Devemos começar com: o que são nervos? Nervos são as estruturas que levam informações do sistema nervoso central (encéfalo e medula) para os órgãos efetores (músculos e glândulas) e levam informações da periferia (pele) para o sistema nervoso central. As informações levadas da periferia para o sistema nervoso central são diversas: dor, tato, calor e frio, vibração e sensação de localização do membro no espaço. Quanto às informações enviadas para os
músculos, mesmo durante o sono, há algumas fibras ativadas/contraídas, enquanto a maioria está relaxada. Já com a vontade de se fazer força com um músculo, a maioria das unidades contráteis dele estão ativadas, enquanto algumas estão relaxadas. Pode-se, também, enviar informações via sistema nervoso autonômico para que as glândulas sudoríparas ou sebáceas contraiam. Mas, essas informações reagem ao tempo ou emoções. Os nervos podem ser machucados por diversos mecanismos:
tração, compressão ou cortes. Essas lesões foram classificadas por Seddon em:
O tratamento depende da lesão. As neuropraxias não necessitam de tratamento específico para o nervo. Não há evidência nos trabalhos da literatura que algum medicamento auxilie na recuperação do nervo. Entretanto, a mobilidade passiva das articulações deve ser mantida até que a musculatura volte a contrair. As axoniotmeses variam desde lesões que irão melhorar com o tempo, como as neuropraxias, até casos graves, em que há necessidade de se realizar enxertos ou transferências nervosas. As neurotmeses precisam de tratamento cirúrgico para reparo. Algumas vezes, não é possível distinguir entre dois tipos entre essas lesões. Podemos realizar exames de imagem como ultrassonografia e ressonância magnética. A eletroneuromiografia, que avalia a função do nervo, deve ser realizada apenas após um mês das lesões, para aproveitarmos a sua acurácia. Sobre as cirurgias, o ideal é que se consiga o reparo primário: sutura entre as partes do nervo, com a menor tensão possível, o quanto antes após a lesão. Após o reparo, deve-se manter imobilização que não coloquem o nervo sob tensão por 3-4 semanas. Quando há perda segmentar (de um pedaço) do nervo ou quando uma parte do nervo sofre afilamento (assim como uma borracha prestes a romper) há necessidade de se substituir essa parte da estrutura nervosa. As opções que temos são: encurtar o caminho do nervo (como na anteriorização do nervo ulnar), utilizar substitutos de nervo ou designamos um nervo com uma função para realizar a função do que está lesado. Os enxertos podem ser:
Todos os enxertos funcionam como “tubos” para direcionar a regeneração nervosa em direção ao coto distal. As neurotizações têm sido cada vez mais utilizadas, uma vez que o nervo doador está perto da placa motora (unidade que recebe o sinal do nervo dentro do músculo) e a recuperação costuma ser mais precoce. Na última década, a transferência de Oberlin, onde se transfere fascículos do nervo ulnar para o nervo musculocutâneo (que dá contração do bíceps e braquial, fletindo o cotovelo) tornou-se o padrão ouro para se recuperar flexão do cotovelo em lesões do plexo braquial e as neurotizações distais (transferências de nervo no antebraço), para se recuperar função dos nervos mediano, radial e ulnar têm sido cada vez mais utilizadas. Após lesado, um nervo motor tem entre um ano e meio a dois anos para que reinerve o músculo efetor pretendido. Caso isso não aconteça, haverá degeneração da placa motora e a função não será recuperada. Portanto, o tempo entre a lesão e o reparo é muito importante. Quanto mais precoce, melhor. Para calcular se o tratamento cirúrgico ainda é possível, poderemos usar a velocidade de regeneração nervosa: após um a dois meses necessários até o coto proximal encontrar o distal, o nervo evoluirá para distal 2,5 cm/ mês. Até a que os músculos voltem a contrair, a mobilidade passiva das articulações deve estar normal, para permitir mobilidade ativa, quando possível. Em resumo: após lesão nervosa, o paciente deve procurar avaliação de um cirurgião o mais precoce possível, para que seja identificado o tipo de lesão e indicado o melhor tratamento. Artigo escrito pelo Dr. Diego Figueira Falcochio Médico Ortopedista especialista em Cirurgia da Mão e Microcirurgia. |