm demonstrando os benefícios da combinação dos tratamentos, o que pode aumentar a probabilidade de que a RCV se torne cada vez mais difundida e acessível. 378 , 382

Sendo assim, além do tratamento clínico otimizado, a angioplastia combinada ao treinamento físico supervisionado parece ser a estratégia ideal para tratamento inicial dos pacientes com claudicação intermitente, tanto para melhorar a máxima distância de caminhada, como para a qualidade de vida. No entanto, os dados dessas últimas revisões são incapazes de afirmar se primeiramente deve ser proposto o treinamento físico supervisionado e, posteriormente, a angioplastia, ou vice-versa.

Footnotes

Nota: estas Diretrizes se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em última análise, deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.

Esta diretriz deverá ser citada como: Carvalho T, Milani M, Ferraz AS, Silveira AD, Herdy AH, Hossri CAC, et al. Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardiovascular – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):943-987.

Lista de Abreviaturas de Acrônimos1RM – Teste de 1 repetição máxima

AV – Atrioventricular

AVC – Acidente vascular cerebral

CAVD – Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito

CDI – Cardioversor desfibrilador implantável

CRVM – Cirurgia de revascularização do miocárdio

DAC – Doença arterial coronariana

DAOP – Doença arterial obstrutiva periférica

DCV – Doenças cardiovasculares

DRC – Doença renal crônica

DDVE – Diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo

DSVE – Diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo

ECG – Eletrocardiograma

ENM – Eletroestimulação neuromuscular

FC – Frequência cardíaca

FEVE – Fração de ejeção do ventrículo esquerdo

IAM – Infarto agudo do miocárdio

IC – Insuficiência cardíaca

IC 95% – Intervalo de confiança de 95%

ICP – Intervenção coronária percutânea

ITB – Índice tornozelo-braquial

HAS – Hipertensão arterial sistêmica

MCH – Miocardiopatia hipertrófica

MET – Equivalente metabólico

MMII – Membros inferiores

MMSS – Membros superiores

MNC – Miocardiopatia não compactada

MP – Marcapasso cardíaco

MS – Morte súbita

NYHA – New York Heart Association

PA – Pressão arterial

PAD – Pressão arterial diastólica

PAS – Pressão arterial sistólica

pmp – Por milhão da população

PSAP – Pressão sistólica da artéria pulmonar

RCV – Reabilitação cardiovascular

RCVD – Reabilitação cardiovascular domiciliar

RMN – Ressonância magnética nuclear

TCMI – Treinamento contínuo de moderada intensidade

TCPE – Teste cardiopulmonar de exercício

TE – Teste ergométrico

TIAI – Treinamento intervalado de alta intensidade

TMI – Treinamento da musculatura inspiratória

TxC – Transplante cardíaco

VO 2 – Consumo de oxigênio

VSA – Vida salva por ano

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Brazilian Cardiovascular Rehabilitation Guideline – 2020

Tales de Carvalho, 1 , 2 Mauricio Milani, 3 Almir Sergio Ferraz, 4 Anderson Donelli da Silveira, 5 , 6 , 7 Artur Haddad Herdy, 1 , 8 , 9 Carlos Alberto Cordeiro Hossri, 4 , 10 Christina Grüne Souza e Silva, 11 Claudio Gil Soares de Araújo, 11 Eneas Antonio Rocco, 12 José Antonio Caldas Teixeira, 13 Luciana Oliveira Cascaes Dourado, 14 Luciana Diniz Nagem Janot de Matos, 15 Luiz Gustavo Marin Emed, 16 Luiz Eduardo Fonteles Ritt, 17 , 18 Marconi Gomes da Silva, 19 Mauro Augusto dos Santos, 20 , 21 Miguel Morita Fernandes da Silva, 22 Odilon Gariglio Alvarenga de Freitas, 23 Pablo Marino Corrêa Nascimento, 13 , 21 Ricardo Stein, 5 , 6 , 7 Romeu Sergio Meneghelo, 4 , 15 and Salvador Manoel Serra 24

Development: Department of Exercise Testing, Sports Exercise, Nuclear Cardiology, and Cardiovascular Rehabilitation of the Brazilian Society of Cardiology (SBC)

Norms and Guidelines Council: Brivaldo Markman Filho, Antonio Carlos Sobral Sousa, Aurora Felice Castro Issa, Bruno Ramos Nascimento, Harry Correa Filho, Marcelo Luiz Campos Vieira

Norms and Guidelines Coordinator: Brivaldo Markman Filho

Guideline Coordinators: Tales de Carvalho e Mauricio Milani

Declaration of potential conflict of interests of authors/collaborators of the Brazilian Cardiovascular Rehabilitation Guideline – 2020 If, within the last 3 years, the author/collaborator of the guideline:
Names of guideline collaboratorsParticipated in clinical and/or experimental studies sponsored by pharmaceutical or equipment companies related to this guidelineSpoke at events or activities sponsored by industry related to this guidelineWas (is) a member of a board of advisors or a board of directors of a pharmaceutical or equipment industryParticipated in normative committees of scientific research sponsored by industryReceived personal or institutional funding from industryWrote scientific papers in journals sponsored by industryOwns stocks in industry
Almir Sergio Ferraz Novartis, Amgen, Sanofi No No No No Boehringer No
Anderson Donelli da Silveira No No No No No No No
Artur Haddad Herdy No No No No No No No
Carlos Alberto Cordeiro Hossri No No No No No No No
Christina Grüne Souza e Silva No No No No No No No
Claudio Gil Soares de Araújo No No No No Inbramed No No
Eneas Antonio Rocco No No No No No No No
José Antonio Caldas Teixeira No No No No No No No
Luciana Diniz Nagem Janot de Matos No No No No No No No
Luciana Oliveira Cascaes Dourado No No No No No No No
Luiz Gustavo Marin Emed No No No No No No No
Luiz Eduardo Fonteles Ritt No No No No No No No
Marconi Gomes da Silva No No No No No No No
Mauricio Milani No No No No No No No
Mauro Augusto dos Santos No No No No No No No
Miguel Morita Fernandes da Silva No No No No Novartis No No
Odilon Gariglio Alvarenga de Freitas No No No No No No No
Pablo Marino Corrêa Nascimento No No No No No No No
Ricardo Stein No No No No No No No
Romeu Sergio Meneghelo No No No No No No No
Salvador Manoel Serra No No No No No No No
Tales de Carvalho No No No No No No No

Content

1. Introduction 946

1.1. Strengths (Grades) of Recommendation 947

1.2. Levels of Evidence 947

2. Structure of a Cardiovascular Rehabilitation Program 947

2.1. Staffing and Individual Responsibilities 947

2.1.1. Primary Physician 947

2.1.2. Lead Physician of Cardiovascular Rehabilitation Program 947

2.1.3. Other Health Care Workers 947

2.1.4. Physical Therapists and Physical Educators 947

2.1.5. Nurses 947

2.2. Physical Infrastructure of a Rehabilitation Service 948

2.2.1. General Aspects 948

2.2.2. Fitness and Exercise Equipment 948

2.2.2.1. Aerobic Exercise 948

2.2.2.2. Strength Training 948

2.2.2.3. Other Exercise Modalities 948

2.2.3. Monitoring 948

2.2.4. Safety 948

3. Phases of Cardiovascular Rehabilitation and Risk Stratification 949

3.1. High Clinical Risk 949

3.2. Intermediate Clinical Risk 950

3.3. Low Clinical Risk 951

4. Cost-Effectiveness of Cardiovascular Rehabilitation 951

5. Home-Based Cardiovascular Rehabilitation 952

6. Integration of Cardiovascular Rehabilitation into Optimized Clinical Care of Cardiovascular Diseases 953

6.1. General Guidance for Increasing Physical Activity and Engagement in Physical Exercise 953

6.2. Hypertension 955

6.2.1. Therapeutic Benefits of Physical Exercise 955

6.2.2. Indications for Physical Exercise in Hypertension 955

6.2.3. Pre-Exercise Evaluation 956

6.2.4. Special Considerations for the Prescription and Follow-Up of Physical Exercise Programs 956

6.3. Stable Coronary Artery Disease after an Acute Event or Revascularization 957

6.3.1. Therapeutic Benefits of Physical Exercise 957

6.3.2. When Is Rehabilitation Indicated? 957

6.3.3. Pre-Exercise Evaluation and Exercise Prescription 958

6.3.4. Special Considerations for the Prescription and Follow-Up of Physical Exercise Programs 959

6.3.4.1. Refractory Angina 959

6.3.4.2. Exercise Training with Myocardial Ischemia 959

6.3.4.3. Drug Adjustments in Response to Physical Exercise 959

6.4. Heart Failure 960

6.4.1. Pre-Exercise Evaluation and Exercise Prescription 960

6.4.2. Final Considerations on Heart Failure 962

6.5. Heart Transplantation 962

6.5.1. Benefits of Physical Exercise 962

6.5.2. Pre-Exercise Evaluation and Unique Features 963

6.5.3. Exercise Prescription 963

6.5.4. Home-Based Cardiovascular Rehabilitation 963

6.5.5. Recommendations 964

6.6. Cardiomyopathies 964

6.6.1. Hypertrophic Cardiomyopathy 964

6.6.1.1. Therapeutic Benefits of Physical Exercise 965

6.6.1.2. When Is Physical Exercise Indicated? 966

6.6.1.3. Pre-Exercise Evaluation 966

6.6.1.4. Unique Features in the Prescription and Follow-Up of Physical Exercise Programs 966

6.6.2. Myocarditis 967

6.6.3. Other Cardiomyopathies 967

6.6.3.1. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy 967

6.6.3.2. Noncompaction Cardiomyopathy 968

6.7. Valvular Heart Disease 968

6.7.1. Pre-Intervention Phase 968

6.7.2. Post-Intervention Phase 968

6.7.3. Pre-Exercise Evaluation 969

6.7.4. Special Considerations for the Prescription and Follow-Up of Physical Exercise Programs 969

6.8. Patients with Artificial Pacemakers or Implantable Cardioverter-Defibrillators 970

6.8.1. Therapeutic Benefits of Physical Exercise 970

6.8.2. When Is Cardiovascular Rehabilitation Indicated? 971

6.8.3. Pre-Exercise Evaluation 971

6.8.4. Special Considerations for the Prescription and Follow-Up of Physical Exercise Programs 971

6.8.5. Resistance Training 973

6.8.6. Neuromuscular Electrical Stimulation 973

6.9. Peripheral Arterial Occlusive Disease 973

References 975

1. Introduction

It is common sense—and has been scientifically proven – that physical activity helps to preserve and restore the health of both body and mind. The favorable effects of cardiovascular rehabilitation (CVR), with an emphasis on physical exercise, include significant reductions in cardiovascular and overall morbidity and mortality, 1 reductions in hospitalization rate, 1 , 2 and significant gains in quality of life, 1 , 2 as consistently documented in the literature, including in meta-analyses of randomized clinical trials. These effects justify the consensual, emphatic recommendation of CVR by major medical societies worldwide. 3 - 6

Sedentary behavior, which is highly prevalent in Brazil and elsewhere, is strongly associated with cardiovascular disease (CVD) and early mortality. 7 , 8 Conversely, higher levels of physical activity are positively associated with better quality of life and longer life expectancy. 9 - 13 In addition, there is a strong, inverse association of the various components of physical fitness with all-cause mortality and with occurrence of adverse cardiovascular events: the lower the level of physical fitness, the higher the mortality rate. 14 - 21

Therefore, the main objective of CVR, with an emphasis on physical exercise, is to improve the various components of physical fitness, both aerobic and non-aerobic (muscle strength/endurance, flexibility, balance). This requires a combination of different exercise modalities and types of training. In this view, beyond rehabilitation, CVR aims to provide the highest achievable level of physical fitness – in order to reduce the risk of further cardiovascular events – and to promote all of the other benefits derived from regular physical exercise. 14 - 21

However, despite its documented benefits and excellent cost-effectiveness, 22 , 23 CVR is underutilized worldwide. In Brazil, considering the size of the country and the diversity of its population, several barriers limit access to RCV, 24 , 25 such as a scarcity of structured services, limited urban mobility, and high rates of violence in cities. 26 , 27 Within this context, so-called home-based cardiovascular rehabilitation (HBCR) programs, in which most sessions take place in the patient’s home under indirect supervision, can supplement or serve as an alternative to traditional programs in which training sessions are always carried out under direct supervision.

As in previous documents on this topic published by the Brazilian Society of Cardiology, 6 , 28 - 31 this guideline will exclusively address interventions based on physical exercise. The strength (or grade) of recommendation will always be proportional to the level of evidence available, as explained below.

1.1. Strengths (Grades) of Recommendation

  • Grade I: there is conclusive evidence, or, failing that, a consensus that the procedure is safe and useful/effective;

  • Grade II: there is conflicting evidence and/or divergent opinions on the safety and utility/effectiveness of the procedure:

  • – Grade IIA: weight of the evidence/opinion is in favor of the procedure. Most experts approve;

  • – Grade IIB: safety and utility/effectiveness are less well established, with no predominance of opinions in favor.

  • Grade III: there is evidence and/or expert consensus that the procedure is not useful/effective and, in some cases, can even be harmful.

1.2. Levels of Evidence

  • Level A: data obtained from multiple, large, concordant randomized studies and/or robust meta-analyses of randomized clinical studies;

  • Level B: data obtained from a less robust meta-analysis, based on a single randomized trial or on non-randomized (observational) studies;

  • Level C: data obtained from consensus expert opinions.

2. Structure of a Cardiovascular Rehabilitation Program

2.1. Staffing and Individual Responsibilities

The makeup of CVR teams must be adjusted to its objectives, target audience, and availability of human and material resources, taking into account regional characteristics, the modality of rehabilitation (direct or indirect supervision), and the site or setting (hospital, outpatient clinic, etc.). A multidisciplinary CVR team is usually composed of physicians, physical educators, physical therapists, and nurses, but may also include other professionals, such as dietitians, psychologists, and social workers. 31 , 32

2.1.1. Primary Physician

CVR is an integral part of the optimized clinical treatment of patients with stable CVD. Thus, it is essential that the CVR team and the patient’s primary physician work in an integrated manner. When referring a patient for rehabilitation, primary clinicians must be aware of its indications and potential benefits and should carry out the necessary pre-exercise evaluation. As this integration will involve frequent progress reports, potential needs for adjustment of drug therapy, awareness of complications and intercurrent events, etc., it is very important that mechanisms be established to facilitate communication between the patient’s primary physician and the CVR team. 31

2.1.2. Lead Physician of Cardiovascular Rehabilitation Program

The lead physician coordinates all medical activities. In Brazil, this role usually falls to the general coordinator of the CVR program. He or she must have in-depth subject knowledge of CVR and be trained to act in cardiovascular emergencies. 6 , 32 - 34

Some of the main activities of this position include:

  1. Perform pre-exercise evaluation, including cardiopulmonary exercise testing as needed, to provide inputs for the initial prescription of CVR training sessions. 31

  2. Train the CVR team to identify high-risk situations and provide appropriate care in emergencies.

  3. Establish restrictions and set limits for the exercise prescription.

  4. Lead and interact with other team members, to optimize the quality and safety of exercise prescription.

  5. Schedule follow-up evaluations, always in coordination with the patient’s primary physician.

2.1.3. Other Health Care Workers

Like physicians, the other members of the team, when carrying out their respective duties, must follow the program’s rules and guidelines as well as the formal recommendations of their respective professional associations. 31

2.1.4. Physical Therapists and Physical Educators

Physical therapists and physical educators are directly involved in the prescription and supervision of physical exercise, within the targets and limits defined by the physician as a result of the pre-exercise evaluation and follow-ups. They must have specific knowledge of CVD and exercise physiology and training in basic life support, including the use of an automated external defibrillator. Such training must be periodically refreshed to ensure continued competence. In addition to their direct role during CVR sessions, these professionals can provide patient guidance and contribute to other lifestyle measures aimed at adopting healthy habits.

2.1.5. Nurses

In a CVR program, nurses and other nursing professionals can assist in clinical evaluation and obtain and provide information on the patient’s medical status, including through contact with family members. Nurses can also be in charge of blood glucose measurements and blood pressure (BP) checks before and/or during exercise sessions. In case of complications or intercurrent events, nurses can provide direct care, assist the physician and administer medications. Nurses must, of course, also be trained in basic life support, including the use of an automated external defibrillator.

2.2. Physical Infrastructure of a Rehabilitation Service

2.2.1. General Aspects

A CVR program can be run out of various types of facilities, depending on its objectives and on the available resources. Most often, CVR programs are carried out indoors, in air-conditioned environments, although exercise sessions can be held in outdoor venues such as running tracks, courts, gymnasiums, parks, or public recreation spaces. 29

Indoor venues should be adequately sized and appointed, with dimensions and characteristics varying according to local resources and service capacity. The space should be large enough for patients to exercise in, ideally with a ceiling height not less than 2.5 meters. It should also be properly lit, well ventilated, and climate-controlled so as to maintain a temperature of 22–25°C and a relative humidity of 40–65% during sessions. The exercise area per se, not considering changing rooms, restrooms, and the reception area or waiting room, varies greatly – from 20 m 2 to a several hundred square meters. Proper changing rooms and restrooms are essential. To minimize the risk of accidental falls, slip-resistant flooring is mandatory. 29

2.2.2. Fitness and Exercise Equipment

2.2.2.1. Aerobic Exercise

The most commonly used aerobic exercise equipment are treadmills and stationary bicycles (cycle ergometers), but upper-body ergometers, rowing machines, cross-country ski machines, and elliptical trainers can be used, among countless others. 29

Treadmills must be electric, with a nominal capacity of at least 100 kg body weight, front and side supports for the hands, and a safety key. They must also allow individualized adjustments of speed and slope over a wide range. Cycle ergometers can be mechanical or electromagnetically braked. There are specific models for the upper body, and even some models which allow all four limbs to be exercised simultaneously. Conventional (lower body) models may be upright or recumbent. Ideally, the cycle ergometer should provide a readout of cadence or speed and, most importantly, power (in watts). Some cycle ergometers allow the user to program the intensity directly in watts, so that the resistance of the pedals increases when the cadence decreases and vice versa.

