Quais os primeiros sintomas da doença que Alice apresentou?

A síndrome de Alice no país das maravilhas (SAPM) é uma doença paroxística visual perceptiva com características alucinatórias peculiares. Com menos de 200 casos registrados no mundo, a síndrome ganhou o nome do famoso livro de Lewis Carroll porque, assim como Alice, os pacientes com SAPM vivenciam alterações na percepção das dimensões do próprio corpo, experimentando macro ou microsomatognosia – a sensação de estar, respectivamente, maior ou menor em relação ao ambiente. A alteração é transitória, durando de alguns minutos a mais de um dia, e suas fisiopatologia e correlação anatômica precisas ainda não foram estabelecidas. No entanto, relatos recentes mostram que a síndrome pode estar relacionada com quadros de acidente vascular cerebral (AVC) e zika.

Idosa preocupada com o filho

No final do ano passado, em Santos, São Paulo, uma mulher de 80 anos perguntou preocupada para o filho o que estava acontecendo com o braço dele. Ela contou que via o braço dele crescer progressivamente e a mão diminuir. A mulher deu entrada no hospital pouco tempo depois deste episódio, que já tinha passado, mas assegurou aos médicos que tinha visto o braço do filho "ir ficando cada vez maior".

A anamnese revelou hemianopsia homônima após aura, dor holocraniana moderada e sensibilidade à luz.

"A paciente tinha 80 anos e história de enxaqueca. No atendimento poderiam ter pensado simplesmente que a SAPM era pela enxaqueca, que é a causa habitual, mas neste caso não era. Dependendo da faixa etária, as auras são um alerta vermelho", disse ao Medscape a Dra. Yara Dadalti Fragoso, neurologista e professora da Faculdade de Medicina da Universidade Metropolitana de Santos (Unimes) e coautora do relato de caso publicado em setembro no periódico Arquivos de Neuro-Psiquiatria. [1]

Dentre os relatos publicados até hoje [2], a causa mais comum de SAPM foi enxaqueca (27,1%), seguida de infecção (22,9%) – principalmente pelo vírus Epstein-Barr (15,7%). Em ordem decrescente, as outras etiologias foram: lesão cerebral (7,8%), medicamentos (6%), drogas (6%), transtornos psiquiátricos (3,6%), epilepsia (3%), doença do sistema nervoso periférico (1,2%) e outros (3%). Em aproximadamente 20% dos pacientes nenhuma causa foi encontrada.

No caso da paciente de Santos, algumas horas após o episódio o resultado da ressonância magnética (RM) revelou uma hemorragia no lobo occipital direito. A investigação adicional confirmou o diagnóstico de angiopatia amiloide. Com a remissão completa da hemorragia, a paciente não apresentou mais alucinações visuais.

Poucos relatos de caso com imagens reportam, como é o caso do trabalho em pauta, acidente vascular cerebral (AVC) na SAPM.

"Não conseguimos achar uma área cerebral responsável pela síndrome. Em alguns casos é o lado direito, em outros o esquerdo, em alguns o occipital, em outros o parietal. Mas é preciso considerar que só aparecem lesões quando a causa é tumoral ou vascular; quando a causa da SAPM é enxaqueca, não ocorre lesão nenhuma. Por isso fizemos o artigo."

Em termos práticos, a Dra. Yara salientou a importância de alertar os médicos, principalmente os da atenção primária, sobre a necessidade de não considerar estes sintomas apenas como uma alucinação de corrente de doença psiquiátrica. E acrescentou: "Se for de aparecimento súbito no adulto, deve-se pensar em causa vascular ou tumoral. Quando a SAPM é por enxaqueca, o adulto geralmente já teve episódios quando era criança ou adolescente. É difícil acontecer pela primeira vez no adulto."

"O que faz este caso ser interessante é o fato de a RM mostrar uma alteração vascular, de falta de oxigenação isquêmica, o que é uma causa muito rara", avaliou o Dr. Marcus Vinicius Magno Gonçalves, professor adjunto de neurologia da Universidade da Região de Joinville (Univille), que não participou da pesquisa.

"A SAPM foi inicialmente descrita por um psiquiatra, e muitas vezes o médico pode pensar que está diante de um caso psiquiátrico, e que não há necessidade de investigar outras causas", disse o professor.

Relação com zika?

"A paciente chegou ao consultório referindo que 'se sentia enfeitiçada'", contou ao Medscape o médico venezuelano Dr. Alberto Paniz Mondolfi. Era uma jovem de 15 anos dizendo que tinha "a cabeça e as mãos excepcionalmente grandes comparadas ao tronco, e se queixando que não podia nem beber água porque via o copo perto ou longe demais da boca". As alucinações visuais não eram restritas ao corpo da paciente, elas se estendiam aos familiares e às pessoas ao redor. A adolescente também apresentou telopsia, quando os objetos parecem estar mais distantes do que de fato estão. Ela sofreu inúmeros episódios ao longo do dia, e os momentos assintomáticos geravam crises de ansiedade", contou o médico.