Rowing machines, ski machines, and elliptical trainers can be particularly useful for patients with a lower degree of functional limitation or who have had previous experience with such equipment. These devices provide the advantage of allowing simultaneous exercise of the upper and lower limbs.

2.2.2.2. Strength Training

Several types of equipment can be used for strength training. Bodyweight exercises, which require no equipment at all, are often sufficient in the most debilitated patients. One representative and functional example is rising from a seated position, which requires only a chair or bench.

Ropes or straps, firmly attached to the ceiling or high on a wall, can also be used to facilitate a wide range and variety of bodyweight exercises. Free weights, dumbbells, or ankle weights are often adopted in CVR programs, as they allow patients to execute a wide range of movements and provide appropriate stimulation of different muscle groups. Specific devices consisting of weights connected to cables and pulleys, known as cable machines or stack machines, can also be used. Other useful equipment includes workout bars, weighted exercise balls (also known as medicine balls), stability balls (also known as Swiss balls), and elastic bands or tubes (also known as exercise bands or resistance bands) with varying degrees of resistance. 29

During all exercises, attention must be paid to proper posture and execution of the prescribed movements, so as to prevent musculoskeletal injuries. Attention when handling exercise equipment is also important to prevent accidents and potential injury.

2.2.2.3. Other Exercise Modalities

With a view to overall health, considering heart disease and associated conditions, patients may benefit from or even require other types of exercise, such as isometric handgrip training, inspiratory muscle training, and exercises designed to improve balance and flexibility.

2.2.3. Monitoring

Several modalities are available for patient monitoring, including heart monitors, mobile applications for monitoring heart rate (HR), glucometers, pulse oximeters, and conventional devices such as sphygmomanometers and stethoscopes. Depending on the clinical complexity and the risk of unfavorable cardiovascular events, continuous electrocardiographic monitoring (at rest or during exercise) may be convenient. This can be achieved by conventional ECG (connected directly to the patient) or by telemetry systems. Rapid access to monitoring equipment is of fundamental importance for proper detection and subsequent management of potential cardiovascular events.

2.2.4. Safety

Although serious cardiovascular events – such as cardiac arrest, which, in most adults, results from ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia – are extremely uncommon during CVR, it is essential that all programs have a plan in place to respond appropriately to these events if they do occur. Therefore, a defibrillator (whether manual or automated) is mandatory safety equipment. Other basic and advanced life support supplies must also be available, such as laryngoscopes, orotracheal tubes of various sizes, masks, a bag-valve-mask manual resuscitator, and supplemental oxygen.

For more detailed guidance on techniques, equipment, and recommended drugs, readers are advised to check subject-specific guidelines. 35 , 36

3. Phases of Cardiovascular Rehabilitation and Risk Stratification

Traditionally, CVR is divided into time-bound phases, with phase 1 occurring in hospital and phases 2 to 4 in the outpatient setting. In the early days of CVR, phase 1 was intended for recovery after acute myocardial infarction (AMI) or coronary artery bypass surgery (CABG). Subsequently, in the context of what is now known as cardiopulmonary and metabolic rehabilitation, phase 1 was expanded to include hospitalized patients who underwent percutaneous coronary intervention (PCI), valve replacement or repair surgery, procedures for congenital heart disease, and heart transplantation (HTx), in addition to those with heart failure (HF), coronary artery disease (CAD), diabetes, hypertension, and chronic lung and kidney disease (once clinically stable). Therefore, CVR should begin immediately once the patient is considered clinically stable as a result of clinical and/or interventional treatment. 31

In phase 1 of CVR, the aim is for the patient to be discharged from the hospital in the best possible physical and psychological condition and with guidance to pursue a healthy lifestyle, especially with regard to physical exercise. A combination of low-intensity physical exercise, techniques for stress control, and education on risk factors and heart disease is recommended. The team must be composed of at least one physician, one physical therapist, and one nurse. All should be trained specifically in CVR, but full-time dedication to the rehabilitation program is not required; team members are free to perform other duties in the hospital. 31

Upon discharge from hospital, patients must be referred to the outpatient phases of CVR. Phase 2 begins immediately after hospital discharge and lasts, on average, 3 months. Phase 3 usually lasts 3 to 6 months, and phase 4 is quite prolonged. In all phases, the goal is to obtain progressive benefits from RCV or at least maintain any gains obtained.

A strict division of CVR into time-bound phases may fail to take into account that some very symptomatic, debilitated patients with severe heart disease will remain in long-term “phase 2” rehabilitation, as they continue to require direct supervision of physical exercise, while other low-risk patients may be fit for phase 3 or even phase 4 programs straight away, and are thus candidates for home-based CVR (in which most sessions take place under indirect, remote supervision). 31

Therefore, stratification of clinical risk is recommended to enable a more rational use of CVR programs, with individualized targeting of phases and modalities. In this context, high-risk patients, those with less physical capacity, and those most symptomatic should participate in supervised sessions indefinitely, while those at lower risk, with greater physical capacity and fewer or less severe symptoms can engage in a wider range of more intense exercises without direct supervision ( Figure 1 ).

Quais as alterações fisiológicas acontecem durante reabilitação com exercícios resistidos e aeróbico?

– General characteristics of patients undergoing outpatient cardiovascular rehabilitation stratified by clinical risk. MET: metabolic equivalent; VO 2 : oxygen consumption

Stratification of clinical risk as high, intermediate, or low is based on existing recommendations, 4 , 28 , 37 while the cut-off points for this classification are based on expert opinion (level C evidence), and can thus be modified according to the experience of the CVR team and the discretion and judgment of the clinician in response to the pre-exercise evaluation and subsequent evaluations ( Table 1 ).

Table 1

– Clinical risk stratification of patients undergoing outpatient cardiovascular rehabilitation

RiskHighIntermediateLow
Features   
Cardiovascular event, cardiovascular intervention, or clinical decompensation Less than 8 to 12 weeks 12 weeks or longer 6 months or longer
Physical functioning TMET: < 5 MET CPET: Weber C/D or VO 2 peak < 60% of predicted TMET: 5–7 MET CPET: Weber B or VO 2 peak 60–85% of predicted TMET: > 7 MET CPET: Weber A or VO 2 peak > 85% of predicted
Signs and symptoms of myocardial ischemia (ischemic threshold) At low loads TMET: at < 6 MET CPET: at < 15 ml.kg -1 .min -1 TMET: at > 6 MET CPET: at > 15 ml.kg -1 .min -1 Absent
Symptoms HF: NYHA III and IV Angina: CCS III and IV HF: NYHA I and II Angina: CCS I and II Absent
Other clinical features: Dialytic CKD; oxygen desaturation on exertion; complex ventricular arrhythmia. At clinician’s discretion and judgment during pre-exercise evaluation At clinician’s discretion and judgment during pre-exercise evaluation

3.1. High Clinical Risk

The duration of CVR can vary according to the patient’s clinical picture and progress of physical training. The initial classification, maintenance, and reclassification of risk profile must be based on the pre-exercise evaluation and on subsequent revaluations, carried out by the physician and other CVR team members. This evalution may vary according to the logistics, infrastructure and experience of each CVR service, but must at least consist of a clinical history, physical examination, resting electrocardiogram (ECG), and cardiopulmonary exercise test (CPET) or treadmill exercise test (TMET).

High-risk patients will often need immediate or short-term medical attention during CVR (hospital readmission, intervention, or adjustment of drug therapy). Therefore, they require closer monitoring by the team, which must be able to identify signs and symptoms of high-risk events and act immediately if such an event arises, providing basic and advanced life support, including with use of a manual or automated external defibrillator as necessary. It is preferable that this equipment be present in the room at all times. The medical team must be readily available on site to attend to the patient in the event of any serious complications.

It should be noted that the best way to prevent cardiovascular events during a rehabilitation program, and especially after events and interventions, is to conduct systematic pre-exercise evaluation and revaluations.

The exercise program must be individualized in terms of intensity, duration, frequency, training modality, and progression, according to the functional testing performed at the start of the program and subsequently. Proper measurement of HR and BP at rest and during exercise are mandatory; measurement of oxygen saturation, capillary blood glucose, and electrocardiographic monitoring should also be available.

The rehabilitation program should also include an educational program aimed at lifestyle modification, with an emphasis on dietary re-education and strategies for smoking cessation, if necessary. It is essential that patients acquire knowledge about their illness and learn to self-monitor, both while exercising and in terms of red-flag signs and symptoms which may signal unstable or high-risk clinical situations.

The clinical characteristics of patients who would initially be classified as high clinical risk (presence of at least one such feature) are:

  • Hospitalization due to recent (< 8–12 weeks) cardiovascular events: AMI or unstable angina; surgical or percutaneous revascularization; complex arrhythmias; cardiac arrest; acute decompensated HF.

  • Chronic heart disease with or without recent cardiovascular events and/or interventions but with significant functional changes on physical exertion, i.e.:

  • – Low functional capacity on TMET (< 5 MET) or CPET (Weber C/D classification or VO 2 peak < 60% of predicted for age and sex).

  • – Signs and symptoms of myocardial ischemia at low loads (< 6 MET or at a VO 2 of < 15 ml.kg -1 .min -1 ).

  • – Exacerbated symptoms (HF with NYHA functional class III or IV, or angina with CCS functional class III and IV).

  • Other clinical characteristics of patients at increased risk during physical exercise include dialytic chronic kidney disease (CKD), oxygen desaturation on exertion, and complex ventricular arrhythmias at rest or exertion.

Considering that high-risk patients often need frequent readjustment of drug therapy and reassessment and occasionally need advanced intervention (revascularization or other procedures), constant communication between the CVR team and the patient’s primary physician(s) is essential. It is also important to note that some patients who experience intercurrent events during exercise or unfavorable findings on follow-up evaluations may remain in the high-risk classification (i.e., requiring direct supervision of physical exercise) indefinitely.

3.2. Intermediate Clinical Risk

Patients may have completed previous stages of CVR and been reclassified; may be classified directly into this category despite no previous engagement in exercise; or may have been referred from other exercise programs. The duration of CVR under this classification can also be variable, depending on the clinical status and progress achieved with physical training as demonstrated in follow-up evaluations.

Exercises should be supervised by a physical therapist or physical educator, and the service should (ideally) rely on the coordination of a physician with experience in CVR. Devices for measurement of HR and BP at rest and during exercise are recommended; measurement of oxygen saturation, capillary blood glucose, and electrocardiographic monitoring should also be available as necessary.

If there is no on-site physician, one must be readily on call. Basic life support material must be available on site and all team members must be trained in cardiopulmonary resuscitation, including use of an automated external defibrillator, which must also be present on site.

It is essential that pre-exercise evaluation be carried out by the CVR team, with appropriate risk stratification. Regular medical follow-up and revaluations as necessary must be carried out to ensure the safety of the exercise regimen.

The clinical characteristics of patients who would initially be classified as intermediate risk (presence of at least one such feature) are:

  • Longer than 12 weeks since the latest cardiovascular event or intervention and currently stable clinical condition.

  • Chronic heart disease with some loss of function on exertion:

  • – Moderate functional capacity on TMET (5–7 MET) or CPET (Weber B classification or VO 2 peak 60–85% of predicted for age and sex).

  • – Signs and symptoms of myocardial ischemia at loads > 6 MET or at a VO 2 > 15 ml.kg - 1 .min - 1 .

  • – Mild to moderate symptoms (HF with NYHA functional class I or II, or angina with CCS functional class I and II).

  • Any other clinical features judged by the physician responsible for pre-exercise evalution to pose intermediate cardiovascular risk on exertion.

The main objective of CVR in patients with this risk profile remains the improvement of physical fitness, both aerobic and non-aerobic (muscle strength, flexibility, balance, body composition), as well as superior disease control. The need to promote wellness and improved quality of life, in addition to other procedures that contribute to reducing the risk of clinical complications, such as strategies for smoking cessation, dietary reeducation, and weight control, should all be considered. An emphasis on maintaining and adhering to prescribed drug therapy is also essential to preventing the progression or instability of CVD. Acquisition of knowledge about the disease itself, allowing for better self-management, increases the accuracy in identifying signs and symptoms of disease progression or red flags of unstable clinical situations, which may require interruption of the exercise program and medical revaluation.

Patients in this category, after an initial period of guidance and knowledge acquisition about physical exercise and self-monitoring, may be able to adapt to home-based CVR, in which physical exercise is performed under the indirect supervision of team members. Such supervision, as well as adjustments to the exercise prescription or patient education to clarify any questions, should take place during periodic face-to-face or remote follow-up sessions.

3.3. Low Clinical Risk

Patients may have completed previous stages of CVR and been reclassified; may be classified directly into this category despite no previous engagement in CVR; or may have been referred from other physical exercise programs. Training for these patients is a long-term endeavor, aimed at maintaining overall health and achieving the greatest possible gains in physical fitness, with the objective of reaching the highest attainable standard of health.

Depending on availability and individual preferences, exercises can be carried out under direct (face-to-face) or remote supervision. However, given their lower clinical risk and reduced need for supervision, patients at this stage are a perfect fit for home-based rehabilitation models, so that the CVR team can devote on-site resources to patients at higher clinical risk.

Patients must nevertheless undergo periodic reevaluation by their primary physician and by the CVR team, including CPET or TMET. In principle, the time between follow-up revaluations should not exceed 12 months. The purpose of follow-up is to readjust the exercise prescription and identify any deterioration of the underlying disease or red flags for clinical decompensation or cardiovascular events, thus allowing preemptive adjustment of drug therapy and/or surgical or percutaneous intervention as needed.

Patients receiving home-based programs should be periodically reevaluated and receive guidance on exercise. These occasions are advised to serve as opportunities for participation in supervised exercise sessions, especially for less-experienced patients, as well as for readjustment of the exercise prescription as needed and to answer any questions. Periodic remote assessment by the CVR team (through virtual and/or telephone contact), at least once every 6 months, is recommended to encourage continued adherence to the physical exercise program.

The clinical characteristics of stage 4 patients are (all of the following must be present):

  • Longer than 6 months since the latest cardiovascular event or intervention and currently stable clinical condition.

  • Chronic heart disease with little or no loss of function on exertion.

  • Patients in this classification usually exhibit the following:

  • – Good functional capacity on TMET (> 7 MET) or CPET (Weber A classification or VO 2 peak > 85% of predicted for age and sex).

  • – No signs or symptoms of myocardial ischemia and no unusual symptoms on physical exertion.

4. Cost-Effectiveness of Cardiovascular Rehabilitation

According to the World Health Organization, between 2000 and 2016, the rise in global health expenditures outpaced the global economy, reaching USD 7.5 trillion in 2016. 38 In 2010 alone, USD 863 billion were spent worldwide on CVD, a figure estimated to reach USD 1.04 trillion by 2030. 39

In Brazil, where nearly 50% of health expenditures are borne by the government, 40 the situation is no different. CVD accounts for the largest share of expenditure on inpatient care within the Brazilian Unified Health System, and is the leading reason for disability benefits. 41 - 45 It is estimated that, in 2015, public expenses on inpatient and outpatient care of CVD exceeded R$ 5 billion, while the cost of temporary sick leave or disability exceeded R$ 380 million. 40

Therefore, the economic impact of CVD, coupled with the need for rational use of financial resources, requires the large-scale implementation of low-cost models to ensure the feasibility of caring for a greater number of patients. CVR is a strategy that, in patients with stable CAD, is more cost-effective than procedures used much more widely, such as percutaneous coronary intervention. 46 , 47 In addition, its use on a larger scale would reduce health care expenditures due to a decrease in new cardiovascular events, hospital readmissions, and interventional treatment. 48 , 49 Therefore, wider dissemination of CVR should be considered a priority public health strategy.

Assessment of cost-effectiveness, which is done through a combined analysis of clinical consequences (effectiveness) and health-system expenditures, is essential in evaluating the relevance of large-scale implementation of a given treatment. 50 - 52 According to Georgiou et al., 53 measures that require investments of less than USD 20,000 per life-year saved (LYS) are considered to have excellent cost-effectiveness, whereas those that require investments of USD 20,000–40,000/LYS are acceptable and those requiring investments of USD > 40,000/LYS are unacceptable.

According to 1985–2004 data, CVR can be considered an intervention with an excellent cost-effectiveness ratio, as its addition to conventional treatment resulted in an increase in expenditures from USD 2,193 to USD 28,193 per LYS. In 2005, Papadakis et al. 23 published the first systematic review of studies on the cost-effectiveness of CVR as a secondary prevention strategy in patients with CAD and HF. In a 2018 evaluation of studies published after 2001, 54 the cost-effectiveness ratio was very similar to that described by Papadakis; the addition of CVR to conventional treatment resulted in an increase in expenditure of USD 2,555 to USD 23,598 per LYS.

It is worth mentioning that, although more than 75% of CVD deaths occur in low- and middle-income countries, 55 there is a lack of data on the cost-effectiveness of CVR in these settings. 56 Most of the information available comes from high-income nations, such as the United States, Canada, and European countries, which hinders extrapolation of results to the Brazilian reality. However, those few studies which are available from lower-income nations show a similar trend. In Brazil, the addition of rehabilitation to conventional treatment of patients with HF resulted in an increase in expenditures of USD 21,169 per LYS. 57

Despite the clear clinical and economic benefits of CVR, the percentage of eligible patients who effectively receive this type of care is far short of desired levels. According to international data, only around 30% of patients attend a CVR program; in Brazil, this number is estimated to be well below 15%. 26 , 58 , 59 In fact, most Brazilian states – including most capitals and large cities – lack even a single cardiac rehabilitation service.

As a result, the use of home-based models has grown. Initially, concerns about the safety of physical exercise meant that HBCR was intended only for low-risk patients. However, with growing evidence of noninferiority in terms of safety and similar clinical benefits in relation to the conventional strategy, 60 - 62 in addition to advances in technology that now allow remote monitoring, the use of HBCR has been expanded to patients with a higher risk profile.

Recent studies show that HBCR has effectiveness similar to traditional CVR, as demonstrated by Ades et al., 60 who compared the effects of a 3-month program of either model in low- and moderate-risk CAD patients after an acute coronary event. Although the group of patients who attended the traditional program performed a higher volume of exercise, there was no difference in increase in functional capacity or quality of life between the two groups. Jolly et al. 62 compared cardiovascular risk outcomes between patients undergoing traditional and home-based rehabilitation for longer periods, with 6, 12, and 24 months of follow-up, and also observed no differences.

A recent systematic review by Anderson et al. of studies enrolling patients with a history of AMI, CABG, or HF 61 also found no significant differences between conventional and home-based rehabilitation across a series of outcomes (death, cardiac events, functional capacity, quality of life, and modifiable risk factors) in the short term (3 to 12 months) or long term (up to 24 months).

Thus, HBCR programs should be considered as a strategy to facilitate access, adherence, and wider use of rehabilitation. Despite the aforementioned evidence of noninferiority in outcomes, comparatively few studies have demonstrated that the cost of HBCR is comparable to that of traditional CVR programs. 61 , 63 , 64 This major research gap precludes comparison of the two models in terms of cost-effectiveness. 65 - 67

Given the facts, it is unsustainable that countries of all income levels – and, most worryingly, lower-incomes – continue to provide high-cost therapeutic interventions massively, without stricter indications and criteria, while they continue to neglect the highly effective, economically viable, and readily applicable intervention that is CVR. There is an urgent need for public health policies to expand the availability of, participation in, and adherence of eligible patients to both traditional and home-based CVR programs.

Finally, considering the relevance of CVR given its broad clinical benefit and excellent cost-effectiveness, strategies must be implemented to change medical culture and stances toward it and facilitate the dissemination of structured rehabilitation programs. In this context, it is particularly relevant that specialty cardiology services offer CVR to their patients both during hospitalization and after discharge. The availability of a CVR service should be considered as a mandatory prerequisite for a medical institution to be recognized or accredited as having excellence in cardiology.

5. Home-Based Cardiovascular Rehabilitation

There are several barriers to patient access and adherence to conventional CVR, 24 - 27 , 68 which, compounded by the scarcity of referral to CVR programs and the limited availability of services, lead to very low levels of actual participation in supervised exercise programs. In this context, programs of indirectly supervised exercise carried out in the home, known as home-based cardiovascular rehabilitation (HBCR), are an attractive alternative or supplement to conventional, on-site CVR. Given its inherently greater availability, HBCR should be considered the main modality of CVR intervention when it comes to public health strategies, aiming at mass engagement of the CVD population in rehabilitation programs.

A Cochrane review 61 of 23 studies including 2,890 patients with heart disease (post-AMI, post-CABG, angina or HF) compared the effects of conventional CVR and HBCR. No differences were found in mortality, physical capacity, or quality of life. Therefore, the decision to participate in conventional (on-site) or home-based programs depends on the availability of services and patients’ individual preference.

HBCR is understood as the practice of physical exercise without face-to-face supervision, but with guidance and follow-up from the CVR team. It is thus also known as semi-supervised rehabilitation, or rehabilitation under indirect or remote supervision. The indications and objectives of HBCR are the same as those of conventional CVR; the same care is required regarding pre-exercise evaluation and exercise prescription. Most sessions are held under indirect supervision, but participation in some on-site classes, especially at the start of the program, is of fundamental importance to ensure that patients understand the exercise prescription, consolidate guidance and clarity doubts. Exercise can be done at home, in parks, on public roads, gyms, sports centers, and health clubs, among others, with patients self-monitoring and following the guidance received.

Therefore, in order to achieve HBCR as a viable population strategy, it is first necessary to expand the availability and capacity of conventional CVR programs, in order to enable initial evaluation, guidance, exercise prescription, and follow-up of home sessions (with periodic reassessment for any adjustments). Thus, the home strategy must be aligned with that of conventional CVR. The two modalities may be used in parallel, including patients with different risk profiles, or in sequence, with the same patient engaging in conventional or home-based CVR depending on clinical status.

Just as in conventional CVR, the first step of HBCR is referral by the primary physician, followed by evaluation by the rehabilitation physician and other team members, ideally including a stress test (CPET or TMET) or other physical fitness tests. After the pre-exercise evaluation, patients defined as high risk can be prioritized for conventional, face-to-face CVR. Those at lower risk, who are capable of self-monitoring and according to individual preference, can be routed to the HBCR component of the program. After receiving instruction on the prescribed exercises, patients perform the sessions on their own. The exercises may be documented in printouts or spreadsheets, with the aid of resources such as cardiac monitors, pedometers, or fitness trackers. Smartphone apps can mediate this exchange of information between patients and the health care team.

In some cases, a combined CVR program – with both on-site and home-based sessions – may be an option for moderate-risk patients who are still learning to self-monitor or find it difficult to attend face-to-face sessions due to social issues or reduced mobility. The proportion of on-site versus home-based sessions will vary according to the patient's clinical characteristics and the logistics and infrastructure of the CVR service.

The overall focus is always to make patients more physically active; a reduction in sedentary behavior and its harmful consequences is the imperative. It is essential that all available resources – whether alone or in combination, whether informal physical activity, home rehabilitation, or conventional CVR – be deployed toward this goal.

6. Integration of Cardiovascular Rehabilitation into Optimized Clinical Care of Cardiovascular Diseases

CVR must be integrated with full clinical treatment of CVD, which consists of a synergistic combination of structured lifestyle changes and optimized drug therapy. For instance, in patients with stable coronary disease – even those with moderate and severe ischemia – interventional treatments have not been shown to be superior in reducing major outcomes (cardiovascular mortality, all-cause mortality, AMI, HF). 69 , 70

To increase the efficacy and safety of CVR, it is important that drug therapy of CVD be properly optimized. The aim is to increase exercise tolerance and thus facilitate engagement in physical exercise while reducing the risk of further events. 3 , 5 , 71 - 73 In this context, it may be necessary to adjust current drugs or prescribe additional agents prior to the start of the physical exercise program. Once CVR has been initiated and adequate adherence has been achieved, some patients may require dose reduction or even discontinuation of some drugs due to adaptations to physical training, e.g., patients who develop hypotension, marked bradycardia, or symptomatic hypoglycemia. 74 , 75

6.1. General Guidance for Increasing Physical Activity and Engagement in Physical Exercise

There is an association between sedentary lifestyle (e.g., screen time), and higher all-cause and cardiovascular mortality. 76 Therefore, for health promotion and CVD prevention, medical guidelines have recommended the practice of moderate-intensity physical activity for at least 150 minutes per week or high-intensity for at least 75 minutes per week (grade 1B recommendation). 77 - 83 Engagement in more than 300 minutes/week of moderate- to high-intensity exercise can confer additional benefit, as has already been demonstrated in patients with CAD. 84

According to the results of individual evaluation, the exercise prescription may vary in terms of type (aerobic, endurance, flexibility), modality (walking, running, cycling, dancing, etc.) and duration; weekly frequency and intensity should also be considered (Tables 2 and ​3).

Table 2

– Classifications of physical exercise

ClassificationFeatures
By predominant metabolic pathway Alactic anaerobic High intensity, very short duration
Lactic anaerobic High intensity, short duration
Aerobic Low or medium intensity, prolonged duration
By pace Fixed, constant, or continuous No change of pace over time
Variable, intermittent, or interval Pace changes over time
By relative intensity* Low or light Easy to breathe, barely short of breath (Borg < 4)
Medium or moderate Breathing faster and labored, but still controlled. Can speak a sentence (Borg 4–7)
High or heavy Breathing very rapid and labored; short or out of breath. Barely able to speak (Borg > 7)
By muscle mechanics Static There is no movement; mechanical work is zero
Dynamic Involves movement; mechanical work is positive or negative

Table 3

– Methods for prescription of moderate-intensity aerobic exercise

MethodDescription
Rating of perceived exertion (Borg) Exercises yielding a rating of perceived exertion of 2–4 on the 0–10 Borg scale or 10–13 on the 6–20 Borg scale
Speech test Exercise intensity maintained so that breathing is labored but still controlled, and the patient is still able to speak a complete sentence without pause
Percent peak HR Exercise intensity titrated to an HR target of 70–85% of peak HR* Target HR = peak HR x desired percentage
HR reserve (Karvonen) Exercise intensity titrated to an HR target of 50–85% of reserve HR (peak HR – resting HR). Target HR = resting HR + (peak HR – resting HR) x desired percentage
Cardiopulmonary exercise test thresholds Exercise intensity titrated to remain between ventilatory threshold 1 (anaerobic threshold) and ventilatory threshold 2 (respiratory compensation point)

Sedentary patients should start exercising at the lower limit of the exercise prescription and progress gradually over the following weeks. Progression should initially be based on the duration of each session and, later, on exercise intensity. Physically active patients can perform exercises at a more intense level from the outset, aiming at a minimum duration of 75 minutes divided into two or more weekly sessions.

Resistance training of localized muscle groups (whether strength or endurance training) has proven quite beneficial for overall health and for the cardiovascular and musculoskeletal systems, and is particularly important – in fact, essential – in patients with sarcopenia and/or osteopenia. Resistance training should be performed at least twice a week, favoring the large muscle groups of the upper limbs, lower limbs, and core. Exercise can be done against the individual’s own body weight or using implements such as free weights, ankle weights, bands, or weight machines. The load (or weight) for each exercise or movement must be individually adjusted, and particular attention should be paid to proper posture and technique.

Several protocols for resistance training are available, with variations in parameters such as the number of exercises per session (e.g., 6 to 15), the number of sets per exercise (usually 1 to 3), and the number of repetitions per set (6 to 20). The intensity of resistance training can be adjusted according to the relative intensity of the maximum force, and can be expressed as a function of the maximum load that can be borne during a single repetition (one repetition maximum test or 1RM). Light intensity would be up to 30% of 1RM; medium intensity, between 30 and 60–70% of 1RM; and high intensity, above 60–70% of 1RM. Resistance exercises may also be prescribed subjectively, on the basis of perceived exertion alone (see Table 2 ).

A practical approach is the variable repetition method, which aims to perform a range of repetitions (e.g., 10 to 15 repetitions). If the patient is unable to perform the movement correctly for the minimum number of repetitions prescribed, the applied load is too high. On the other hand, if the patient reaches the maximum prescribed number of repetitions easily, the load is insufficient. Thus, the load will be adjusted so that training takes place within the proposed range of repetitions. This method can be applied to a wide range of localized exercises and can be altered as the patient progresses; the repetition ranges can also be modified depending on the desired objective (strength, hypertrophy, or endurance).

Flexibility exercises can also provide musculoskeletal benefits, improve health-related quality of life, and prevent falls in the elderly. By facilitating and increasing the efficiency of joint movement, they reduce oxygen demand during motion, thus enhancing cardiovascular performance. The aim of these exercises is to reach the maximum range of motion (point of mild discomfort) and remain static for 10 to 30 seconds.

Depending on the age group, clinical condition, and objectives of the exercise program for a given patient, other types of exercise can be included in the prescription, such as motor coordination and balance exercises. The countless benefits of more playful, social-based forms of exercise, such as dance and other modalities, should also be considered. 85 , 86

Assessment of aerobic and non-aerobic physical fitness enables a more individualized exercise prescription, with the objective of achieving the best outcomes while minimizing hazard to the patient through proper risk stratification and a thorough search for possible abnormalities. In general, the initial evaluation is based on a thorough history, physical examination, and ECG. More detailed assessments should be individualized to include CPET or TMET, anthropometric measurements, and evaluation of muscle strength/endurance and flexibility. The initial evaluation allows quantification of the patient’s functional deficit in relation to the desired level of function, as well as goal setting. Even those patients with poor baseline physical fitness can benefit from adequate adherence to a supervised exercise program. 87 Such adherence can also provide clinical and functional inputs that enable adequate counseling as to whether and how patients can resume sexual activity, based on the KiTOMI model, which was proposed by Brazilian authors in 2016. 88 In addition, periodic reevaluation is essential to encourage commitment and measure the progress and benefits obtained.

Finally, it is important to establish a systematic follow-up revaluation scheme which, in addition to encouraging patient commitment, will allow measurement of the progress and benefits obtained and yield reports to support treatment adjustments. Therefore, these reports should always be sent to the patient’s primary physician, who is obviously an integral part of full clinical treatment.

6.2. Hypertension

Hypertension (HTN) remains one of the leading risk factors for the development of CAD, HF, CKD, and ischemic or hemorrhagic stroke, representing a huge social and economic challenge to global public health. 89 Worldwide, the number of patients with HTN rose from 594 million in 1975 to 1.13 billion in 2015, with growth largely credited to underdeveloped and developing countries. 90 Considering that most cases of HTN are lifestyle-related, with sedentary behaviors as a prominent cause, the importance of physical exercise is clear, alongside other behavioral measures and drug therapy as indicated. 72

6.2.1. Therapeutic Benefits of Physical Exercise

HTN has a complex, multifactorial pathophysiology involving structural and physiological modifications, particularly to the vasculature (increased arterial stiffness, increased arteriole wall-to-lumen ratio, capillary rarefaction), kidneys (increased plasma renin and water and sodium resorption, decreased glomerular filtration), and nervous system (increased sympathetic and chemoreceptor activity, decreased parasympathetic activity and baroreflex sensitivity). 91 The regular practice of physical exercise has a therapeutic effect on the physiological restructuring of these systems, reducing oxidative stress and inflammation, correcting baroreflex dysfunction, increasing vagal tone, decreasing sympathetic activity, reversing hypertrophic arteriolar remodeling in exercised tissues, and reducing peripheral vascular resistance, with a consequent decrease in BP levels similar, or even superior, to that provided by drug therapy. 92 , 93

In vascular tissue, HTN is characterized by disorganization of smooth muscle cells, increased collagen deposition, and a decreased elastin/collagen ratio, in addition to the formation of abnormal elastic fiber and internal elastic lamina with a smaller fenestrated area. 94 All of these structural changes in the vessel wall, which occur in both arteries and arterioles, increase the overall stiffness of the vasculature, with a consequent increase in pulse wave velocity, pulse pressure – the difference between systolic BP (SBP) and diastolic BP (DBP) – and hydrostatic pressure in the capillaries. These structural imbalances are compounded by endothelial dysfunction, with an increase in vasoconstrictive compounds, inflammatory mediators, and oxidizing agents, to the detriment of synthesis of vasodilating and antioxidant compounds. 95

Physical exercise, by increasing the tangential stress derived from the friction of blood flow on the endothelial surface of the vessel wall (commonly described by the term shear stress) positively stimulates the endothelial tissue, increasing production of antioxidant enzymes and vasodilating agents, in addition to decreasing the action of free radicals, pro-inflammatory cytokines, adhesion molecules, and vasoconstricting agents, thus restoring the balance of endothelial function. 97 , 98 Experimental studies 94 in spontaneously hypertensive rats have demonstrated reorganization of all vascular structures of the aorta after implementation of a period of aerobic exercise. Aerobic training promotes vascular adaptations in the conductance arteries (with decreased arterial stiffness and improved endothelial function), arterioles (by decreasing the vessel wall-to-lumen ratio), and capillaries, stimulating angiogenesis. 99 , 100

Thus, physical exercise has multifactorial effects on HTN, and is considered a key intervention to mitigate the burden of the disease and its comorbidities. 101 The antihypertensive effect of exercise is comparable to that of medication, 102 and both can be additive, occasionally requiring adjustments of drug dosage.

The greatest evidence of benefit in BP reductions among hypertensive patients is for aerobic physical exercise, as corroborated in a meta-analysis by Cornelissen et al. which showed an average SBP reduction of 8.3 mmHg and DBP reduction of 5.2 mmHg as a result of aerobic exercise.

The goal of resistance training (which also has an antihypertensive effect 103 ) is to preserve or increase muscle mass, strength, and endurance, factors that decrease the relative intensity needed to perform the activities of daily living, with consequent damping of the blood pressure response to exertion. Furthermore, resistance training may also promote improvement in baroreflex sensitivity. 104

In addition to aerobic and dynamic resistance exercises, some studies have focused on isometric (static resistance) exercises and shown significant effects in reducing BP levels. 105 - 107 A meta-analysis found that isometric handgrip training, performed for 12 minutes three to five times a week, reduced SBP and DBP by 5.2 and 3.9 mmHg respectively. 108 However, studies on the safety and effectiveness of isometric modalities in the long term are still lacking.