Com essa constelação de sintomas, a paciente da cidade de Barquisimeto, na Venezuela, procurou o Departamento de Doenças Infeciosas e Medicina Tropical no Instituto de Diagnóstico de Barquisimeto (IDB) onde o Dr. Alberto atua, pois as alucinações visuais começaram 10 dias após a jovem ter apresentado sintomas que correspondiam a uma infeção aguda pelo vírus Zika: febre de 39 °C, erupção cutânea, artralgia distal das pequenas articulações e conjuntivite seca. Depois de três dias com sinais e sintomas de zika, a paciente permaneceu sete dias assintomática, e só então iniciou com o quadro de SAPM.

De acordo com a literatura, 65% dos casos de SAPM ocorreram em menores de 18 anos. Entre os adultos, é mais comum que a síndrome seja causada por enxaqueca, enquanto em crianças a causa mais comum é infecção. [2] A SAPM já foi associada a várias infeções, inclusive a influenza H1N1.

"Nesse caso estudamos extensivamente todos os vírus que podem dar manifestações no sistema nervoso central. Os resultados foram negativos para vírus Epstein-Barr, herpes, varicela, enterovírus, parasitas e todas as arboviroses, exceto zika. A sorologia foi positiva, assim como a confirmação molecular em urina", respondeu o Dr. Alberto, que também é professor assistente de microbiologia na Icahn School of Medicine at Mount Sinai, nos Estados Unidos.

Como relatado em uma publicação no periódico Journal of NeuroVirology, [3] esta paciente não tinha antecedente médico relevante, nem história de enxaqueca, epilepsia, transtornos neurológicos, uso de medicamentos ou de drogas. Durante os períodos de remissão dos sintomas foram feitas provas neurológicas, neuro-oftalmológicas, eletroencefalograma (EEG) e tomografia computadorizada (TC), perfil toxicológico painel metabólico.

"Tudo normal. É o primeiro caso de metamorfopsia associada ao vírus Zika. É uma manifestação clínica do vírus Zika que não havia sido descrita antes", disse o Dr. Alberto.

Com receio de que fosse uma infecção por vírus herpes não detectada, os médicos prescreveram aciclovir para a paciente. E, mesmo sem evidências neste sentido, mas temendo que a adolescente desenvolvesse a síndrome de Guillain-Barré, ela também recebeu imunoglobulina endovenosa.

 "O Zika é um vírus neurotrópico, mas a paciente já havia superado o período agudo, e também não havia evidências de inflamação posterior. Por se tratar de uma adolescente, me lembrei de uma doença muito rara, a encefalite anti-receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), mais frequente em mulheres, que tem uma constelação de sintomas neurológicos causados por um tumor benigno de ovário. Mas no painel de anticorpos também deu negativo. Com isso ficamos sem possibilidades", disse o Dr. Alberto. "O que restou pensar foi que podia compartilhar o substrato com a encefalite NMDA, e que estávamos diante de um caso de mimetismo molecular."

A hipótese da equipe foi que o vírus Zika provocou uma lesão, deixando expostos os antígenos, e que os anticorpos, por mimetismo molecular, se uniram aos neurônios das áreas somatossensoriais.

"Fomos os primeiros a sugerir a hipótese de mimetismo molecular", afirmou o Dr. Alberto.

Foi então que a equipe decidiu tratar o caso como encefalite anti-receptor NMDA. "O que se faz nesses casos é dar corticoide ou filtrar o sangue por plasmaférese", explicou.

"A paciente foi tratada com esteroides e na primeira semana teve resposta parcial, com redução do número de episódios. Isto deu fôlego à ideia da possível explicação de auto anticorpos e mimetismo molecular. Então decidimos fazer plasmaférese. Na segunda semana a paciente tinha se recuperado por completo".

O Dr. Alberto reconhece que não tem como saber o que teria acontecido se não tivesse administrado esse tratamento, "mas raramente as encefalites anti NMDA apresentam resolução espontânea".

Mais Alices escondidas?

A Dra. Yara acredita que a síndrome de Alice no país das maravilhas pode ser muito mais frequente do se imagina.

"As pessoas talvez não comentem sobre essas ocorrências com os seus médicos por pensarem ser algo espiritual, ou até comentam, mas quando os resultados dos exames não mostram nada de anormal, elas saem da consulta sem nenhuma explicação".

Ela mesma conta que vivenciou episódios quando criança: "minha mão crescia e crescia, e eu olhava para as pessoas, mas ninguém achava estranho. Então eu colocava ela no bolso para ninguém ver, mas achava que a minha mão não cabia ali dentro", contou.

O importante, defende a Dra. Yara, é que os médicos fiquem alertas: "Quando aparecer um paciente com uma queixa dessas, pense que pode ser um quadro de síndrome de Alice no país das maravilhas, então precisa ser bem detalhado na anamnese e valorizado, para que o paciente saiba que pode falar com o médico que ele vai dar atenção."

A Dra. Yara e o Dr. Alberto informaram não ter conflitos de interesses relevantes.

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