6.2.2. Indications for Physical Exercise in Hypertension

Higher levels of physical activity have been associated with a decrease in the risk of developing HTN. With the advent of electronic activity trackers and ambulatory BP monitoring, it has become increasingly feasible to conduct studies that correlate physical activity with BP. 109 Physical fitness, measured objectively through graded stress tests, attenuates the increase in BP with age and prevents the development of HTN. In a cohort of 20-to-90-year-old men who were followed for 3 to 28 years, greater physical fitness decreased the rate of BP increase over time and delayed the onset of HTN. 110 Epidemiological studies have revealed that both level of physical activity and cardiorespiratory fitness are inversely associated with hypertension. 111 , 112

Large randomized controlled trials and meta-analyses have confirmed that regular exercise can reduce BP levels. 102 , 112 In addition, the continuous practice of physical activities can be beneficial for both the prevention and the treatment of hypertension, further reducing cardiovascular morbidity and mortality. Demonstrating this, active individuals have up to a 30% lower risk of developing hypertension than sedentary ones, 111 and increasing daily physical activity significantly reduces BP. 113

Physical inactivity is one of the greatest public health issues of modern society, 114 as it is the most prevalent of the cardiovascular risk factors and one of the leading factors contributing to mortality worldwide. 115 Survival is lower among people who spend most of their time sitting than in those who spend little time in this position. 116 Television viewing time is directly associated with high BP levels and cardiovascular morbidity and mortality; 117 therefore, to reduce time spent in the seated position, standing for at least 5 minutes for every 30 minutes spent sitting is recommended as a valid preventive measure. Physical exercise is indicated for all patients with HTN ( Table 4 ). 72 , 73 , 118

Table 4

– Indications for physical exercise in hypertension

IndicationRecommendationLevel of evidence
Aerobic exercise to prevent development of hypertension 110-112 I A
Aerobic exercise in the treatment of hypertension 93,102,103,112 I A
Dynamic muscle endurance training in the treatment of hypertension 103,112 I B
Isometric training in the treatment of hypertension 105-108 IIa B

In addition to exercise, the treatment of HTN requires other lifestyle changes, such as proper diet, weight control, and cessation of risk factors such as smoking and excessive alcohol intake.

In addition to the direct effect of exercise on HTN, another important component of CVR concerns the management of drug therapy, which can be optimized in the rehabilitation environment through disease education, advice on the need for treatment, and information on adverse effects and on the importance of adherence. 119

6.2.3. Pre-Exercise Evaluation

Obviously, it is up to the patient’s primary physician to establish the diagnosis of HTN, search for other cardiovascular risk factors, and screen for target organ damage and other comorbidities in order to define the treatment strategy, which can be pharmacological and/or composed of one or more behavioral changes. 72

A CPET or TMET should be performed during pre-exercise evaluation, especially if there is suspicion of heart disease, target organ damage, or presence of three or more risk factors. 72 When CPET or TMET is used to support exercise prescription, it should ideally be performed with the patient on all of their usual medications, especially those with negative chronotropic effect, in order to mimic the actual conditions encountered during physical training. This will allow use of peak HR (TMET) or ventilatory thresholds (CPET) to determine the target training zone.

6.2.4. Special Considerations for the Prescription and Follow-Up of Physical Exercise Programs

The exercise recommendation for hypertensive patients, is similar to that proposed for the general population: at least 150 minutes per week (five 30-minute sessions) of moderate-to-intense aerobic activity. In addition, two to three resistance training sessions per week are advisable. For greater benefit, absent any contraindications, patients may gradually increase their engagement towards a goal of 300 min/week of moderate aerobic exercise or 150 min/week of intense aerobic exercise.

During training, it is important that BP be assessed at rest and in exertion. Patients with a resting BP higher than 160/100 mmHg or with target organ damage (left ventricular hypertrophy, retinopathy, nephropathy, etc.) are advised to optimize antihypertensive therapy for better BP control before starting or resuming exercise, 37 or to reduce training intensity until better BP control is achieved. In supervised CVR programs, these recommendations are flexible and can be adjusted individually at the discretion of the rehabilitation physician and according to the BP response observed during the stress test and exercise sessions. During exercise, it is recommended that BP remain below 220/105 mmHg. If BP exceeds this level, the session should be halted or the load reduced, and adjustment of drug therapy should be considered. 37

BP must be measured after each exercise session, and is commonly found to be lower than before the start of activities. In hypertensive patients, the acute antihypertensive effect of a single session tends to be greater with more intense levels of aerobic exercise. 120 This acute effect of physical training can cause symptomatic hypotension once the session ends, which usually improves with rest and hydration. Patients on alpha blockers, beta blockers, calcium channel blockers, and vasodilators may be at increased risk of post-exercise hypotension, and thus require special attention during the cooldown period. If post-exercise hypotension becomes recurrent, which usually results from an add-on antihypertensive effect of training, the need for dose adjustments or even discontinuation of medications must be considered.

There is little data regarding the effect of exercise in patients with resistant hypertension, which is characterized by BP above target despite the use of three or more antihypertensive medications. In these patients, who require closer monitoring, a randomized, single-center clinical trial showed that exercising in warm water (30 to 32ºC) resulted in a pronounced reduction in BP (36/12 mmHg) after 3 months. 121 Although such effects need to be reproduced in further studies, exercise in warm water appears to be appropriate for patients with resistant hypertension.

6.3. Stable Coronary Artery Disease after an Acute Event or Revascularization

Cardiovascular disease (CVD), led by coronary artery disease (CAD), is responsible for the majority of deaths in the adult population worldwide. 122 - 124 The underlying mechanisms of stable CAD include atherosclerotic obstruction of the epicardial vessels, microvascular disease, and coronary spasm, either alone or in combination. 5 Clinically, the most common manifestation of stable CAD is angina pectoris, which is characterized by reversible episodes of chest pain due to myocardial ischemia, resulting from the imbalance between myocardial oxygen supply and consumption, usually triggered by physical exertion or emotional stress, which resolve with rest or the administration of fast-acting nitrates. 5

Stable CAD has a good prognosis, with annual mortality estimated at 1.5% and a nonfatal infarction incidence of 1.4%. 125 Nonetheless, full clinical treatment is essential, including optimization of drug therapy and regular physical exercise, in addition to other behavioral changes to address smoking, diet, and body composition. Elective revascularization (whether surgical or interventional) may also be indicated in patients with stable CAD, depending on their symptoms and cardiovascular risk. 5 However, it is worth noting that, in stable patients, even those with angina, exclusively clinical treatment has not been shown to be inferior to treatment with the addition of an interventional approach. 70 , 126 , 127

Development of an acute coronary syndrome, with AMI or unstable angina, is associated with increased cardiovascular risk and may require adjustment of drug therapy plus urgent surgical or percutaneous revascularization. 128 - 131

6.3.1. Therapeutic Benefits of Physical Exercise

The short- and long-term beneficial effects of regular physical exercise in patients with stable CAD have been demonstrated in the scientific literature. During the first 8 to 12 weeks of CVR, there is a marked increase in ischemic threshold, 132 - 136 improvement of cardiorespiratory functional capacity, 132 , 134 , 136 and improvement in myocardial perfusion imaging. 137 - 140 These benefits persist as long as regular physical exercise is maintained, 103 , 141 - 144 , which contributes to improvement in quality of life 1 , 146 and reduction of hospitalization and mortality from cardiovascular causes. 1 , 144 , 146 - 148

In patients with stable CAD, different mechanisms explain the increase in ischemic threshold, which gradually allows physical activity at higher loads. Reduction of the double product at submaximal loads is associated, among other mechanisms, with an improvement in cardiac autonomic modulation. 144 Myocardial perfusion increases due to an improved endothelium-dependent vasodilator response 149 - 151 and increased recruitment of collateral vessels during exercise, 134 , 144 , 152 which is reflected in the reduction of ST segment depression during exercise. 35 , 132 , 137 It is also notable that the combination of physical training and a low-fat diet can influence the progression of atherosclerotic plaque. 152 , 153

CVR is an adjunctive therapy that is also effective after acute coronary events and surgical or percutaneous revascularization. A systematic review and meta-analysis 1 of 63 studies involving 14,486 patients aged 47–71 years revealed that CVR reduced cardiovascular mortality by 26% and overall hospitalization rates by 18%, with additional improvement in quality of life. In this population, CVR should be encouraged whenever possible.

The improvement in cardiorespiratory fitness is one of the factors responsible for reduction of all-cause mortality after CVR. In a cohort of 5,641 CVR patients in Canada, every 1 MET increase in cardiorespiratory capacity was found to decrease all-cause mortality by 25%. 154 Other similar studies reported reductions in cardiac or all-cause mortality on the order of 8–34% for each MET of improvement in cardiorespiratory fitness. 155 , 156

In addition, CVR provides an add-on effect to reduce cardiovascular events after coronary angioplasty, as demonstrated in the ETICA trial (Exercise Training Intervention After Coronary Angioplasty). A 26% increase in VO 2 peak, 27% improvement in quality of life, and 20% reduction in cardiac events, including fewer AMIs and fewer hospitalizations, were observed in patients who underwent CVR after angioplasty when compared to those who remained sedentary. 157

6.3.2. When Is Rehabilitation Indicated?

CVR is indicated in all cases of CAD ( Table 5 ). It is considered useful and effective both when it consists exclusively of physical exercise and when educational content, management of risk factors, and psychological counseling are added. 146

Table 5

– Indications for cardiovascular rehabilitation in coronary artery disease

IndicationRecommendationLevel of evidence
CVR to reduce myocardial ischemia 132-140,158 I A
CVR to increase physical capacity 132,134,140 I A
CVR to reduce mortality 1,154,155 I A
CVR after coronary events or revascularization 140,157 I A
Early CVR (1 week after an acute event) 159,160 IIa A
CVR in patients with refractory angina 161,162 IIb C

Despite increasingly early interventional treatments and decreased length of hospital stay after acute coronary syndromes, it is not uncommon for patients to begin rehabilitation only after outpatient follow-up with their primary physician, which may mean 15 days or longer after the event. Early initiation of CVR is possible, and can have a direct, positive influence on adherence and on the degree of clinical benefit achieved after the acute event.

One of the greatest concerns of early CVR refers to the effect of physical training on the ventricular remodeling process. While some authors report negative effects, 163 others report neutral 139 or even positive effects 158 , 164 on this process. A systematic review and meta-analysis 159 carried out to answer this question found that the changes observed in ventricular function, ventricular diameter, and functional capacity were directly related to the timing of CVR initiation. The greatest benefits in ventricular remodeling and functional capacity were obtained when programs were started in the acute phase (6 hours to 7 days) after the event, declining when initiated 7–28 days after the event and even further after 29 days, at which time the positive effect on ventricular remodeling was progressively lost. It is important to note that there was no difference in events between the initial training phases and that the sample studied was primarily composed of young men, which highlights the need for further studies, especially in other populations (such as older adults and women). For every 1-week delay in initiation of CVR after an AMI, an additional 1 month of training may be necessary to achieve similar benefits in end-systolic volume and left ventricular ejection fraction (LVEF). 160

Although widely endorsed by the medical literature for their beneficial effects and cost-effectiveness, CVR programs are only attended by a minority of eligible patients. Multiple barriers can explain this, such as a lack of programs, difficulty in accessing existing services, few referrals, and poor urban mobility; women, the elderly, and ethnic minorities are most affected. 165 - 168 Therefore, political, social, and structural changes – as well as a shift in medical culture – are needed to change this scenario.

6.3.3. Pre-Exercise Evaluation and Exercise Prescription

Both in patients with stable CAD and after a coronary event and/or revascularization, risk stratification for CVR is essential and should be based on a targeted clinical evaluation focused on detailed knowledge of the patient’s CVD and treatment history, whether clinical or interventional. Presence of symptoms, ventricular function, functional capacity, arrhythmias, and the possibility of residual ischemia all aid in stratification and should queried during the initial assessment. Ideally, this evaluation should be carried out by a CVR team member (rehabilitation physician).

The profile of a patient referred to CVR can vary widely, from individuals receiving elective treatment to patients with a complicated acute coronary syndrome and history of prolonged hospitalization. A broader assessment, including nutritional, psychological and musculoskeletal issues, should be part of the clinical history and examination, as these factors can directly impact the CVR process. In patients who have undergone percutaneous or surgical revascularization, examination of the arterial puncture site (especially of femoral access sites) or surgical wound (especially regarding sternal stability and wound infection) should always be performed. Any abnormalities or complex medical needs identified during the pre-exercise evaluation must be relayed to the CVR team members who will be involved in the patient’s exercise sessions.

During pre-exercise evaluation for CVR, the purpose of functional tests is to gain better insight into functional capacity, identification of residual ischemia and stress-induced arrhythmias. Myocardial ischemia on exertion is identified by detection of symptoms such as angina pectoris and/or by ECG changes. The ischemic threshold can be identified during TMET by the onset of these clinical and/or ECG changes and expressed as the load and/or HR at which ischemia initiate. This information is essential to guide the exercise prescription.

When used for exercise prescription purposes, TMET should be performed on all of the patient’s usual medications, especially those that may affect HR. This is important to reproduce the conditions that will be present during training sessions. If patients on beta blockers have their dose adjusted during rehabilitation, ideally a new TMET would be performed for adjustment of the exercise prescription. If this is impossible, a subjective (perceived exertion) test may assist in adjusting the prescription until a new test can be performed.

In some cases, patients entering CVR may have clinical limitations precluding a maximal exercise test. In these patients, the initial exercise prescription can be guided by a submaximal test, and a maximal test performed once there has been sufficient clinical improvement and/or optimization of drug therapy. Considering the possibility of serious error due to marked individual variation in chronotropic response, formulas that consider age as a parameter to define peak HR should never be used. The error is even greater in patients who are on beta blockers.

When rehabilitation is initiated without functional testing, the prescription may be based on the Borg scale of perceived exertion (a score of 11–15 on the 6–20 scale) and on arbitrary limitation of HR during training, i.e., the use of a resting HR + 20 bpm for patients who have had an acute coronary syndrome or resting HR + 30 bpm for those who have undergone elective surgical or interventional revascularization. 131 The target exercise intensity can also be determined by subjective assessment of breathing; moderate-intensity activity leaves the patient only slightly short of breath, but still able to speak complete sentences without interruption (see Table 3 ).

When a TMET is performed, the intensity of the prescribed exercise should lie between 40 and 80% of HR reserve (Karvonen formula: [Peak HR – resting HR] x percent intensity + resting HR). In such cases, the initial exercise prescription usually targets the lower limit of HR, progressing from there according to the patient’s clinical course and improvement in functional capacity. Most patients will be prescribed an exercise intensity between 50 and 70% of their HR reserve. Those that are more functionally limited or have significant ventricular dysfunction may be prescribed at lower intensities (40–60%), while those who were previously active and still retain better functional capacity may be prescribed at a higher and wider range (50–80%). Percentages of peak HR can also be used, with moderate-intensity exercise corresponding to 70–85% of HR peak (see Table 3 ).

CPET, by allowing analysis of the oxygen pulse response, provides increased sensitivity and specificity for the diagnosis of myocardial ischemia. 169 When there is an occurrence of an early plateau of oxygen pulse or, particularly, a drop during exertion, the exercise prescription should be limited to loads below that alterations. Thus, CPET is considered the gold-standard assessment method to support exercise prescription and should be used whenever it is available. 169 - 171 In patients who complete a CPET, the prescribed exercise intensity should lie between the ventilatory thresholds and increase progressively from there.

Regarding the volume of exercise, at least 150 minutes/week are recommended, distributed across 3 to 5 sessions. Depending on tolerance, adaptations to training, and individual preferences, as well as consideration of clinical status, this volume may be increased to 300 minutes or more per week.

For resistance training, the gold-standard method to determine the optimal intensity is 1RM testing. However, in practice, many rehabilitation programs do not perform this test due to time constraints or clinical limitations, such as in patients who have undergone CABG and may thus be limited not only by sternotomy but also by saphenectomy. In such cases, subjective perceived exertion is a practical and useful alternative.

In patients who have undergone sternotomy, upper body exercise should be limited to low intensity and performed with restricted loads for 5 to 8 weeks. Exercises involving the full range of motion of the arms may be allowed after this period if there is no sternal instability, although recent and ongoing studies are evaluating the safety of earlier exercise after CABG. 172 , 173

Patients should always be instructed on how to correctly perform movement and breathing, avoiding the Valsalva maneuver. The interval between series can range between 45 s and 1 min, depending on the load applied and the patient’s tolerance.

6.3.4. Special Considerations for the Prescription and Follow-Up of Physical Exercise Programs

6.3.4.1. Refractory Angina

Refractory angina is defined as disabling angina of over 3 months’ duration, despite optimized clinical treatment, with documentation of myocardial ischemia in a patient who is not considered eligible for percutaneous and/or surgical coronary intervention. 174 , 175 Such patients are generally not referred to CVR programs due to fear of adverse events during physical training, although rehabilitation has already been considered a feasible and safe possibility for these patients. 175

The objective of therapeutic interventions in this setting is to improve quality of life and facilitate performance of the activities of daily living. 176 - 178 A single controlled study has evaluated CVR in patients with refractory angina. The study randomized 42 subjects to a CVR exercise program or usual care for 8 weeks. Patients in the CVR group were prescribed training to a target HR between 60 and 75% of HR reserve (for those with preserved ventricular function) or between 40 and 60% of HR reserve (when LVEF was <40%). Patients in the rehabilitation group increased their total distance on the shuttle walk test by 50 m, with no change in severity or frequency of angina. There were no adverse events in either group. 161

An ongoing Brazilian randomized trial 162 will evaluate the safety and efficacy of a 12-week supervised exercise program in patients with refractory angina, carried out in a hospital environment with continuous ECG monitoring. Exercise prescription is individualized, on the basis of CPET findings and the ischemia and/or angina threshold. To date, 42 patients have been included, and no exercise-emergent cardiovascular events or hospitalizations related have been documented. Serum levels of high-sensitivity troponin T, a known predictor of worse prognosis, 179 did not change in 32 patients who completed a 40-minute acute aerobic exercise session (at the ischemia threshold) at the time of study enrollment ( unpublished data ).

In patients with refractory angina and a low ischemic threshold, administration of rapid-acting nitrates before the start of each physical training session can help prolong the duration of training and even allow exercise at higher intensities. 180

6.3.4.2. Exercise Training with Myocardial Ischemia

Traditionally, there is a recommendation that physical exercises in patients with CAD be performed below the clinical and electrocardiographic ischemic threshold; however, this can be difficult to control. Previous studies have shown that physical exercise, even when prescribed according to literature recommendations, can trigger scintigraphic perfusion defects which are not demonstrable on ECG and do not trigger angina, 181 , 182 because changes in contractility and perfusion defects precede clinical and electrocardiographic ischemic changes. 183 , 184

The functional significance of ischemic defects visible only on myocardial perfusion imaging is still unclear, but some studies of training above the ischemic threshold have been carried out. In one study of a single 20-minute training session conducted above the ischemic threshold, no evidence of acute myocardial damage was identified. 185 Other authors demonstrated in a small series of patients with CAD that, after 6 weeks of training, repetitive ischemic stimuli did not result in significant damage, myocardial dysfunction, or arrhythmias. 186 , 187

Therefore, there is evidence to suggest that interval training, a modality that has proven to be safe and effective in improving physical fitness, endothelial function, and left ventricular function with results superior to those obtained with moderate-intensity continuous training (MICT), may be feasible in patients with stable CAD. 187 , 188 Additionally, there is evidence of the superiority of combined aerobic and resistance training as opposed to aerobic training alone in patients with CAD. 189

6.3.4.3. Drug Adjustments in Response to Physical Exercise

Patients with stable CAD usually rely on medications for symptom relief, reduction of ischemia, improvement of endothelial function, stabilization of atherosclerotic plaque, control of risk factors, and maintenance of adequate hemodynamics. For example, high SBP and/or HR levels (increased double product) lead to clinical deterioration. On the other hand, systolic hypotension and bradycardia produce reduced cardiac output, which can cause abnormalities due to a drop in coronary flow.

In CVR programs, particular attention should be paid to improving the angina threshold before training begins, which allows greater tolerance to the progression of exercise intensity and, thus, facilitates achievement of the desired beneficial effects. Therefore, the optimization of drug therapy is essential for a safe and effective CVR.

Patients engaging in RCV can present a number of physiological adaptations to exercise, including modulation of the autonomic nervous system and reduced HR at baseline and on exertion. Together, these adaptations improve endothelial function and BP reduction, reduce afterload, and improve the diastolic function of the heart. 190 These adaptations can reduce the need for antianginal and antihypertensive agents. It is the role of the rehabilitation physician to discuss adjustments of drug therapy with the patient’s primary physician as necessary.

6.4. Heart Failure

Chronic HF is a complex, multisystem syndrome that features dyspnea and progressive exercise intolerance are its core symptoms. Despite recent advances in drug therapy, which have reduced once very high morbidity and mortality rates, symptoms tend to persist, compromising patient quality of life. There is consistent evidence that reduced levels of physical activity in HF trigger a vicious circle that contributes to increasing symptoms and exercise intolerance, secondary to a reduction in functional capacity, producing negative psychological effects, 191 impairment of vasoreactivity, peripheral endothelial dysfunction, 192 and chronic inflammation. 193 In this context, physical exercise has been established as a safe therapeutic strategy that mitigates the effects of progressive physical deconditioning due to the natural course of the disease. 194

Small randomized studies, systematic reviews, and meta-analyzes have consistently demonstrated that regular physical training is safe, increases exercise tolerance, improves quality of life, and reduces hospitalizations in HF. 195 - 197 A single large, multicenter randomized trial, HF-ACTION, 198 revealed a modest but nonsignificant reduction in primary outcomes (all-cause mortality and all-cause hospitalization), as well as major benefits in quality of life and a reduction in the rate of HF hospitalization. As a weakness of the study, poor adherence to exercise probably impaired the effectiveness of the intervention, a hypothesis that was confirmed later in another study, which demonstrated that adherence is a determining factor for obtaining medium-term benefits. 199

In a systematic review 2 on physical training in patients with HF, which analyzed 33 randomized studies including 4,740 patients (with a predominance of reduced ejection fraction), there was a trend toward reductions in all-cause mortality in the physical exercise group at 1 year of follow-up. Compared to controls, the physical training group had a lower rate of HF hospitalization and improved quality of life. Regarding benefits in women with HF, the available studies suggest that a positive impact equivalent to that seen in men. 200

For patients with advanced symptoms (NYHA class IV), data are still insufficient to indicate specific exercise programs. A single Brazilian randomized trial tested a daily exercise program on a cycle ergometer combined with noninvasive ventilation. The study evaluated patients hospitalized for acute decompensated HF, and found functional benefits and reduced length of stay. 201 Nevertheless, additional studies are needed to confirm these initial results before a stronger recommendation can be issued.

In HF with preserved LVEF, there is recent evidence from small randomized studies and a systematic review showing benefits in VO 2 peak (measured by CPET), 202 , 203 quality of life, 203 , 204 and diastolic function (as assessed by echocardiography). 205

In light of this evidence, exercise-based CVR is recommended in HF ( Table 6 ) regardless of whether LVEF is preserved or reduced. Public policies must be adopted to ensure that a greater number of eligible patients benefit from treatment in structured CVR programs. 207

Table 6

– Indications for cardiovascular rehabilitation in heart failure

IndicationRecommendationLevel of evidence
Regular aerobic exercise in patients with HF to increase functional capacity, reduce symptoms, and improve quality of life 2,195-199,205 I A
Regular aerobic exercise in patients with reduced LVEF to decrease HF hospitalization 2,198 I A
Aerobic exercise in patients with preserved LVEF to increase functional capacity and improve diastolic function 203,205,206 IIa B
Low-intensity aerobic exercises with noninvasive ventilation during the hospital phase of HF 201 IIb B/C

Physical exercise alone should not be prescribed for patients with clinically unstable HF, with a clinical picture suggestive of acute myocarditis, or in the presence of acute systemic infection (Class IIIC).

6.4.1. Pre-Exercise Evaluation and Exercise Prescription

Internationally, CVR programs are implemented in a wide range of formats, using different exercise modalities alone or in combination. The exercises can include aerobic training (moderate- and/or high-intensity), localized resistance training, and respiratory muscle training ( Figure 2 ).

Quais as alterações fisiológicas acontecem durante reabilitação com exercícios resistidos e aeróbico?

– Flow diagram of cardiovascular rehabilitation in patients with heart failure.

Before starting the training program, it is essential that the patient be clinically stable and on optimized drug therapy; ideally, a functional assessment should be performed, preferably with CPET or a TMET. If the aforementioned functional tests are unavailable, the 6-minute walk test can serve as a parameter for monitoring functional gains. 208 Functional tests should be performed while the patient is on his or her prescribed medications, to mimic the conditions of actual training.

The recommended aerobic training can be MICT, which corresponds to the HR zone delimited by the ventilatory thresholds of CPET, or, in the case of a TMET, to the zone located between 60 and 80% of peak HR or 50 and 70% of reserve HR. Patients with more severe disease and greater functional limitations may start at the lower end of the prescription. Intensity can progress up to the upper limit as training advances.

Recently, the use of high-intensity aerobic exercises performed in an interval mode – known as high-intensity interval training, or HIIT – has become popular. In this modality, more intense periods of exercise alternate with periods of passive or active recovery, which allows a greater total duration of high-intensity exercise and, consequently, can increase stimuli for central and peripheral physiological adaptations.

In HF patients with reduced LVEF, Wisløff et al. 209 demonstrated that HIIT was superior to MICT in promoting improvement in functional capacity and in different cardiovascular parameters. Subsequently, other clinical trials were carried out and meta-analyzed. The superiority of HIIT over MICT in terms of effects on functional capacity was confirmed in a meta-analysis. 210 The largest multicenter study published to date, Smartex-HF, 211 compared MICT versus HIIT. The authors found similar benefit, with no superiority of one modality over the other in any respect. Therefore, the choice of protocol will depend on team experience, clinical conditions, physical capacity, and patient preferences.

In addition, HIIT protocols can vary widely; several have been described. 212 One consists of 4 min of high-intensity exercise (90 to 95% of maximum HR) alternating with 3 min of low-intensity exercise (70% of maximum HR). 209 Protocols with much shorter durations of high-intensity load (30 or 90s) have already been described, and the tolerance to different HIIT protocols may vary according to patient preference and physical capacity. 213 Therefore, the use of this modality will depend on the patient’s clinical picture and choices, as well as on the experience and preferences of the CVR team.

The addition of localized muscle resistance exercises to aerobic training has been suggested as a means of obtaining additional benefit. 214 These exercised can be prescribed as percentages of maximum voluntary contraction or according to subjective perceived exertion. The recommended loads and repetitions may vary according to the patient’s functional limitations and must be individualized, progressing as rehabilitation itself progresses.

The addition of breathing exercises has been recommended for patients with respiratory muscle weakness. 215 In a meta-analysis by Smart et al. 216 which evaluated 11 studies including 287 participants with HF, 148 of whom underwent inspiratory muscle training (IMT) compared with 139 sedentary controls, significant gains in VO 2 peak, distance walked in the 6-minute test, quality of life, PImax, and VE/VCO 2 slope were observed. Thus, IMT provided gains in cardiorespiratory fitness and quality of life of a similar magnitude to those obtained with conventional training, and should be considered a valid alternative for severely deconditioned and debilitated HF patients, perhaps as a bridge to conventional physical exercise.

6.4.2. Final Considerations on Heart Failure

Given the variety of benefits observed, it is essential that patients with HF perform physical exercises regularly. Ideally, this should be done in the context of a CVR program, with an individualized prescription combining moderate- and/or high-intensity aerobic training, localized muscle resistance exercises, and respiratory muscle training, depending on the patient’s clinical condition and functional limitations, and according to patient preferences and staff experience. In addition, there are valid alternatives even for very debilitated and severely deconditioned patients. 214 , 217

6.5. Heart Transplantation

Heart transplantation (HTx) is the treatment of choice for patients with refractory HF, whose symptoms remain severe despite use of the entire pharmacotherapeutic arsenal and surgical procedures as indicated.

In recent years, there have been significant advances in HTx, with the emergence of new surgical techniques and the development of more efficient immunosuppressants. In Brazil, there has been substantial growth in the number of procedures, which had been stagnant since 2015, with a rate of 1.7 transplants per million population (pmp). In 2019, the rate grew 17.6%, reaching 2 transplants pmp, very close to the target set for the year (2.1 pmp). In 2018, 357 procedures were performed, and by March 2019, 104 hearts had been transplanted in Brazil. 218

HTx aims to improve quality of life, as well as survival, in this population. 219 , 220 Recipients are able to return to work and lead normal lives with minimal or no symptoms. 221 The survival rate is estimated at 90% at 1 year and around 70% at 5 years. 222

Although HTx significantly improves patients’ functional capacity, VO 2 peak is still reduced when compared to that of healthy, age-matched individuals. 223 , 224 Among other factors, this can be explained by: 1) in the immediate post-transplant period, the allograft is devoid of sympathetic and parasympathetic innervation (autonomic denervation), causing an increase in resting HR, attenuating its natural elevation in response to exercise, and impairing recovery after exertion 224 , 225 ; 2 ) patients often exhibit skeletal muscle dysfunction (sometimes to the point of cachexia), in which immunosuppressive therapy and pre-transplant HF play prominent roles 226 ; and 3) impairment of vascular and diastolic function. 227 During the acute phase of exercise, the increase in cardiac output of HTx recipients depends fundamentally on the Frank–Starling mechanism, i.e., on increase in venous return, inotropy, chronotropy, and reduction in afterload. 228 , 229 In addition, there is an increase in the concentrations of circulating catecholamines, 227 which decrease slowly after the end of exercise, explaining the slow recovery of HR in these patients. 230

Immunosuppression may predispose HTx recipients to a higher risk of other complications, 231 and these patients may develop HTN, diabetes mellitus, and CAD. 232 Conversely, physical exercise is known to be an excellent therapy for management of these chronic diseases 93 , 233 and is effective in optimizing autonomic control. 230 , 234

Physical training after HTx contributes to an increase in VO 2 peak and improvements in hemodynamic control, muscle strength, and bone mineral density, 233 - 236 thus improving prognosis. 19 Although there are countless possibilities for training prescription, the recommended method remains aerobic exercise, which can be performed continuously or, in specific cases, at intervals and at different intensities, 170 combined with resistance training whenever possible. 6

6.5.1. Benefits of Physical Exercise

In a pioneering study by Richard et al., 237 the investigators found that, 46 months after HTx, patients who underwent aerobic training had a functional capacity and chronotropic function similar to those of healthy individuals. Previous studies had already demonstrated the safety of physical training in this population. 234 , 238 - 240

A Cochrane meta-analysis of nine randomized clinical trials, including 284 patients, compared the effect of physical training to usual care in the post-HTx setting. 234 An average increase in VO 2 peak of 2.5 ml.kg - 1 .min - 1 was observed in those who received training versus those allocated to usual care. Rosenbaum et al. 241 assessed the relationship between early participation in a CVR program after HTx and found that the number of sessions performed in the first 90 days was directly associated with better 10-year survival.

Haykowsky et al. 242 described significant improvements in VO 2 peak of HTx recipients, with an average increase of 3.1 ml.kg - 1 .min - 1 after 12 weeks of combined training (resistance and aerobic). Kobashigawa et al. 243 studied 27 patients after HTx who received a combination of aerobic, resistance, and flexibility training for 6 months versus a control group. The duration and intensity of the aerobic exercise sessions had a goal of at least 30 minutes of continuous, moderate exercise on a cycle ergometer. The intervention group showed an average increase of 4.4 ml - 1 .kg - 1 .min in VO 2 peak, versus 1.9 ml.kg - 1 .min - 1 in the control group. These data provide valuable information on the importance of both types of training for this population.

Regarding high-intensity training in patients after HTx, the number of studies is still small, but the results obtained have been encouraging. In a crossover study, Dall et al. 244 found a greater effect of HIIT compared to MICT on VO 2 peak, with an additional gain of 2.3 ml.kg - 1 .min - 1 and superior improvement in quality of life. One meta-analysis 233 included three randomized controlled trials that compared HIIT (intense blocks: 80 to 100% of VO 2 peak or 85 to 95% of peak HR) to usual care. Post-HTx patients randomized to HIIT showed an increase in VO 2 peak of 4.45 ml.kg - 1 .min - 1 after the intervention period, which ranged from 8 to 12 weeks of three to five weekly sessions.

Nytrøen et al. 224 evaluated the effects of a HIIT program compared to a control group in 43 HTx recipients. The authors evaluated the progression of allograft vasculopathy, assessed by intravascular ultrasound, and found less progression of atheromatous plaque in the HIIT group. However, additional studies are still needed to elucidate these benefits. 245

Some well-known common adverse effects of the use of glucocorticoids after HTx are muscle atrophy and weakness. In 1998, Braith et al. 235 were the first to study the effect of resistance training on glucocorticoid-induced myopathy in HTx recipients. One group received training and was compared with a control group. After 6 months, although both groups had increased muscle strength in the quadriceps and lumbar extensors, the increase was up to six times greater in the training group.

Resistance training also appears to have a major therapeutic effect on bone metabolism. After HTx, patients commonly experience significant bone loss at femur head and mineral total bone loss. In one study, patients were enrolled for resistance training 2 months after HTx, and training was shown to be able to restore bone mineral density to pre-transplant levels. 236

6.5.2. Pre-Exercise Evaluation and Unique Features

HTx recipients must undergo a thorough history, physical examination, 12-lead resting ECG, color Doppler echocardiogram, and other tests at the discretion of the CVR team. Ideally, a functional stress test should be performed, preferably CPET, which is the gold-standard method for assessing functional capacity in this patient population. The stress test must be performed by a trained physician; it evaluate the cardiopulmonary and metabolic responses to increasing exercise and yields several variables that have an impact on the clinical examination and the exercise prescription. 246 The physical therapist and/or physical educator will prescribe, administer, supervise, and guide exercise, following the safety limits recommended by the physician on the basis of the pre-exercise evaluation. 6 , 247

The impossibility of performing CPET should not be considered an impediment to exercises; if CPET is not available, a TMET is suggested. 170 When even this is unavailable or otherwise impossible, the 6-minute walk test can assist in clinical assessment, in addition to providing a parameter for comparing functional capacity during training. 248 , 249

6.5.3. Exercise Prescription

Aerobic exercise is most recommended, with supplemental resistance training, starting on the 6th week after HTx. Different training methodologies have been studied in isolation and have proven effective in promoting cardiovascular health in individuals undergoing CVR. 6 , 170 In patients who have undergone HTx, most studies evaluated the effect of MICT.

Depending on the patient’s clinical condition, the intensity of aerobic exercise may be gradually increased from moderate to high over the course of training, in order to optimize adaptation and obtain greater benefit, as exercise intensity is directly associated with the magnitude of cardiovascular adaptations. 250 In this sense, programs that include interval training (even HIIT) have demonstrated good outcomes. 233 However, an optimized and safe exercise prescription requires proper individualization of each component of the training session. 170

The determination of target training zones is advised as a means of optimizing the exercise prescription. 170 However, as recent HTx recipients will exhibit a compromised chronotropic response, 251 prescriptions based on percent of peak HR or threshold HR will not be useful during the first training sessions, although they may be used once there has been improvement in autonomic response. 224 Continuous assessment of the HR response to exercise and during recovery is thus extremely important. When CPET is available, the prescription of aerobic exercise can be based on the ventilatory thresholds or on established percentages of VO 2 peak. Another simple and feasible strategy is assessment of subjective perceived exertion using the Borg scale. 4 , 170 , 252 The multidisciplinary team must be firmly committed to educating the patient regarding the various levels of perceived exertion and the symptoms of which they should be aware. 4 , 6

In addition to the evaluation and prescription of aerobic exercises, resistance exercises are essential. The methods traditionally used for pre-exercise assessment and exercise prescription are 1RM load tests. However, the use of these protocols after HTx – especially after a recent procedure – may be inappropriate, and clinical investigations on the safety of these tests in this specific patient population are still lacking. An alternative evaluation method is the 30-second sit-to-stand test. 253 This test has been validated in active older adults and proved to be reasonably reliable in providing information about lower limb strength, and is now widely used in rehabilitation centers and scientific research on a wide range of clinical conditions. 254 - 256

Resistance exercises may also be prescribed subjectively, on the basis of perceived exertion alone. The variable repetition method may be used, whereby the aim of the user is not a set number but a range of repetitions (e.g., 10 to 15 repetitions). If the patient is unable to perform at the lower end of the range, the applied load is too high; if the patient can execute the maximum number of repetitions with ease, the load is too light. Thus, the load can be adjusted so that training takes place within the proposed range of repetitions.

During training, particular attention should be paid to any complications or intercurrent events, such as infections related to the transplant procedure. A. survey found that 36% of HTx recipients are hospitalized within the first year after transplantation, and 61% at 4 years. 257 , 258 This clearly demonstrates the importance of patient supervision throughout training, should any intercurrent event arise that warrants discontinuation of the exercise session. In view of the foregoing, some authors suggest that patients should not perform physical exercise when receiving pulse steroid therapy and on the days of myocardial biopsies. 170

6.5.4. Home-Based Cardiovascular Rehabilitation

Previous studies have shown that HBCR programs are safe and effective, 1 and are recommended as an alternative to traditional CVR in low-risk patients. 71

Wu et al. 259 conducted a prospective, randomized study to evaluate the effect of a home exercise program for 2 months in 37 patients after HTx. The control group maintained their usual lifestyle throughout the study period. Individuals in the intervention group performed an exercise program at least three times a week which included a 5-min warm-up, upper limb and lower limb strength training, 15 to 20 min of aerobic exercise at an intensity of 60 to 70% of VO 2 peak, and a 5-min cooldown period. To ensure proper exercise performance at home, an initial period of direct supervision was enforced. At the end of the 2-month period, patients had improved muscle strength and endurance, fatigue index, and quality of life (physical domain). CPET revealed an increase in workload, but with no change in VO 2 peak, probably due to the short follow-up period or the less-intense methodology used to guide the training prescription.

Another study, 260 with an equivalent aerobic training protocol but a longer duration (five times a week for 6 months), documented improvements in VO 2 peak, workload, and BP in individuals after HTx. In addition, there were signs of cardiac sympathetic reinnervation and restoration of arterial sensitivity to autonomic modulation, with no changes in the control group.

Even beyond 5 years after HTx, HBCR can still improve functional capacity, as demonstrated by a study in which 21 patients were instructed to follow a home-based physical training program consisting of cycle ergometer exercises for 1 year. Nine patients served as controls. To ensure adequate control, patients received a smart card programmed for a 6-min warm-up and 20 min at a constant workload, with load adjustment according to the exercise prescription and HR monitoring. At the end of 12 months, there was a modest improvement in VO 2 peak. 261

Karapolat et al. 262 compared the effects of home-based and hospital-based exercise programs on exercise capacity and chronotropic variables in 28 patients after HTx and observed significant improvements in VO 2 peak and HR reserve only in the traditional CVR group. However, new studies, with the inclusion of a larger number of patients, are necessary to better elucidate this superiority of the hospital-based program observed in this study.

6.5.5. Recommendations

Based on the evidence reviewed above, physical training has an unequivocal beneficial effect after HTx, is safe and feasible, and can be performed in the hospital or home environment ( Table 7 ). However, although both strategies are effective in promoting an increase in functional capacity, the magnitude of the effect is greater when training is performed in supervised environments.

Table 7

– Indications for cardiovascular rehabilitation in heart transplant recipients

IndicationRecommendationLevel of evidence
CVR consisting of moderate aerobic exercise is recommended for patients after HTx 234,239,241,243 I A
CVR consisting of high-intensity aerobic exercise is recommended for patients after HTx 233,238,244 IIa B
CVR consisting of resistance training is recommended for patients after HTx 235,236 I B

CVR should be started 6 to 8 weeks after the HTx, with referral at hospital discharge. In selected cases and after careful evaluation by the CVR team, rehabilitation may begin earlier. As in any post-sternotomy situation, special care must be taken not to prescribe exercises that might overload the chest muscles and lead to sternal traction, especially in the first 90 days after transplant.

The ideal prescription will include exercises that promote different components of physical fitness, always maintaining an emphasis on specific recommendations for each condition. After HTx, just as in other indications for CVR, aerobic exercise should be the main component of training sessions, supplemented by resistance and flexibility training within an individualized, periodically reassessed program. Sessions should always start with a warm-up period and end with a controlled cooldown period. This strategy aims not only to warm up the skeletal muscles but also to provide an adequate time for adjustments of HR and BP to exercise, as the exertion response in these patients is affected by denervation of the heart, especially in the early stages of the training program after transplant.

Aerobic exercise may consist of walking or cycling, whether indoors (using treadmills and/or cycle ergometers) or outdoors. A weekly frequency of three to five sessions, each lasting 20 to 40 minutes, is recommended. The frequency and duration of these sessions will be adjusted according to the patient’s preexisting condition and should progress over time with training. Control of exercise intensity is essential; given the larger evidence base, MICT (between the first and second ventilatory thresholds) is recommended, with a perceived exertion no greater than 11 to 13 on the modified Borg Scale. In selected cases, interval training can be adopted to add variety and, potentially, to enhance functional gain.

Resistance training is essential, especially in the early phase after transplantation. Many HTx recipients had longstanding HF, endured prolonged hospitalizations, and have been exposed to massive surgical stress. In this regard, a resistance exercise program can be particularly useful. At the start of training, activities performed against body weight alone are considered sufficient for these patients. Over time, elastic bands, dumbbells, ankle weights, and weight machines can be added to the training program. Greater than usual care is needed during upper body exercises, considering that corticosteroid therapy may make for slower healing of the thoracotomy scar.

Further information and examples of training protocols for these patients are available elsewhere. 263 - 265

6.6. Cardiomyopathies

This section will address hypertrophic cardiomyopathy (HCM), myocarditis, and other cardiomyopathies. The indications for CVR in this setting are listed in Table 8 .

Table 8

– Indications for physical exercise in cardiomyopathy

IndicationRecommendationLevel of evidence
Moderate aerobic exercise is recommended for selected patients with HCM 266,267 IIa B
Vigorous or competitive physical exercise in patients with HCM 268,269 III C
Moderate aerobic exercise for selected patients 3 to 6 months after acute myocarditis IIb C
Light to moderate aerobic exercise for selected patients with ARVC 270 IIb B
Vigorous or competitive physical exercise in patients with ARVC 268,269 III C

6.6.1. Hypertrophic Cardiomyopathy

Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is a disease characterized by left ventricular hypertrophy, usually without dilatation of the ventricular chambers, in the absence of another cardiac or systemic disease capable of explaining the magnitude of hypertrophy observed. 271 It is the most common hereditary heart disease in the general population, caused by a range of mutations in genes which encode the cardiac sarcomere proteins. 268 HCM has a characteristically heterogeneous clinical expression, with unique pathophysiological changes and a variable natural history. Up to 10% of cases are caused by other genetic disorders, including hereditary metabolic and neuromuscular disorders, chromosomal abnormalities, and genetic syndromes. 272 Some patients have other disorders that can mimic HCM, such as amyloidosis. 273

The population-wide prevalence is estimated at around 0.2% or 1 in 500. 268 However, this estimate appears to differ in clinical practice, which allows us to infer that a portion of the affected individuals are asymptomatic. Various patterns of asymmetric hypertrophy of the left ventricle are commonly seen in HCM, and there may be different phenotypes in first-degree relatives. Typically, one or more regions of the left ventricle exhibit increased wall thickness when compared to others; transitions and variations in thickness may occur in adjacent or noncontiguous areas. However, although asymmetric septal hypertrophy is the most common finding, there is no “classic” HCM pattern, and virtually all possible patterns of left ventricular hypertrophy can occur. Hypertrophy may even be absent in genetically affected individuals, in what is known as a negative phenotype.

Several multicenter retrospective and observational cohort studies, conducted in different populations, have elucidated the natural history and clinical course of HCM. Recent studies have reported an annual mortality of around 1%, much lower than in older surveys. 274 Notably, only a small subgroup of patients with HCM experience significant complications and premature death; these complications can occur due to obstruction of the left ventricular outflow tract, HF with diastolic and/or systolic dysfunction and sudden cardiac death (SCD), or cardiac arrhythmias (atrial fibrillation and ventricular tachycardia or fibrillation). 275 In HCM, SCD can occur at any age, although it is most common in adolescents and young adults; therefore, identification of individuals at the highest risk is an essential component of the pre-exercise evaluation, especially in patients who may want to engage in competitive sports. 276

In many cases, SCD can be the first manifestation of the disease; indeed, it occurs most commonly in those without warning symptoms and who had not been diagnosed prior to the event. Nevertheless, most patients with HCM have a normal or near-normal life expectancy, with mortality usually attributable to other causes, some even of non-cardiovascular etiology. 277 - 279 Therefore, encouraging a healthy lifestyle for HCM patients is essential to reducing the overall risk of morbidity.

6.6.1.1. Therapeutic Benefits of Physical Exercise

In the general population, cardiorespiratory fitness is a determinant of the risk of cardiovascular and all-cause mortality. 19 In patients with obstructive and minimally symptomatic HCM, an association of mortality with aerobic fitness has also been observed. 280 , 281 Patients with a VO 2 peak below 18 ml.kg - 1 .min - 1 on CPET had higher mortality and were more symptomatic compared to those who achieved values equal to or greater than this threshold. A VO 2 peak below 60% of predicted was associated with worse 4-year survival (as low as 60%). 280

Myocardial fibrosis and myofibrillar derangement may underlie the increased risk of SCD in HCM, as these structural changes act as a substrate for fatal arrhythmias. 271 Evidence does suggest that high-intensity physical training could accelerate these changes, but this is still a controversial topic. However, it is well established that the increase in myocardial fibrosis is associated with a lower VO 2 peak in this population. 282

Therefore, assessing aerobic fitness – preferably through CPET – is essential in patients with HCM. 281 When there is a reduction in VO 2 peak, physical exercise can help increase functional capacity.

To date, only one randomized controlled trial has examined the effect of physical training on patients with HCM (RESET-HCM). This study, which included 136 patients, demonstrated an increase in VO 2 peak after 16 weeks of a moderate-training intervention (+1.35 ml.kg - 1 .min - 1 or < 0.5 MET). 266 Another prospective, non-randomized study included 20 patients with HCM and found a significant increase in treadmill test duration, as well as in estimated functional capacity (+2.5 MET). 267 In this study, patients completed a CVR program which consisted of 60-minute sessions of moderate to vigorous exercise, performed on a treadmill or cycle ergometer, twice a week. The intensity of exercise progressed from 50 to 85% of HR reserve, which resulted in a gradual increase in conditioning and may have minimized the risk of adverse events, such as exercise-induced arrhythmias. Serious adverse events, such as death, aborted SCD, implantable cardioverter-defibrillator (ICD) activation, or sustained ventricular tachycardia, did not occur in any of these studies. 266 , 267

6.6.1.2. When Is Physical Exercise Indicated?

The intensity of exercise which patients with HCM can be cleared to do still represents a major challenge. If, on the one hand, intense physical exercise can be harmful, with an increased risk of potentially fatal arrhythmias, on the other hand, excessive restrictions on physical activity lead to deconditioning and can have negative effects on health and quality of life; they may even increase cardiovascular risk, given the well-established association between physical fitness and mortality. 280 , 281

In its official position statement on management of HCM, the American Heart Association discourages patients with the disease from engaging in competitive sports of moderate to vigorous intensity (see Table 8 ). This limitation is meant to minimize sudden changes in BP and increases in cardiac output in order to protect patients from the negative effects of exercise on a pathologically hypertrophic heart. 283

Exercise-triggered arrhythmias (in the short term) and adverse myocardial remodeling (in the long term) are the most fearsome side effects of exercise in HCM. The fear of SCD during sport extends to non-competitive athletic activities, although there is a clear lack of evidence about the safety of exercise in this patient profile. However, it should be emphasized that this risk of exercise is theoretical, and that recommendations to limit physical activity have been advocated with caution, based solely on the opinion of experts, and are not supported by more robust evidence. 284

Thus, patients with HCM receive little guidance regarding the best dose or amount of physical activity to maintain general health and well-being; instead, greater focus is placed on restrictions on physical activities. As a result, more than 50% of patients with HCM do not achieve the minimum recommended physical activity target due to the belief that they are unable to exercise and/or that physical activity can worsen their disease.

Therefore, a balanced approach seems to be most appropriate, and extremes should be avoided (neither vigorous competitive exercise nor physical inactivity), as both could increase cardiovascular risk.

New evidence suggests a positive effect of moderate physical exercise in selected patients with HCM, with individualized risk assessment and exercise prescription. It is noteworthy that the evidence suggests benefits of MICT, while other modalities need further studies.

However, the presence of any of the following could be considered major contraindications to the practice of exercise: history of aborted SCD in the absence of an ICD; history of syncope on exertion; exercise-induced ventricular tachycardia; increased exercise pressure gradient (greater than 50 mmHg); and abnormal BP response to exertion.

6.6.1.3. Pre-Exercise Evaluation

Clearance to begin exercising must be based on the pre-exercise evaluation, including a thorough history, physical examination, and 12-lead ECG.

A large proportion of individuals with HCM are asymptomatic or oligosymptomatic; clinical suspicion is raised only by changes on resting ECG, which is abnormal in up to 95% of patients with the disease. 285 Electrocardiographic changes may precede structurally detectable disease for some years, which makes ECG extremely important in this scenario. 269 Only a minority of patients with HCM present with a normal ECG – usually those without any other phenotypic manifestations (positive genotype/negative phenotype).

Echocardiography remains the most widely used modality for diagnosis of HCM. Magnetic resonance imaging (MRI) is usually reserved for cases in which echocardiography is in conclusive, or to assess more localized hypertrophy (e.g., apical forms). In young athletes, distinguishing physiological hypertrophy (“athlete’s heart”) from the pathological hypertrophy of HCM is a challenge. This is because, most athletes with HCM exhibit an asymmetric pattern of left ventricular hypertrophy, as do sedentary individuals with the condition. In contrast, those with physiological left ventricular hypertrophy show a more homogeneous, symmetrical distribution of wall thickness, with only minor differences between contiguous segments and a symmetrical pattern of left ventricular hypertrophy. 286

Exercise testing is always recommended in these patients prior to the start of CVR, whether to assess functional capacity or to detect abnormal BP responses and signs of increased dynamic obstruction of the outflow tract with exertion. For better detection of outlet tract obstruction during exercise, a combination of imaging (echocardiography) with stress testing is the gold standard and should be encouraged whenever possible. Patients with no obstruction at rest can present significant gradients on exertion, and thus be reclassified in relation to prognosis. 287

When available, CPET is advised instead of TMET, as it allows direct measurement of VO 2 peak, a parameter with documented prognostic value. 280 , 281 In addition, determining ventilatory thresholds contributes to a more individualized exercise prescription.

6.6.1.4. Special Considerations for the Prescription and Follow-Up of Physical Exercise Programs

Some particularities of exercise in patients with HCM should be noted:

  • So-called “explosive” activities (e.g., basketball, football, tennis), with the potential for rapid acceleration and deceleration, should be avoided.

  • Activities with steady, constant energy consumption (e.g., light jogging or swimming) are preferred.

  • Exercise in adverse environmental conditions, including extreme heat or cold, should be avoided, as there is an increased risk of exacerbating exercise-induced physiological changes.

  • Training programs that aim competitivity, or achievement of higher levels of fitness and excellence, should be avoided, as they usually motivate patients to strive beyond safe limits.

  • Intense static (isometric) exercises, such as weight lifting, should be avoided, as there is an increased risk of left ventricular outflow tract obstruction due to the intense Valsalva maneuver involved.

  • Resistance training with low loads and a greater number of repetitions is considered safe for patients with CVD, although there is no solid evidence for patients with HCM.

Some notes on drug therapy are warranted. Beta blockers and calcium channel blockers may be indicated in the treatment of HCM. As these medications attenuate the HR response to exercise, patients may experience a very reduced chronotropic response to exertion, which can cause increased exercise intolerance, suggesting a need for dosage adjustment. Excess diuretic use can be harmful because it increases the gradient of the outflow tract. Therefore, these agents should be used with caution. Like diuretics, exercise-induced dehydration can raise the outflow tract gradient; therefore, adequate hydration during training is of paramount importance.

6.6.2. Myocarditis

The pathogenesis of myocarditis consists of three phases: acute myocardial injury, usually of viral etiology; host immune response; and recovery, or transition to fibrosis and dilated cardiomyopathy. Clinically, there is no clear distinction between these phases. The initial insult can cause acute myocardial damage, with impairment of contractility mediated by cytokines produced by the local inflammatory process. This acute inflammation may progress, in the late phase, to extensive fibrosis, which can cause ventricular dilatation and dysfunction.

Acute myocarditis should be suspected when the following criteria are present: 283

  • A clinical syndrome of acute HF, angina-type chest pain, or myopericarditis of less than 3 months’ duration

  • Unexplained rise in serum troponin

  • ECG changes suggestive of myocardial ischemia

  • Global or regional wall motion abnormalities and/or pericardial effusion on echocardiography

  • Characteristic changes in tissue signal on T2- or T1-weighted MRI, as well as late gadolinium enhancement.

The participation of myocarditis patients in CVR programs after resolution of the acute phase has been the subject of very little study. There is no published research on the safety and effectiveness of this intervention. However, reports of CVR in this patient population have demonstrated benefits in quality of life and physical fitness, especially when there is functional impairment, even after improvement of the acute condition and optimization of drug therapy. 288 - 290

Before starting any exercise practice, patients with a history of myocarditis should undergo echocardiography, 24-hour Holter monitoring, and an exercise test no less than 3 to 6 months after the acute phase has resolved. 269 , 283 After this evaluation, selected cases may initiate moderate CVR, aiming at the general benefits obtained by patients with HF.

In sports, it is reasonable for athletes to return to their normal training routine only if they achieve: return of systolic function to normal values; markers of myocardial necrosis and inflammation within normal range; and absence of clinically significant arrhythmias on both Holter monitoring and an exercise test. It is noteworthy that the clinical significance of persistent late gadolinium enhancement on MRI in post-myocarditis patients whose clinical symptoms have resolved remains unknown. Thus, it seems reasonable that those with small areas of enhancement and without significant arrhythmias on Holter monitoring and exercise testing can return to sports, provided that clinical monitoring is continued. 269

In chronic cases, in which ventricular dysfunction persists throughout the follow-up period, the patient should follow the general recommendations for CVR as described for chronic HF (see Table 6 ).

6.6.3. Other Cardiomyopathies

6.6.3.1. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy

Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC) is an inherited disease that is associated with SCD in young adults and athletes. Pathologically, myocytes are lost and replaced with fibroadipose tissue, especially in the myocardium of the right ventricle, although isolated left ventricular or biventricular involvement may also occur. 291

There is evidence, in an experimental animal model, that exercise increases penetrance and risk of arrhythmias in patients with traditional ARVC mutations. 292 In individuals with positive genotypes, an increased risk of arrhythmias with exercise has also been confirmed. Ventricular tachyarrhythmias and SCD events in this condition usually occur during exertion, including sports and endurance exercise, with an increased risk of tachycardia, ventricular fibrillation, and HF. 293

It has been shown that individuals with ARVC who are involved in competitive sports experience a higher incidence of ventricular tachyarrhythmias and SCD, in addition to earlier symptom onset, compared with those who participated only in light physical activity and those who were sedentary. 270 The reduction in exercise intensity was associated with a substantial decrease in the risk of ventricular tachyarrhythmias or death, especially in patients without a detected desmosomal mutation and with an ICD for primary prevention. 294 Therefore, the scientific evidence suggests that participation in sports and intense exercise are associated with early onset of symptoms and an increased risk of ventricular arrhythmias and major events in patients with ARVC. Therefore, these patients must be disqualified from participation in sport. 269 , 276

Regarding participation in CVR programs, there is no scientific data to indicate or suggest any benefits of physical exercise for patients with ARVC. On the other hand, keeping them sedentary, which contributes to low physical fitness, may also be inappropriate, as there is a general association of low physical fitness with mortality. 14 , 21

In a small observational study of patients with ARVC, there was no difference in mortality rate between inactive individuals and those who performed only recreational physical activities. 270 Thus, it can be assumed that participation in a supervised CVR program, restricted to exercise of light to moderate intensity, could not be harmful. Depending on other individual clinical characteristics, such as the presence of cardiovascular risk factors, physical exercises could be prescribed to control these conditions.

Therefore, the inclusion of a patient with ARVC in CVR programs should only be carried out after a thorough pre-exercise evaluation and rigorous evaluation of the risk-benefit balance of physical exercises. Options should be discussed with the patient, exposing the absence of proven benefits versus the potential risks of physical inactivity and low physical fitness. It is then up to the patient to choose according to their own personal preferences.

In the context of CVR, extrapolating findings from athletes, a restriction on higher training intensities is also suggested. Patients with ARVC could thus perform supervised physical exercises of light to moderate intensity.

6.6.3.2. Noncompaction Cardiomyopathy

Noncompaction cardiomyopathy (NCM) is a heart disease that occurs due to embryonic interruption of myocardial compaction. It is characterized by segmental thickening of the left ventricular walls, consisting of two layers: a compacted epicardial one and an endocardial one with marked trabeculation and deep intratrabecular recesses, where spaces are filled by blood flow. 295 , 296

Its incidence and prevalence are uncertain, ranging from 0.02 to 0.05% according to some echocardiographic records. 297 Clinically, it can be asymptomatic or present with symptoms of HF, ventricular and/or atrial arrhythmias, pre-excitation, thromboembolic events, or SCD. There are no universally accepted criteria for morphological diagnosis; however, a ratio between noncompacted/compacted myocardium greater than 2.1:1 at the end of systole on echocardiography or 2.3:1 at the end of systole on MRI has become the most widely accepted proposed criterion. 298

It is not yet established how physical training can influence NCM, nor is the frequency of development of noncompaction morphology in the population known. 299 , 300 In recent studies, athletes have shown a high prevalence of increased ventricular trabeculation when compared to a control group (18.3 versus 7%). It is believed that the increase in ventricular trabeculation or the presence of isolated echocardiographic criteria for cardiomyopathy is probably of little significance, and may be part of the spectrum of athlete’s heart. 300 , 301 Therefore, not all athletes with isolated ventricular compaction are diagnosed with NCM. Therefore, functional parameters (such as ejection fraction) must also be considered to guide management. 301

To date, there is no evidence from studies of CVR or training in NCM. Therefore, patients with left ventricular dysfunction should follow the same exercise recommendations as those with chronic HF (see Table 6 ).

6.7. Valvular Heart Disease

Patients with valvular heart disease represent a very heterogeneous group with major variability in terms of age, etiology, affected valves, and severity of involvement, whether due to stenosis, regurgitation/insufficiency, or mixed lesions. However, most valvular heart diseases share a common feature in their clinical manifestations induced by exertion, which include chest pain, dyspnea, and/or functional limitations. The severity of these symptoms in patients with severe valvular heart disease can be used as one of several criteria to indicate surgical or percutaneous intervention. In addition, the identification of reduced aerobic fitness, as documented by CPET or TMET, is also a criteria used to define whether interventions are indicated. 302 - 304

One major issue in the clinical follow-up of patients with valvular heart disease is the prolonged natural history of these conditions. The onset and progression of symptoms and functional limitations is often slow, which may lead patients to spontaneously reduce their engagement in physical activity due to symptoms on exertion. This sedentary lifestyle can contribute to further reductions in aerobic physical fitness and worsen symptoms.

Thus, doubts may arise regarding the clinical management and need for interventions when the patient undergoes a CPET or TMET, namely: are limitations in physical fitness identified on exercise testing a result of progressive valvular heart disease, a sedentary lifestyle, or both? In this context, the regular practice of physical exercise and the consequent maintenance or even improvement of physical fitness are important to elucidate these questions in the follow-up of patients with valvular heart disease.

Participation of these patients in CVR programs has been the subject of a single cost-effectiveness study. 305 However, increases in the functional capacity of individuals referred for CVR have been demonstrated consistently, 306 , 307 which justifies referral to exercise-programs (level of evidence C).

Rehabilitation in the setting of valvular heart disease can be subdivided into two phases: pre- and post-intervention (surgical or percutaneous).

6.7.1. Pre-Intervention Phase

Patients with moderate to severe valvular heart disease in the pre-intervention phase are rarely enrolled in CVR programs. Training is carried out mainly in asymptomatic cases, in whom there is still no indication for valve repair or correction.

CVR can be useful to keep the patient physically active while waiting for future intervention; after all, a sedentary lifestyle can deteriorate functional capacity and, thus, increase the risk of postoperative complications, especially when the intervention is performed in older adults with multiple comorbidities and established frailty. 308 - 310

In addition, monitoring during supervised CVR sessions can be useful to observe changes in symptoms and physical fitness, which can indicate progression of valvular heart disease and suggest the need for medical reevaluation.

6.7.2. Post-Intervention Phase

Post-intervention patients are more common in CVR programs, as structured and supervised exercise is a useful means of observing the hemodynamic behavior of a patient’s new (or newly repaired) valve. Information on a patient’s response to physical exercise can help their primary physician adjust drug therapy and/or review valve function. In addition, supervised exercise provides a greater measure of safety for the patient to return to his or her activities of daily living, leisure, and sports.

Although there is no consensually defined time limit for referral to CVR in the setting of valvular heart disease, the earlier the patient starts exercise, the less function he or she will lose from inactivity. 305 - 307 , 310 The exchange of information between the patient’s primary physician and the rehabilitation physician is the best strategy for defining the optimal timing of referral, and the pre-exercise evaluation has a fundamental role in consolidating this shared decision.

6.7.3. Pre-Exercise Evaluation

The pre-exercise evaluation should always consist of a thorough history, physical examination, and evaluation of laboratory tests and imaging. The clinical history must include: length of hospital stay; complications related to the procedure, such as pleural or pericardial effusion, mediastinitis, and infections; type and size of prosthetic valve; surgical technique; and whether CABG was performed concomitantly, in addition to other clinical information that may be relevant regarding other comorbidities.

On physical examination, cardiac and pulmonary auscultation are particularly important. In addition, attention should be paid to the surgical scar, which should be examined for signs of inflammation and infection, sternal instability, and pain or discomfort on palpation. If concomitant revascularization was performed, the saphenectomy and/or radial artery donor site must be examined. If valve repair or replacement was performed percutaneously, the access site should be checked for signs of peripheral vascular complications.

It is important that the clinician look for signs of anemia on physical examination and laboratory tests, because this is a common complication and can have a negative impact on functional capacity. 311 Laboratory evaluation of coagulation is relevant in patients who received a mechanical valve and were started on anticoagulants. Achieving the correct level of anticoagulation is important in preventing complications.

A resting ECG should be obtained to check for any arrhythmias and disturbances in rhythm or conduction. The most commonly used imaging modality in the evaluation of valvular heart disease is Doppler echocardiography, which allows assessment of ventricular function and cavity dimensions, measurement of transvalvular pressure gradients, estimation of pulmonary artery systolic pressure, and measurement of blood flow, which provides a good overview of valve function and cardiac function at rest. Echocardiography should always be performed before the start of a CVR program, to assess the risk of exercise-related complications. 312

It is important to evaluate functional capacity by CPET or TMET. 313 - 316 These tests, especially CPET, provide extremely useful information regarding aerobic fitness and the hemodynamic repercussions of valvular heart disease, which may be underestimated by assessments performed at rest. In addition, treadmill tests identify parameters that are used to guide exercise prescription and restrictions. When TMET and CPET are unavailable, the use of functional tests, such as the 6-minute walk test and the step test, should be considered. 317 - 320

It is important to emphasize that CPET and TMET pose greater risk in patients with stenotic lesions; therefore, they should only be carried out by experienced physicians and in a safe setting with the necessary infrastructure to respond in case of emergency. 321

Functional tests are indicated not only in pre-exercise evaluation, but also to elucidate any doubts regarding the symptoms of patients in the pre-intervention phase of valvular heart disease. The combination of functional tests with echocardiography helps assess the response of the transvalvular pressure gradient and pulmonary artery systolic pressure to exertion, especially when there is a discrepancy between echocardiogram findings at rest and clinical signs and symptoms. 304 , 322 , 323

Another relevant issue is the evaluation of elderly patients, who are frequently affected by valvular heart disease and have a high prevalence of risk factors and comorbidities. 324 Due to their high surgical risk, such patients are now considered candidates for percutaneous repair or replacement of the aortic 325 and mitral valves. 326 In this scenario, CVR can be considered before the intervention, with the aim of decreasing complication rates, length of hospital stay, and mortality and morbidity associated with the frailty syndrome. 327 After the intervention, CVR then provides an opportunity for monitoring and optimization of the outcomes of the procedure in all its aspects. 328 - 331

The use of frailty syndrome assessment instruments is still a controversial subject in the literature; there is no consensus regarding the best protocol to assess CVR outcomes. The assessment should include objective tests and instruments to address risk in several domains: mobility, muscle mass and strength, independence in activities of daily living, cognitive function, nutrition, anxiety, and depression. 304 , 308 , 332

6.7.4. Special Considerations for the Prescription and Follow-Up of Physical Exercise Programs

This section will only address guidelines and recommendations for exercise in patients with moderate or severe valvular heart disease, as there are no restrictions to exercise in patients with mild involvement. Participation in competitive sports should follow the recommendations of the specific literature on the subject. 276 , 333 , 334 Scientific evidence is scarce as to the impact of regular exercise on the progression of valvular heart disease and its complications; therefore, recommendations are based on expert opinion alone (level of evidence C).

Acutely, exercise causes an increase in adrenergic tone and in the hemodynamic load imposed on the cardiovascular system, which raises concerns regarding the potential for deleterious cardiovascular effects in patients with valvular heart disease, including progression of aortic disease, functional deterioration, pulmonary hypertension, cardiac remodeling, myocardial ischemia, and arrhythmias.

Patients with valvular heart disease who will start a CVR program must undergo a stress test to guide exercise prescription. Table 9 summarizes recommendations for asymptomatic patients, who have not undergone any intervention, with moderate or severe valvular heart disease. In general, training will consist of a combination of aerobic and resistance exercise. When there are no restrictions, the recommendations for exercise prescription will be the same as those for individuals without heart disease.

Table 9

– Physical exercise in asymptomatic individuals with valvular heart disease

Valvular heart diseaseAerobic exerciseResistance exercise
Aortic insufficiency Moderate or severe (normal ventricular function; LVESD < 50 mm in men or < 40 mm in women; good functional capacity) No restrictions Moderate or severe Avoid high intensity
Aortic stenosis Moderate or severe (normal ventricular function; good functional capacity; absence of myocardial ischemia, complex ventricular arrhythmias, or plateau response/fall in SBP) Avoid high intensity Moderate Avoid high intensity Severe Limited to low intensity (enough to maintain activities of daily living)
Mitral insufficiency Moderate or severe (normal ventricular function; LVEDD < 60 mm; PASP < 30 mmHg) No restrictions Moderate or severe Avoid high intensity
Mitral stenosis Moderate or severe (good functional capacity) Avoid high intensity Moderate or severe (good functional capacity) Avoid high intensity

For symptomatic patients in whom surgical correction is not indicated or who do not have the characteristics described in Table 9 , the intensity of exercise should be limited by the occurrence of abnormalities observed during the CPET or TMET, as it is assumed that repeated insults at this intensity could increase the risk of exercise and induce potential deleterious effects in the long term. The exercise prescription should be limited to an intensity of exertion corresponding to 10 bpm below the HR at which the abnormality occurred during the CPET or TMET. Relative loads and subjective perceived exertion can be used to guide exercise prescription when HR is not a good indicator, such as in patients with atrial fibrillation or an artificial pacemaker ( Table 10 ).

Table 10

– Abnormalities observed on cardiopulmonary exercise test or treadmill exercise test that should limit exercise intensity in patients with valvular heart disease

Exercise-induced changesDescription
Signs and symptoms Onset of angina, angina equivalent, or other signs and symptoms indicative of exercise intolerance
Blood pressure Plateau response or decline in SBP; or, SBP >220 mmHg; or, DBP >115 mmHg
ST segment Onset of ST segment depression (horizontal or descending) >1 mm
Ventricular function Evidence of decreased ventricular function on exertion or onset of moderate to major left ventricular wall motion abnormalities
Pulse O 2 (CPET only) Evidence of early plateau or decline on effort despite increased load
Arrhythmia Grade 2 or 3 AV block, atrial fibrillation, supraventricular tachycardia, complex ventricular arrhythmias

In patients who have undergone surgical correction of valvular heart disease, the exercise prescription will depend on the underlying disease, the outcome of the procedure, the presence of residual lesions, ventricular function, and the response to the exercise test (TMET or CPET). Therefore, each case must be assessed individually, and the limits of exercise prescription defined by the pre-exercise assessment and the results of physical examination and any other tests performed.

6.8. Patients with Artificial Pacemakers or Implantable Cardioverter-Defibrillators

This section describes particulars involving implantable devices: artificial pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators (ICD). Artificial pacemakers are indicated in the management of electrical abnormalities, which may be isolated – sick sinus syndrome, advanced atrioventricular (AV) block – or associated with structural heart diseases. ICDs are indicated for the primary or secondary prevention of SCD in patients with severe electrical and/or structural heart disease. Depending on the underlying heart condition, the recommendations on CVR described elsewhere in this guideline apply.

One of the main concerns of physical exercise in patients with an artificial pacemaker or ICD is the risk of device-related complications, especially in high-impact activities. In patients with ICDs, there is the added fear of inadvertent activation, which can cause behavioral changes, such as reduced physical activity and participation in moderate-intensity exercise. 335 , 336 Health care providers also share these fears, 337 which may limit their exercise prescribing practices. However, studies have shown that physical exercise is safe and is not associated with an increased risk of shocks or other adverse events. 338 - 342 In addition, ICD-related complications have not been observed even in competitive athletes. 343 , 344

Nevertheless, before clearing a patient for exercise, the clinician must be aware of the reasons for device placement and become familiar the device’s programming parameters and settings, ideally during the pre-exercise evaluation.

6.8.1. Therapeutic Benefits of Physical Exercise

A meta-analysis 342 of 14 studies enrolling 2,681 patients with ICDs showed a beneficial effect of physical exercise on functional capacity in this population, with an average increase in VO 2 of 2.4 ml.kg - 1 .min - 1 . In another meta-analysis, which included five randomized trials and one nonrandomized study in patients with HF and ICDs, 341 a similar improvement in physical capacity was observed, with an increase in VO 2 peak of 1.98 ml.kg - 1 .min - 1 in relation to the control group.

As for the concern of inadvertent ICD activation during physical training, one meta-analysis found no significant differences. The rate of exercise-associated shocks ranged from 0 to 20% across studies, with an average of 2.2%, similar to the rate of shocks during an exercise-free follow-up period. 342 Thus, despite widespread fear of this phenomenon, physical training was not associated with increased ICD activation and proved safe.

Another meta-analysis actually reported a lower likelihood of shocks during follow-up in patients participating in CVR compared to controls, corroborating the previous result of an observational study, which reported a higher incidence of ICD activation in patients who did not participate in CVR programs. 341 , 345

One possible explanation or the lower incidence of arrhythmias and shocks in patients undergoing CVR would be the improvement of physical capacity, as it has been previously documented that greater physical fitness is associated with a lower incidence of arrhythmia. 16 , 17 , 346 In addition, exercise could reduce myocardial arrhythmogenicity due to remodeling and reduction of sympathetic excitability. 347

In a nationwide study with 10 years of follow-up which included 150 patients with ICDs in a CVR program, all of which completed a CPET or TMET to support exercise prescription, there were only three shock events and all were appropriate. 348 This provides additional evidence of the safety of stress testing and CVR in this population.

6.8.2. When Is Cardiovascular Rehabilitation Indicated?

Physical exercise can and should be indicated as long as the patient’s clinical condition is stable and clinical treatment is optimized. In addition to the potential beneficial effects on underlying heart disease, CVR increases physical fitness and can help reduce the incidence of arrhythmias and, consequently, of ICD activation ( Table 11 ).

Table 11

– Indications for physical exercise and other treatments in patients with implantable cardioverter–defibrillators

IndicationRecommendationLevel of evidence
Physical exercise to increase physical capacity in stable patients with an ICD 341,342 I A
Physical exercise for potential reduction of the incidence of ICD activation (shocks) 341 IIa B
Use of neuromuscular electrical stimulation in patients with implantable devices with bipolar sensors, when performed on muscles far from the implant site 349 IIb B

6.8.3. Pre-Exercise Evaluation

In patients with implantable devices, the clinician must become familiar with the reason for implant placement, the patient’s ventricular function, whether any arrhythmias are present and, particularly, the device settings and parameters. For patients with an artificial pacemaker, this means understanding the programming mode, the set HR limits, and the type and response of the activity sensor. In patients with an ICD, essential information includes the HR threshold which has been set to trigger shock or burst therapies.

In addition to the standard clinical examination, pre-exercise evaluation is of paramount importance in these patients. Ideally, a CPET or TMET should be performed to determine functional capacity and analyze the behavior of the device during exertion. However, the impossibility of performing CPET or TMET should not prevent the practice of physical exercise. In these cases, monitoring during sessions may reveal a need for device reprogramming, usually of maximum HR and sensor response settings.

During CVR sessions, continuous ECG monitoring can be achieved with the use of telemetry systems. HR control devices, such as regular cardiac monitors, can also be used for monitoring CVR sessions. 350 However, due to changes in the ECG tracing caused by artificial pacing, automated HR measurement both by ECG telemetry systems and by cardiac monitors may be erroneous. The team should be aware of this potential for error and measure HR manually as needed.

6.8.4. Special Considerations for the Prescription and Follow-Up of Physical Exercise Programs

When prescribing and defining intensity limits for aerobic physical training, one should be aware of ICD programming and limit the intensity accordingly to 10–20 bpm below the HR set to trigger therapy (shock or burst). This is especially important in young individuals who experience elevated HR during training. In older patients with HF who are on high-dose beta blockers, the peak HR observed during CPET or TMET is usually below the threshold that triggers ICD therapy.

Patients with an artificial pacemaker may have different chronotropic responses observed on CPET or TMET, which will impact the prescription of aerobic exercise. In addition, the individual’s own pace, type of pacemaker, and presence of a rate sensor will influence the HR response to exertion and, consequently, the exercise prescription. 351

The four possible types of artificial pacemaker response to exertion are as follows:

1) Normal or depressed sinus-node chronotropic response. Pacemaker inhibited (not triggered). The chronotropic response to stress is mediated by sinus rhythm and may be normal or depressed (due to sinus node dysfunction and/or drug effect). Ventricular conduction occurs via the own pathway, and the pacemaker is not triggered on exertion. In some cases, it can be triggered at rest and during initial loads, with atrial and/or ventricular pacing. However, during exertion, the pacemaker is inhibited, with a predominance of sinus responses and ventricular conduction via the own pathway. In this type of response to exertion, the intensity of exercise prescription should be based on the usual concerns and is entirely unaffected by the presence of an artificial pacemaker.

2) Normal or depressed sinus-node chronotropic response. Pacemaker triggered (activity-initiated ventricular pacing). The chronotropic response to exertion is mediated by the sinus rhythm. Sinus activity is sensed by the pacemaker and triggers synchronized ventricular pacing according to preset paced atrioventricular intervals. In this case, if the maximum pacemaker response limit has been set appropriately for the patient’s sinus response, the exercise prescription may be HR-based, as the ventricle will be paired with sinus activity. However, if the maximum pacemaker response limit is set lower than the patient’s sinus response, dyssynchrony of ventricular pacing and sinus activity will occur at moderate to high exercise intensity. The pacemaker will then block some sinus stimuli by mimicking AV-node Wenckebach activity, a phenomenon known as “electronic Wenckebach”, 352 in order to keep the ventricular HR within the programmed limit; a plateau in the chronotropic response to exertion will ensue. In this scenario, the loss of synchrony between sinus rhythm and ventricular rate will interfere with the utility of HR to guide exercise intensity. The exercise prescription should instead be based on relative loads and/or subjective perceived exertion.

When the electronic Wenckebach phenomenon occurs, extreme care is required to detect it during CPET or TMET. It is essential to obtain precise information on the atrial rate at which the pacemaker will initiate 2:1 block, because as this rate is reached, ventricular pacing will occur at a 2:1 ratio, with the potential for a sudden fall in HR on exertion and an abrupt, symptomatic reduction in cardiac output. Therefore, unless the programmed Wenckebach interval and the 2:1 block rate are quite far apart, the HR which triggers electronic Wenckebach may be used as the upper limit for CPET or TMET, as well as for the exercise prescription.

In such cases, pacemaker reprogramming to better match the patient’s sinus response should be considered and discussed with the primary physician. Another option, depending on the clinical picture, is the optimization of drug therapy with negative chronotropic agents (such as beta blockers). A reduced sinus response may prevent the aforementioned event.

3) Fixed, pacemaker-mediated chronotropic response (no rate responsive pacing). Some patients may have no sinus activity at all, as in atrial fibrillation. In these cases, individuals with complete AV block will be completely dependent on ventricular pacing. If the pacemaker has no rate responsive pacing, or if the sensor is disabled, there will be no chronotropic response to exertion; the pacemaker will be set to a fixed HR. This type of pacemaker and programming is now exceedingly rare. Nevertheless, in such patients, the HR is useless to guide exercise prescription, which should instead be based on relative loads and/or subjective perceived exertion.

4) Pacemaker-mediated chronotropic response (rate responsive pacing). In patients with atrial fibrillation and AV block, as previously described, but whose artificial pacemaker has an active sensor with rate responsive pacing, there will be dependence on ventricular pacing, but activation of the sensor by exertion will lead to a pacemaker-mediated chronotropic response. In patients with sinus rhythm, but with a large chronotropic deficit due to sinus node dysfunction and/or drug effects, a chronotropic response to exertion may also occur, mediated by the pacemaker sensor, with atrial pacing followed or not by ventricular pacing.

The speed and magnitude of the rate sensor’s response to exertion are programmable, with the possibility of adjusting the sensor activation threshold, the rate of increase in HR to exertion and the rate of reduction during recovery, and the maximal HR limit for the sensor. TCPE or TMET can be used to verify the adequacy of the response and identifying potential needs for pacemaker reprogramming, which should be discussed with the patient’s primary physician.

In such cases, as the chronotropic response will be artificially mediated by the device, HR-based prescription of exercise intensity may be inaccurate. Therefore, the use of relative loads and/or perceived exertion is preferred.

Pacemakers with accelerometer sensors and axial motion detection, which are the most common, have a sensitive response to walking or running on a treadmill. However, as there is no vertical movement on a cycle ergometer, the sensor is activated very little or not at all. As a result, there is inferior chronotropic response during ciclo ergometer exercise, which may vary according to the individual response of the patient.

6.8.5. Resistance Training

Resistance training is an important component of CVR for several heart diseases. However, after implantation of a pacemaker of ICD, some care is required until healing is complete, to prevent vascular injury, displacement of the device, and electrode fracture. For instance, caution is recommended when performing weight training and any exercise which involves raising the arms during the first 6 weeks after the implant procedure. In addition, repetitive and intense movements of the limb ipsilateral to the device should be avoided.

However, such guidelines are geared more at patients involved in sports, and are unlikely to be relevant to the exercises carried out in CVR programs. A study of early, supervised shoulder mobilization immediately after artificial pacemaker implantation did not observe any device complications. 353

6.8.6. Neuromuscular Electrical Stimulation

The use of neuromuscular electrical stimulation (NMES) in patients with HF has become widespread, especially for those unable to exercise due to disease severity. NMES can improve aerobic capacity, muscle strength, and cross-sectional area of the quadriceps muscles, and is an effective passive exercise modality in this population. 354 - 356 However, the use of electronic devices in these patients (ICDs, artificial pacemakers, resynchronization devices) is also increasing, which raises concerns of the possibility of electromagnetic interference.

A systematic review 349 demonstrated that NMES of the quadriceps muscles appears to be safe and feasible in patients with HF and a bipolar sensing ICD. However, the review itself notes that the number of studies and patients included is too small to allow more comprehensive conclusions, and concludes that NMES can be used provided the following conditions are met:

  1. If individual hazards (pacemaker dependence, acute HF, unstable angina, ventricular arrhythmia in the last 3 months) have been excluded before starting NMES.

  2. If NMES is performed only on the quadriceps and gluteal muscles.

  3. If treatment is regularly supervised by a doctor, and the device is analysed after every NMES session.

Therefore, at the present time, although NMES seems safe to use in patients with bipolar-sensing implantable devices when performed on muscles far from the implant, there is still a need for studies with a larger number of patients to confirm that use is safe and feasible without the need for repeated, detailed device evaluation after sessions.

6.9. Peripheral Arterial Occlusive Disease

Stroke has been correctly viewed and addressed as a serious disease with massive impact on public health. However, peripheral artery disease, which is also highly prevalent worldwide and carries high morbidity and mortality rates, affecting more than 40 million individuals in Europe alone, have not been properly addressed, hindering prevention, diagnosis, and effective treatment. 357 , 358 In this context, peripheral arterial occlusive disease (PAOD) of the lower limbs is particularly concerning, as, at its most severe stage (critical ischemia), it is associated with a high risk of cardiovascular events, lower limb amputation, and death. With the growth of risk factors such as age, diabetes, and smoking, critical ischemia of the lower limbs has become more prevalent, and currently affects about 2 million individuals in the United States alone. 359

The presence of PAOD is suspected when there is pain in the lower limbs on exertion, with no apparent musculoskeletal etiology, and the ankle-brachial index (ABI) is <0.90 at rest. 360 , 361 The ABI has been recommended as a diagnostic resource prior to use of imaging. 362 Functional tests during exertion effort may be necessary to establish the diagnosis, especially when the ABI is greater than 0.91, as well as for functional classification and exercise prescription in CVR.

Gait can be assessed by means of field tests, which allow the diagnosis of intermittent claudication and determination of the distance walked until onset of symptoms (initial claudication) and until development of total loss of function (absolute claudication).

A TMET with measurement of the ABI at rest and after exercise has also been proposed as a diagnostic test. The presence of PAOD is suggested by a greater than 20% reduction in post-exercise ABI as compared to resting values, or a decrease in post-exercise BP greater than 30 mmHg as compared to the resting state. 363 Another study reported lower cut-off scores, with PAOD being suggested when there is a greater than 18.5% reduction in ABI and a greater than 15 mmHg decrease in BP after exercise. 364

Considering the overall cardiovascular risk of these patients, optimized clinical treatment should always be instituted. In addition, smoking cessation and drug therapy with statins and antiplatelet agents must be considered, as well as adequate blood glucose and BP control. Regarding the use of cilostazol, there is no consensus among the guidelines of different medical societies. 362 , 363

In symptomatic patients, exercise has the potential to influence morbidity and mortality, reducing symptoms, improving quality of life, and increasing the maximum walking distance ( Table 12 ). 365 Physical activities performed under direct supervision have been shown to be more effective than unsupervised exercise. 366 In 14 clinical trials (1,002 participants), with an intervention duration from 6 weeks to 12 months, pain-free walking increased about 180 meters more in training under direct supervision when compared to training under indirect supervision. Physical training is safe; in most studies, the sole exercise was walking to claudication, at least three times a week, for at least 3 months. 367

Table 12

– Treatment of peripheral arterial occlusive disease of the lower limbs

IndicationRecommendationLevel of evidence
Supervised physical exercise to improve function and quality of life and reduce symptoms of claudication 365,369,375,376 I A
Home-based physical exercise or other training modalities to improve functional status 366,370,371 IIa A
In symptomatic patients, a supervised physical exercise program should be discussed as a treatment option before revascularization 375,376 I B

In patients with PAOD, training under direct supervision is also superior in terms of cost-effectiveness, 368 although indirect supervision (HBCR) is a good alternative, with positive effects on quality of life and significantly greater improvement in walking tolerance as compared to a simple recommendation to walk. 369 , 370

When walking is not feasible, other activities, such as cycling, resistance training, and use of an upper body ergometers, have also proven effective. 371 It is also worth noting that physical exercise is contraindicated in patients with critical ischemia, but should be considered as soon as possible after successful interventional treatment. 371 - 373

A systematic review of 12 clinical trials including a total of 1,548 patients compared patients who received drug therapy with physical training, endovascular intervention, and open surgery for treatment of claudication. All modalities increased walking distance, reduced symptoms, and improved quality of life. 374 Endovascular intervention and open surgery have proven effective in relieving symptoms, increasing walking distance, and improving quality of life, and are indicated when severe symptoms that negatively influence daily life persist despite full clinical treatment (physical exercise and optimized drug therapy).

In a randomized clinical trial of 111 patients with aortoiliac disease, the increase in exercise time on a graded treadmill test was greater in the supervised exercise group than in the stent revascularization group. 375 However, after 18 months of follow-up, the functional and quality of life benefits were equivalent in the exercise and revascularization groups, and, in both cases, were superior to those in the group that received medication alone. 376

Several clinical trials have compared the efficacy and effectiveness of supervised physical exercise, angioplasty, and optimized medical care, using a multitude of different designs. Most trials consisted of two treatment arms. The aforementioned systematic reviews suggested that supervised physical exercise may be superior to optimized medical care or angioplasty. However, these meta-analyses included head-to-head comparisons between two specific treatment arms (e.g., angioplasty versus supervised physical training) or used an approach that did not allow inclusion and direct comparison of all available treatments for intermittent claudication. 377

For these reasons, a recent meta-analysis sought to establish comparisons between all available treatments in order to elucidate the best management of patients with symptomatic PAOD. The sample included 2,983 participants with intermittent claudication (mean age, 68 years), 54.5% of whom were male. The comparisons were optimized medical care (n = 688), supervised physical training (n = 1,189), angioplasty (n = 511), and angioplasty plus supervised physical training (n = 395). The mean follow-up period was 12 months. Compared with optimized medical care alone, angioplasty and supervised physical training outperformed all other therapeutic strategies, with a 290 m gain in maximum walking distance (95% CI: 180 to 390 m; p < 0.001), corresponding to a proportional gain of 141% (95% CI: 86.85 to 188.3%; p < 0.001), with an average follow-up period of 12 months. 378

Supervised physical training alone and angioplasty plus supervised physical training again surpassed the other treatment modalities, with an additional gain of 110 m in maximum walking distance (95% CI: 16 to 200 m; p < 0.001), or a proportional gain of 66% (95% CI: 9.66 to 121%; p < 0.001). Supervised physical training alone yielded a 180-m gain in maximum walking distance (95% CI: 130 to 230 m), corresponding to a proportional gain of 87% (95% CI: 63 to 111%); this was higher than with angioplasty alone, but lower than with supervised physical training plus angioplasty, in terms of maximum walking distance. 378

These review studies have important implications for clinical practice. This is because all patients with intermittent claudication should receive optimized clinical treatment, in view of the evidence that shows a reduction in future cardiovascular events and an improvement in limb-related outcomes. 379 , 380 In this context, supervised physical training and angioplasty are essential to improve walking distance and quality of life. This recent meta-analysis cited above strongly suggests that supervised physical training associated with angioplasty should be part of first-line treatment, always in the context of optimized drug therapy. The offer of angioplasty without optimized physical training should be avoided whenever possible. 378 However, DAOP treatment centers often offer angioplasty primarily due to the lack of centers focused on supervised physical training. Furthermore, it cannot be neglected that supervised physical training faces resistance on the part of patients themselves, who are often little adherent to treatment, which partly justifies the majority preference in favor of percutaneous treatment. 381

However, recent studies have demonstrated the benefits of combining treatment modalities for symptomatic PAOD, which may increase the likelihood that CVR will become increasingly widespread and accessible. 378 , 382

Thus, in addition to optimized medical care, angioplasty combined with supervised physical training seems to be the ideal strategy for initial treatment of patients with intermittent claudication, both to improve maximum walking distance and to improve quality of life. However, the data from these latest reviews cannot confirm whether supervised physical training should be followed by angioplasty or vice versa.

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